修订高血压病防治指南解读基层培训课件

流行病学2024/11/231我国人群高血压患病率仍呈增长态势2024/11/232高血压知晓率、治疗率和控制率较低2024/11/233我国人群高血压的危险因素高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它2024/11/234高血压与心脑血管风险2024/11/235

心脑血管并发症115/75mmHg185/115mmHg升高20mmHg/10mmHg2024/11/236高血压与心血管风险不论采用哪种测量方法,诊室血压、动态血压或家庭血压,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比,收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前,冠心病事件迅速增加,但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。2024/11/237诊断评估2024/11/238诊断性评估内容确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因,明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。2024/11/239病史家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程:患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；有无提示继发性高血压的症状:例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。药物引起高血压:是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。2024/11/2310体格检查正确测量血压和心率,必要时测定立卧位血压和四肢血压；体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。2024/11/2311实验室检查——基本项目血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。2024/11/2312实验室检查——推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）等。ABI踝/臂收缩压的比值,外周动脉疾病,也是预测心血管事件和死亡的重要危险因素。2024/11/2313实验室检查——选择项目血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测脑功能、心功能和肾功能检查。2024/11/2314评估靶器官损害心脏：心电图、胸部X线、超声心动图、心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)、计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA）、心脏同位素显像、运动试验或冠状动脉造影等。血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块、脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数（ABI）肾脏：血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）、尿白蛋白（UAE）、24小时尿白蛋白、晨尿白蛋白/肌酐比值、血清尿酸眼底脑：头颅MRA或CTA.经颅多普勒超声（TCD）、简易精神状态量表（MMSE）。2024/11/2315血压测量的步骤要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计,或者经过验证的电子血压计,使用气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压,上臂应置于心脏水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次,若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上）,应再次测量。首诊时要测量两上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压,应测量直立位后血压。在测量血压的同时,应测定脉率。2024/11/2316诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。24小时动态血压诊断标准:24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。家庭血压诊断标准:≥135/85mmHg2024/11/2317血压水平分类和定义2024/11/2318按心血管风险分层2024/11/2319影响高血压患者心血管预后的重要因素2024/11/2320治疗2024/11/2321治疗目标主要治疗目标:最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标:一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。2024/11/2322治疗策略初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压≥140或舒张压≥90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130mmHg或舒张压>80mmHg，或家庭自测血压平均值收缩压>135mmHg或舒张压>85mmHg。多次诊室血压或动态与家庭血压监测多次诊室血压或动态与家庭血压监测生活方式干预高危收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90继续监测2024/11/2323生活方式干预—减少钠盐摄入,增加钾盐摄入；<6g/d—控制体重；—不吸烟；—不过量饮酒；—体育运动；—减轻精神压力,保持心理平衡。2024/11/23242024/11/2325降压获益舒张压降低5mmHg脑卒中风险降低40%缺血性心脏病风险降低14%收缩压降低10mmHg脑卒中风险降低30%缺血性心脏病风险降低23%2024/11/2326药物特点CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合可更有效预防各种心脑血管并发症发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。

受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强。2024/11/2327降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化2024/11/2328BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；

α:α受体阻滞剂。

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗单药或联合降压治疗流程图2024/11/2329口服降压药物主要不良反应钙拮抗剂

二氢吡啶类：氨氯地平踝部水肿，头痛，潮红

非二氢吡啶类：维拉帕米房室传导阻滞，心功能抑制利尿药

噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪血钾减低，血钠减低，血尿酸升高

袢利尿药：呋噻米血钾减低

醛固酮拮抗剂：螺内酯血钾增高，男性乳房发育

阻滞剂

美托洛尔支气管痉挛，心功能抑制

-

阻滞剂拉贝洛尔体位性低血压，支气管痉挛血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利咳嗽，血钾升高，血管性水肿血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦血钾升高，血管性水肿（罕见）

-受体阻滞剂多沙唑嗪体位性低血压中枢作用药物利血平鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡直接血管扩张药米诺地尔多毛症肾素抑制剂阿利吉仑血钾升高，血管性水肿（罕见）降压药物主要不良反应2024/11/2330常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂

(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭2024/11/2331常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄2024/11/2332常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄2024/11/2333常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾2024/11/2334常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员α-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭2024/11/2335常用降压药种类的临床选择分

类适

应

症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂

(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭2024/11/2336联合治疗方案ACEIARB噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂CCB2024/11/2337我国传统的固定配比复方制剂包括:（1）复方利血平（复方降压片），（2）复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号），（3）珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议，但仍在基层广泛使用。固定配方制剂2024/11/2338特殊人群血压控制2024/11/2339老年（65岁）高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察,可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药老年高血压2024/11/2340既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病数日后,收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,应启动降压治疗。但若收缩压<140mmHg且舒张压＜90mmHg,启用降压治疗无明显获益。既往有明确高血压并接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,为预防卒中复发和其它血管事件,应在发病数日后恢复降压治疗。降压目标值因人而异,将血压控制在收缩压<140mmHg且舒张压＜90mmHg是合理的。近期发生腔隙性卒中的患者,将收缩压控制在<130mmHg可能是合理的。美国ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南2014版缺血性卒中/TIA患者血压管理2024/11/2341脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间,也可不必急于降血压治疗,但应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg,则应给予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。一旦发生出血脑梗死,应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。中国脑血管病防治指南2010版脑梗死急性期2024/11/2342患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是,除非收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg,不需要使用降压药2024/11/2343减轻脑水肿降低脑梗死的出血性转换防治血管损害阻止卒中复发某些特殊人群：