体的检测及其临床应用(Ⅱ)

D-二聚体的检测及其临

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1一、D-D(FDPs)的生成凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB),生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的终产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物称FbDPs,其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。2纤溶酶交联的纤维蛋白降解产物

(FbDPs)D-二聚体生成示意图纤维蛋白的单体纤维蛋白原降解产物

(FgDPs)交联的纤维蛋白凝血酶纤维蛋白原外源凝血内源凝血FXIIIaFDPsFPA.FPBFXIII3血液凝固的终产物

:纤维蛋白凝块FibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(not

soluble)CoagulationFibrinmonomersThrombinFibrinogen|2FPA

|2FPBD

E

DXIIIa4

E

D-Dimer纤维蛋白溶解的终产物

:

D-Dimer

sFibr

ino

lysis----------怜Fibrinclot(not

soluble)Plasmin5二、D-D的检测方法D-D的检测方法有多种,主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定,也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低,而经典ELISA法操作费时,都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法,如VIDASD-dimer检测等。7D-D的检测方法两种快速D-D检测方法与经典检测方法的比较单份标本检测快速定量敏感性特异性胶乳法ELISA经典血浆胶乳

法全血胶乳法SimpliRed经典ELISA法快速ELISA法

VIDAS

D-D++—+—+/-++—+—+——————++8方法学的评价D-D检测方法的四步评估包括:·检测方法所用的技术；·与标准诊断方法作全面比较，确定新方法的严格临界（采用ReceiverOperatingCharacteristicCurre,ROC曲线分析）以及相应的对确诊VTE的敏感性和特异性；·“管理”实验，即D-D浓度低于临界值的患者，停服抗凝剂，随访三个月以观察其是否有迟后发病现象，由此判断新方法的真正诊断价值；·比较新方法的价－效比。9应用的评价对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要:①敏感性:某试验检测阳性例数的比例，真阳性率；②特异性:某试验检测阴性例数的比例，真阴性率；③阴性预测值（NPV）:即当D-D水平低于临界值或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性；④阳性预测值（PPV）:即当D-D水平高于临界值或为阳性时，患者确实患有VTE的可能性。其中D-D检测方法对VTE的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标。10SESPNPVPPVRL-RL+Ⅰ93.344.490.952.80.

151.68Ⅱ96.746.795.554.70.071.81Ⅲ90.040.085.750.00.251.50Ⅳ86.728.976.544.80.461.22Ⅴ90.048.988.054.00.211.75·对75例可疑VTE患者（男41,女34,年龄56±6岁）全部以血管造影作为诊断“金标准”,作5种D-D检测方法的比较。5种检测D-D的方法比较（%）11•5种检测D-D方法在排除VTE中的价值Ⅱ>Ⅰ>Ⅲ>Ⅴ>Ⅳ。故D-D缺乏特异性，不能诊断VTE；有很高的阴性预测值，可用于排除VTE。•5种方法都有极好的相关性。其中:Ⅰ与Ⅱ相关性最好（r=0.9106）；Ⅲ与Ⅳ相关性最差（r=0.3048）；Ⅰ、Ⅱ与Ⅴ的相关性分别为0.8360和0.8764，也较好。12三、D-D检测的临床应用1、用于排除DVT，而不是诊断DVT2、用于排除PTE，而不是诊断PTE3、在可疑VTE患者中的其它应用（1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE（2）诊断复发VTE4、在DIC诊断中的意义5、溶血栓治疗的监测6.其他13(一)静脉血栓栓塞

(VTE)➢深静脉血栓(DVT)-西方国家发病率(VanBeek)=

1‰➢肺栓塞(PE)-西方国家发病率(Van

Beek)=0.5‰➢美国心脏协会-静脉血栓栓塞-每年二十万人死与静脉血栓栓塞14多发性骨折（40%~76%）严重创伤（35%~50%）脊髓损伤（50%~

100%）高龄≥80岁（88%）髋部骨折（50%~75%）腹部大手术（15%~30%）脑卒中（30%~60%）VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）15下肢骨折（3.7%~50%）恶性肿瘤（5%~42%）急性心梗（5%~35%）家族血栓史（5%~

13%）充血性心衰（8%~

12%）冠脉搭桥术（3%~9%）口服避孕药（3%~

12%）自身免疫病（SLE）VTE的危险因素(预测可能性因素)中度危险因素（预测可能性中度）16低度危险因素（预测可能性低度）制动≥5天吸烟妊娠/产后肾病综合征经济舱综合征血黏度增高疝修补术真性红细胞增多VTE的危险因素(预测可能性因素)17肢体/腹部疼痛肢体肿胀浅静脉曲张全身症状栓塞后综合征≥90%80~90%40~50%38~70%20~70%DVT的临床症状和体征18加压超声显像（CUG）磁共振（MRI）静脉造影（

“金标准

”）~73

97~90

100近10098~90

100近100DVT主要影像检查敏感性（%）特异性（%）19DVT的诊断程序Wells评分标准判断DVT临床可能性1可疑DVT的诊断程序注

:CUS,加压超声显像;DVT,深静脉血栓

20阴性不治疗阳性CUS1无DVT静脉造影有DVT治疗低/中VidasD-D测定无DVT不治疗有DVT

治疗高CUSPTE的临床症状和体征症状呼吸困难及气促胸痛晕厥咯血咳嗽心悸80

~90%40

~

70%

11

~

20%

11

~

30%

20

~

37%

10

~

18%体征心动过速30

~40%紫癜

11

~

16%发热43%颈静脉充盈

12%胸腔积液24

~30%PO2

上升/分裂

23%细湿罗音

18~51%(二)肺血栓栓塞(PTE)21敏感性（%）

特异性（%）核素肺通气/灌注扫描9287螺旋CT/电子束CT造影~53

89~78

100肺动脉造影98~95

98PTE的主要影像检查22有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛）3与其他疾病相比,PTE的可能性更大3固定/制动,卧床连续≥3天或4周内曾行手术1.5曾有DVT/PTE史1.5心率>100次/min1.5咯血1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1注:0~2分:预测可能性低；发病率4%3~6分:预测可能性中度；发病率21%>6分:预测可能性高；发病率67%可疑PTEWells(2000)评分标准（简化）23可疑PTE的诊断程序注:CUS加压超声显像；V/Q通气灌注扫描无PEPEV/Q扫描治疗或血管造影无DVT

螺旋CTDVT

治疗PTE临床可能性判定1阴性

不治疗阳性

CUS中/低度VidasD-D测定无PE不治疗PE治疗无DVT

DVT

螺旋CT治疗1高度CUS24D-dimer

s作为排除静脉血栓栓塞的诊断方案►

D-二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞

:·第一方案:D-dimer

s作为独立诊断实验·第二方案:D-dimer

s与临床预评估结合应用25临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除（

n>5000

,NPV>95%）

26D-dimer

s<0.5ug/ml排除血栓症D-dimer

s>0.5ug/ml进一步检查第一方案:D-dimer

s作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床辅助检查不需治疗无血栓症血栓症血栓D-dimer

sBucekRA.,thrombosisresearch

;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux

;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis

;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006第二方案:D-dimer

s与临床预评估结合使用临床辅助检查临床预评估经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV~99%）D-dimer

s>0.5ug/ml进一步检查D-dimer

s<0.5ug/ml

排除血栓症D-dimer

s低,

中度可疑高度可疑怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人不需治疗无血栓症血栓症治疗27(三)弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）传统概念是由多种致病因素,导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进,形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子,并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。因此,DIC不是一个单独的疾病,而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。28弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）现有概念DIC是由多种致病原素,导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤,血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。2930DIC病有引起DIC的基础疾病存因在1、感染性疾病（占25%~40%）细菌性感染:①革兰阴性菌败血症:脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；②革兰阳性菌败血症:肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等病毒感染:肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等原虫感染:恶性疾、脑型疟等2、恶性肿瘤（79%）前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大肠癌等3、白血病（14%27%）各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病4、组织损伤和手术（6%~23%）体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合骨折、器官移植排斥反应等5、病理产科（5%12%）羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等6、肝脏疾病（5%~12%）重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、~同种原位肝移植术等7、其它（10%26%）免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等31特征注射出血,创面渗血难治性休克,血压降低累及器官功能障碍溶血表现表现广泛出血循环衰竭微循环形成微血管性溶血发生率（%）~80

90~50

60~45

50~7

33DIC

的临床表现32诊断DIC的实验评价（1）•一般实验:常用、简便,但是:不特异,不敏感–90%病例血小板:减少–70%病例PT不正常–50%病例APTT不正常–FIB:<50%病例降低–TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关33国内标准

:*<100;ΔAPTT延长>10s;

ΔΔ<60%;SC;破碎红细胞诊断DIC实验的评价（2）诊断效率（%）70检测指标敏感度（%）特异度（%）57658751AT:A（

%）异常指标705780914067PT（s）9127Fg（

g/L）FDP（mg/L）SC（

%）<75△△67100221002373单个实验PTT（s）TT（s）D-D

(μg/L）916891428360延长>3Plt

(×109/L）<1.5>2>104897>0

.25延长>3延长>3△<130*34特异度(%)敏感度(%)诊断效率(%)诊断DIC实验的评价（3）检测指标串联试验(几个试

验均为阳性)941191958351FDP+D-DPT+PTT+TT1002265719186PT+PTT+FgPT+PTT+FDP35显性DIC非显性DIC原发疾病存在2分2分不存在0分0分Plt(×109/L）>1000分>100

0分<100

1分<100

1分<50

2分动态观察

:升高-

1分,稳定0分,

降低为1分SFMC/FDP不升高

0分不升高

0分中度升高2分升高

1分高度升高

3分动态观察

:升高-

1分,稳定0分,

不升高为1分表1显性和非显性DIC的积分诊断标准

36特殊检查

:AT:正常-

1分,

降低为1分

;PC:正常-

1分,

降低为1分

;TAT:正常-

1分,

降低为1分

;PAP:正常-

1分,

降低为1分

;F1+2:正常-

1分,

降低为1分

;TAFI:正常-

1分,

降低为1分

;判注断

C可溶性纤维积蛋分5

体,为复显合性

IC;

F天I凝重分的,纤

动态观察溶积抑分制≥<;分1+,2提凝示血非酶显原性I

,

需

重复测定记分,动态观察.37延长>62分动态观察

:缩短-1分,稳定0分,延长

为1分<1.01分延长3~61分≥1.00分未延长或延长<3

0分延长>31分未延长或延长<30分PT（s）Fg（

g/L）（四）D-D检测的应用评价(1)D-D检测(+)/水平↑,见于:静脉血栓(DVT/PTE)动脉血栓(心/脑血管病)过去7天内溶栓治疗过去4周内行外科手术/创伤出血史，大出血史恶性肿瘤、败血症、肺炎围生期/妊妇、肝硬化、高龄38D-D检测的应用评价(2)D-D检测(-)/水平↓,虽有血栓形成，但见于:抗凝治疗(UFH/LMWH、口服抗凝剂)≥24h小血管内血栓(肢体远端和肺栓塞)上肢静脉血栓D-D检测时间与血栓发生时间间隔过长(＞14d)纤溶活性↓儿童静脉血栓(DVT/PTE)39D-D检测的应用评价(3)VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%~100%),但特异性不高(32%~52%),故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而,D-D水平正常或低于预设定的截断范围(ELISA法500µg/L),患VTE的可能性极小,D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值(NPV),可安全排除VTE的存在。40D-D检测的应用评价(4)41Palareti

G(2003)

106

KabrhelC(2003)

140

Kru

i

pM(2002)

234

DunnkL(2002)1106

FunfsinnN(2001)

965

JolicoeurM(2002)

782VTE

(1999~2003)~

~448599

100

33

52.5VTE作者(年份)例数

NPV(%)特异性(%)DVTPTEPTEPTEPTEDVT及PTE

DVT及PTE

DVT及PTED-D检测的应用评价(5)1001009999.610099.710099deMoer

looseP(2001)918

Perrier

A(1999)

23452.53552523844.4335142D-D检测的应用评价(6)国内吴俊等（2005）报道:以临床评分（PCP）、ELISA法测D-D水平、螺旋CT和下肢加压超声显像（CUS）诊断40例PTE。D-D检测的cut-off值定为500μg/L时:D-D值<500μg/L时，排除PTE的可能性为92.8%D-D值>500μg/L时，诊断PTE的可能性为39.5%因此，D-D值对排除PTE有重要价值，且对危险度低者更有价值。43D-D检测的应用评价(7)D-D检测与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值,而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小。44D-D检测的应用评价(8)D-D检测与影像学诊断的比较:Corwin(2009)认为在诊断PTE中，D-D的敏感性95%，阴性预测值99%。在D-D(+)的PTE中，MDCT确认PTE9%(139/1628)，D-D确认PTE2%(12/826)，故MDCT优于D-D。45D-D检测的应用评价(9)腹部手术后D-D水平↑与VTE的关系:术后D-D水平↑与手术类型、持续时间、术前D-D水平相关。Dindo(2009)认为D-D在术后第7d达峰值。术后连续检测D-D水平，其以每天6%的速度↓,中等手术D-D25d恢复正常，大型手术D-D38d恢复正常，不会产生VTE；若术后D-D水平不减低/持续↑,提示有VTE的风险。46D-D检测的应用评价(10)关节整形术后D-D水平↑与VTE的关系:Sodu(2009)认为，关节整形术后D-D水平↑。若术后第1dD-D＜7000μg/L或者术后第4d，D-D仍＜7000μg/L可排除DVT。然而作者又指出，关节整形术发生DVT的风险＞35d，D-D检测需持续3个月，防止DVT的复发。47SEN(%)SPE(%)PPV(%)NPV(%)急性冠脉疾病※75553885先天性肺动脉高压37461279D-D检测的应用评价(11)Tokita(2009)和Arunthari(2009)研究D-D检测在诊断冠脉疾病中的价值。※

急性冠脉综合征、急性主动脉夹层瘤等。48D-D水平达峰时间

(h)峰值维持

时间(h)开始降低溶栓前

显著↑溶栓后有效组

显著↑3

24