乙状结肠癌医疗护理查房

乙状结肠癌医疗护理查房查房内容病史汇报1疾病相关知识介绍2围手术期护理问题3

常见输血反应及处理4乙状结肠癌医疗护理查房2/73病史汇报病人基本资料床号:5床姓名:李长英住院号:25093性别:女性年纪:89岁生育情况:一子两女既往病史:糖尿病

患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于年7月24日收住我院消化科

乙状结肠癌医疗护理查房3/73病史汇报7月28日肠镜病理示:乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。乙状结肠癌医疗护理查房4/73生命体征:T:36.4℃P:76次/分R:18次/分BP:144/80mmHg护理体检乙状结肠癌医疗护理查房5/73入科评定:日常生活功效评定:75分皮肤完整性评定:18分住院病人跌倒/坠床危险因子评定:50分护理体检乙状结肠癌医疗护理查房6/73试验室检验乙状结肠癌医疗护理查房7/73试验室检验乙状结肠癌医疗护理查房8/73病史汇报乙状结肠癌医疗护理查房9/73病史汇报8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；均未出现输血反应乙状结肠癌医疗护理查房10/73病史汇报患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备患者于8月10日早晨在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊疗:乙状结肠癌伴腹腔转移糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。乙状结肠癌医疗护理查房11/73病史汇报8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗,入科测BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%,患者切口敷料外观干燥,附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用,氧气2L/min吸入,治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放,造口血运良好接造口袋。乙状结肠癌医疗护理查房12/73日期胃肠减压管（颜色/量）盆底引流管（颜色/量）皮下引流管（颜色/量）保留导尿管（颜色/量）造口8.10草绿5血性152血性5黄色1350未开放8.11草绿5淡血性15淡血性2淡黄色2200开放8.1200淡血性3淡黄色21008.13拔除0淡血性3淡黄色1700通气8.14淡黄色1淡黄色1淡黄色15008.150淡黄色1淡黄色13008.160淡黄色3淡黄色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20乙状结肠癌医疗护理查房13/73病情回顾8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160~188mmHg之间,舌下含服硝苯地平无好转,遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入,速度依据血压值调整(1~7)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停顿硝酸甘油泵入,予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。乙状结肠癌医疗护理查房14/73病情回顾8月12日（术后第二天）血糖值连续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30iu静脉泵入,速度依据血糖值遵医嘱调整（0.1~8ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在8~11mmol/L之间,遵医嘱停顿泵入。乙状结肠癌医疗护理查房15/73护理查体乙状结肠癌医疗护理查房16/73结肠癌占胃肠道肿瘤第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为2~3:1。以40岁～50岁年纪组发病率最高。结肠癌定义：乙状结肠癌医疗护理查房17/73病因病理疾病相关知识分型治疗方法辅助检验临床表现乙状结肠癌医疗护理查房18/73

病因饮食习惯高脂、腌制品遗传原因癌前病变占10~15%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病乙状结肠癌医疗护理查房19/73病理分型肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,形状多为半球状或球状隆起,轻易溃烂出血而且有继发感染现象以及坏死。肿块型多数分化较高,浸润性小,生长比较迟缓,易发生部位多在右半结肠区。乙状结肠癌医疗护理查房20/73病理分型2.浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤围绕肠壁侵润,有显著纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地比较坚硬,轻易引发肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,转移比较快速。主要发生在右半结肠以远大肠。乙状结肠癌医疗护理查房21/73病理分型3.溃疡型肿瘤向肠壁深层快速生长而且向肠壁外面侵润生长,早期轻易出现溃疡,边缘凸起,底部深凹陷,多发生出血、感染,很轻易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移比较早。是结肠癌中最常见类型,多发生在左半结肠、直肠部位。（今天护理查房病例就属于此型）乙状结肠癌医疗护理查房22/73组织学分型1.腺癌:大多数结肠癌是腺癌，约占3/4。2.粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差。3.未分化癌:分化程度低，预后极差。乙状结肠癌医疗护理查房23/73转移路径

直接漫延

淋巴转移血行转移种植转移乙状结肠癌医疗护理查房24/73

临床表现早期症状大便次数增多，粪便不成形或稀便

早期症状为连续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感

通常较硬，可有一定活动度晚期症状普通为慢性、低位、不完全性梗阻贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质排便习惯和粪便性状改变

腹部肿块肠梗阻症状

全身症状腹痛乙状结肠癌医疗护理查房25/73Ⅰ期:癌仅限于肠壁内。Ⅱ期:穿透肠壁但无淋巴结转移者。Ⅲ期:有淋巴结转移者。Ⅳ期:已经有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为Ⅳ期。临床分期乙状结肠癌医疗护理查房26/73结肠癌辅助检验大便隐血试验初筛伎俩血清癌胚抗原CEA测定对诊疗有一定价值,但特异性不高影像学检验X线钡剂灌肠、气钡双重造影B超和CT乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊疗最有效、可靠方法乙状结肠癌医疗护理查房27/73治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4、局部介入等乙状结肠癌医疗护理查房28/73结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术,适合用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部癌肿。（2）左半结肠切除术,适合用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。（3）横结肠切除术,适合用于横结肠癌肿。（4）乙状结肠癌肿根治切除。乙状结肠癌医疗护理查房29/73术前护理问题及办法乙状结肠癌医疗护理查房30/738月3日

P1.知识缺乏—缺乏与病情相关知识I：1、评定病人认知水平和接收能力。2、向家眷及病人介绍包含疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3.对病人及家眷提出问题及时给予解答。O:8月5日患者及家眷掌握疾病相关知识。乙状结肠癌医疗护理查房31/73P2.知识缺乏:缺乏术前相关知识。I：1、向患者及家眷介绍术前准备意义及配合方法。2、向患者及家眷介绍手术简单过程。3、介绍手术医师技术水平，勉励患者战胜疾病信心。4.通知患者术前肠道准备相关知识。O:8月10日患者及家眷掌握术前准备相关知识。乙状结肠癌医疗护理查房32/73P3有跌倒/坠床危险（Morse评分:50分）I：1、通知患者及家眷安全方面知识。2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5.保持地面干燥。O:8月10日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。乙状结肠癌医疗护理查房33/738月4日

P4营养失调:低于机体需要量（血红蛋白:75g/L）。O:5月10日患者转入ICU监护治疗。I：1、指导患者选取高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。4、每七天监测患者体重改变并做好护理统计。5.住院监测血生化，了解患者营养情况。乙状结肠癌医疗护理查房34/73P5深静脉导管护理

I：1、勿牵拉拖拽导管，定时检验导管通畅度，确保导管在位。2、天天输液前予肝素稀释液冲管，输液完成用肝素稀释液正压封管。3、严格无菌换药，加强宣传教育。4.每班严格交接，做好护理文书统计。O:8月10日导管维护符合要求患者转入ICU。乙状结肠癌医疗护理查房35/73术后护理问题及办法乙状结肠癌医疗护理查房36/738月11日

Pc潜在并发症:出血

I：1、向病人及家眷说明产生并发症原因，使病人能尽可能自我预防。2、告诉患者出血主要临床表现及观察方法，方便及时发觉。3、术后严密监测生命体征改变。4、保持管道通畅，观察统计引流液颜色、量、性状。5.如发觉出血，应马上汇报医生做好处理，如应用止血剂、输血等。6.抚慰病人，消除其担心心理。O:8月14日患者未出现出血。乙状结肠癌医疗护理查房37/73P2有管道滑脱危险:管道危险原因评分:10分I：1、向患者及家眷交待引流管位置及意义，预防患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3、观察引流液量、色、性质并统计。4、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口位置。5.悬挂防脱管标识。O:8月18日:拔除全部引流管。乙状结肠癌医疗护理查房38/73P3清理呼吸道低效—与患者惧怕疼痛不敢咳嗽相关。

O:8月16日:患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家眷说明有效咳嗽必要性，指导并勉励患者进行有效咳嗽排痰，预防术后肺部感染。2、定时帮助患者翻身拍背，促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药品。5.禁止病室内吸烟，保持病室适宜温湿度。乙状结肠癌医疗护理查房39/73Pc潜在并发症:吻合口瘘

O:8月21日:患者未发生吻合口瘘。I：1、观察患者腹部切口有没有渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。2、保持引流管通畅，观察引流液色、质、量。3、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。4.给予肠内营养支持。乙状结肠癌医疗护理查房40/73P5高血压（180/90mmHg)

O:8月21日:血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药I：1、遵医嘱监测血压并统计。2、遵医嘱使用降压药。3、合理运动及休息。4.予低盐低脂饮食指导。乙状结肠癌医疗护理查房41/73P6自理能力下降—与手术创伤相关（日常生活功效评分:0分I：1、按时巡视病房，满足病人所需。2、做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，帮助日常生活，及造口护理。3.勉励并帮助病人早期活动，并逐渐恢复自理。O:8月17日患者生活部分自理（日常生活功效评分:80分）。乙状结肠癌医疗护理查房42/73P7营养失调—低于机体需要量(白蛋白:33.1g/L，总蛋白60.61g/L，血红蛋白99.0g/L)

O:8月24日:未复查血生化I：1、遵医嘱予肠外营养支持。2、适当活动，保持心情舒畅。3、每七天监测患者体重改变并做好护理统计。4.住院监测血生化，了解患者营养情况。乙状结肠癌医疗护理查房43/73P8有跌倒/坠床危险（Morse评分:50分）I：1、通知患者及家眷安全方面知识。2、加护床栏，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5.保持地面干燥。O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。乙状结肠癌医疗护理查房44/73P9知识缺乏:缺乏术后康复相关知识O:8月16日:患者已掌握术后康复相关知识。I：1、正确评定患者接收知识能力2、制订宣传教育计划。3、通知患者术后配合康复锻炼必要性。4.通知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。乙状结肠癌医疗护理查房45/73P10知识缺乏:缺乏造口护理相关知识

O:8月18日:患者家眷掌握造口护理相关知识。I：1、指导患者正确使用造口袋，包含倾倒粪便及更换造口袋。2、指导患者怎样观察造口粘膜血运情况，观察造口有没有回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有没有湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。3、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。4、指导患者定时扩肛。5.饮食指导：进食易消化食物，注意饮食卫生，饮食有规律。乙状结肠癌医疗护理查房46/73P11自我形象紊乱—与排便形式改变相关O:8月16日:患者接收造口事实。I：1、向病人说明造口必要性。2、举例其它成功接收造口患者生活现实状况。3、勉励患者与其它造口病人多交流。4.给予心理护理乙状结肠癌医疗护理查房47/738月12日

P12高血糖（血糖值:28.1mmol/L）O:8月18日:血糖值平稳I：1、遵医嘱补液及使用降糖药品。2、定时监测血糖。3.通知患者及家眷相关高血糖症预防、监测及应对方法。乙状结肠癌医疗护理查房48/73P13有发生低血糖危险:与使用胰岛素泵相关O:8月18日:停顿胰岛素泵入I：1、严密监测血糖改变并统计。2、防止患者单独活动，留陪客一人。3、通知患者随时预备单糖类碳水化合物。4.通知患者及家眷相关低血糖症状及处理方法。乙状结肠癌医疗护理查房49/73P14有深静脉血栓形成危险—D-二聚体2.22mg/LO:8月26日:还未复查凝血情况I：1、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。2、班班交接，观察患者双下肢有没有水肿及皮肤颜色。3、认真听取患者主诉。4.监测血凝指标，必要时使用抗凝药。乙状结肠癌医疗护理查房50/738月13日

P15有尿路感染危险:与长时间留置尿管相关

O:8月17日:未发生感染遵医嘱拔除尿管。I：1、观察尿液色、量、性状及有没有浑浊。2、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，预防尿路感染。3、每日给予会阴擦洗两次。4.在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，预防逆行感染。乙状结肠癌医疗护理查房51/73输血不良反应概念:输血不良反应是指在输注血液制品过程中或输注后，受血者发生了与输血相关新异常表现或疾病。

原因:主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫原因引发，如细菌污染，空气栓塞等。乙状结肠癌医疗护理查房52/73分类乙状结肠癌医疗护理查房53/73输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫性反应发烧反应溶血反应过敏反应移植物抗宿主病溶血反应输血后紫癜输血相关血细胞或血浆蛋白急性肺损伤同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素从容症循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞输血相关性疾病出血倾向枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞乙状结肠癌医疗护理查房54/73403次输血反应分析类型反应反应率（%）发烧反应52.1（210/403)过敏反应42.6(172/403)溶血反应4.5(18/403)心负荷过重0.7(3/403)乙状结肠癌医疗护理查房55/73发烧反应原因:免疫反应:系屡次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，深入引发白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原:指一些微量物质，包含细菌性（毒素）、药品中杂质、输血器上残留物等。乙状结肠癌医疗护理查房56/73发烧反应临床表现:发烧多发生在输血终末，或在输血开始后15min～60min。表现为突然发烧、寒战、恶心、呕吐，血压多无改变，30min～2h缓解，6h～8h体温恢复正常。诊疗:输血过程中，体温升高1℃以上，伴有发烧症状；有屡次输血或屡次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体乙状结肠癌医疗护理查房57/73发烧反应治疗:马上停顿输血。保暖、解热、镇静。亲密观察病情改变，注意体温、血压，高热者能够物理降温。

乙状结肠癌医疗护理查房58/73过敏反应原因：1、IgA抗体和IgA同种异型抗体受血者屡次接收输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为IgA抗体和IgA同种异型抗体,再次输血后发生反应。2.过敏体质

：这类患者平时对一些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用镍钢针发生过敏。

乙状结肠癌医疗护理查房59/733、被动取得性抗体供血者体内已经有一些抗体，可随血转移给受血者。4、IgG同种异型抗体因为不一样个体间IgG抗原性差异，输血或屡次妊娠产生抗体，再次碰到血浆则发生过敏。5.免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引发过敏反应。乙状结肠癌医疗护理查房60/73过敏反应症状和体征：1、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2.重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发烧、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。

常有过敏史。

外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。乙状结肠癌医疗护理查房61/73过敏反应治疗：1、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药品，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药品。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg,经过普通处理后症状很快消失。2.重度反应：马上停顿输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg,严重或连续者,静注或静滴氢化考松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应马上气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应主动进行抗休克治疗。乙状结肠癌医疗护理查房62/73溶血反应1、急性溶血性输血反应：输血后马上发生或输血后24h内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意重点。2.迟发性输血反应：对先前存在致敏抗原，产生回想应答反应结果，通常于输血后2d～21d内发生，更多在3d～7d发生。乙状结肠癌医疗护理查房63/73急性溶血性输血反应原因:1.ABO血型不合是最常见、最严重原因，多数为医务人员责任心不强引发。也可因为技术方面原因:标准血清质量差；被检红细胞发生改变；细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上，误定为B或AB型见于白血病、一些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；一些肝脏病、肿瘤及本身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不妥；红细胞悬液浓度不妥，反应时间不够出现假阴性和假阳性。

乙状结肠癌医疗护理查房64/732、A、B.AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。3、输注不相容性血浆输不相容血浆量大，其中凝集素效价高，破坏红细胞（不过当前基本不用）。4、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。乙状结肠癌医疗护理查房65/735、Rh血型不合普