第17部分：病历模板

病历模板1、感

冒

主诉:咽痛、鼻塞、咳嗽2天

。现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院门诊。

既往史：既往体键。

体格检查：T37.1

℃

神清神疲，咽红，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

舌红苔黄，脉浮数。辅助检查：血常规：未见异常。

初步诊断：

中医诊断：感冒

—风热

西医诊断：急性上呼吸道感染

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。

金银花9

g

连翘9

g

竹叶6

g

荆芥9

g

牛蒡子9

g

淡豆9

g

薄荷3

g

甘草3

g

桔

梗12

g

芦根9

g

3剂

水煎服

日一剂

3.不适随访。

医生签名：

2、咳

嗽

主诉:咳嗽、咳痰8天。

现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T36.8

℃

神清神疲，咽红，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。舌红苔黄，脉浮数。

辅助检查：血常规：未见异常。

胸部平片：双肺纹理增多增粗。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

—风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。

桑叶9

g

菊花9

g

杏仁6

g

连翘9

g

薄荷3

g

桔梗12

g

芦根9

g

黄芩9

g

3剂

水煎服

日一剂

3.不适随访。

医生签名：

3、胃

痛

主诉:上腹胀痛2天

。现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”

(具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T36.1

℃

神清神疲，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。舌红苔厚腻，脉滑。

辅助检查：血常规：未见异常。

血淀粉酶：正常。

B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断：

中医诊断：胃痛

—饮食停滞

西医诊断：急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。

2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。

山楂9

g

神曲9

g

莱菔子9

g

半夏9

g

茯苓9

g

陈皮9

g

连

翘9

g

甘草3

g

厚朴9

g

槟榔9

g

3剂

水煎服

日一剂

3.不适随访。

医生签名：

4、泄

泻

主诉:上腹胀痛2天

。现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”

(具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T36.1

℃

神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。

辅助检查：血常规：未见异常。

血淀粉酶：正常。

B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

粪便常规：脓球（++）。

初步诊断：

中医诊断：泄泻

—伤食

西医诊断：急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。

2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。

山楂9

g

神曲9

g

莱菔子9

g

半夏9

g

茯苓9

g

陈皮9

g

连

翘9

g

甘草3

g

厚朴9

g

黄连5

g

3剂

水煎服

日一剂

3.不适随访。

医生签名：

5、眩

晕

主诉:反复头晕、视物旋转2天

。现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”

(具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T37.1

℃

Bp

130/80mmHg

神清神疲，形体肥胖，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。

神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。舌淡苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：未见异常。

颅脑CT：未见异常。

心电图：未见异常。

初步诊断：

中医诊断：眩晕

—痰浊上蒙

西医诊断：后循环缺血

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。

半夏9

g

白术9

g

天麻9

g

陈皮9

g

茯苓9

g

蔓荆子9

g

生姜3

g

甘草3

g

3剂

水煎服

日一剂

3.不适随访。

医生签名：

6、胃痛主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。病史：患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。体查：神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。辅查：血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①