心包积液及心脏压塞的诊治

心包积液及心脏压塞汇报人：

医学生文献学习心包积液及心脏压塞概述心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液（pericardialeffusion）当积液迅速或积液量达到一定程度时，心包压增加，可造成心排血量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（cardiactamponade）。心包积液及心脏压塞病因各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。常见的原因是肿瘤、特发性心包炎和感染性心包炎，近年来结核性心包炎造成的心包积液也有回升趋势。严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液；穿刺伤、心肌梗死后心肌破裂、心胸外科手术及介入操作造成的冠状动脉穿孔等可造成血性心包积液，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。心包积液及心脏压塞病理生理正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包内少量积液一般不影响血流动力学。但如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最终使心排血量显著降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。而慢性心包积液则由于心包逐渐伸展适应，即使积液量达2000ml也可无明显的血流动力学障碍。心包积液及心脏压塞临床表现心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。1. 症状呼吸困难是心包积液最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难严重时，病人可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症病人可出现休克。心包积液及心脏压塞临床表现2. 体征心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心脏叩诊浊音界向两侧增大，均为绝对浊音区；心音低弱而遥远。积液量大时可于左肩胛骨下出现叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征），此为肺组织受压所致。少数病例可于胸骨左缘第3～4肋间闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。心包积液及心脏压塞临床表现2. 体征大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹腔积液及下肢水肿等。心包积液及心脏压塞临床表现3. 心脏压塞短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。心包积液及心脏压塞辅助检查1. X线检查X线检查可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。心包积液及心脏压塞辅助检查2. 心电图心包积液时心电图检查可见肢体导联QRS波低电压大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。心包积液及心脏压塞辅助检查3. 超声心动图

超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心脏压塞时的特征为：整个心动周期可见脏层心包与壁层心包之间存在积液，舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷，主动脉瓣开放时间缩短，心脏每搏输出量减低，二尖瓣、三尖瓣与肝静脉多普勒血流频谱亦有相应的改变。此外，还可观察到吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移等。超声心动图可用于心包积液定量、定位，并引导心包穿刺引流。心包积液及心脏压塞辅助检查4. 心脏磁共振成像心脏磁共振成像能清晰显示心包积液的位置、范围和容量，并可根据心包积液的信号强度推测积液的性质。同时能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。心包积液及心脏压塞辅助检查5. 心包穿刺心包穿刺术后对穿刺液行常规、生化、细菌培养和查找抗酸杆菌及细胞学检查有助于了解心包积液的性质，明确病因。心包积液及心脏压塞诊断诊断标准

呼吸困难

查体发现低血压、颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征

应考虑此诊断

超声心动图见心包积液可确诊病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确。心包积液及心脏压塞鉴别诊断主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是与心力衰竭相鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史，查体闻及肺部湿啰音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，超声心动图有助于明确诊断。心包积液及心脏压塞预后不同病因导致的心包积液预后不同。恶性肿瘤预后差，感染性心包炎若及时有效治疗可痊愈，部分可留心肌损害或缩窄性心包炎。心包积液及心脏压塞预后心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞病人，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。对伴休克病人，需紧急扩容、升压治疗对于血流动力学稳定的心包积液病人，应设法明确病因