bipap无创呼吸机临床应用

BiPAP®呼吸机无创通气技术bipap无创呼吸机临床应用第1页BiPAP®呼吸机无创通气概念无创通气（Non-invasiveVentilation，NIV）除气管插管、气管切开以外、无创伤机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）:以鼻罩或口鼻罩形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改进肺泡通气bipap无创呼吸机临床应用第2页BiPAP®呼吸机无创通气概念双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）:吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）bipap无创呼吸机临床应用第3页BiPAP®呼吸机无创通气概念IPAP相当于气道峰压PIP(peakinspiratorypressure)帮助病人克服阻力,增大病人通气量,降低病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人内源性PEEP,预防连续过分充气；增加功效残气量,改进氧合；减轻肺水肿；降低CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAPbipap无创呼吸机临床应用第4页BIPAP工作结构空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道bipap无创呼吸机临床应用第5页呼吸机触发和切换目标触发信号提醒呼吸机开始送气切换信号提醒呼吸机停顿继续送气在自主呼吸模式中,触发和切换完全由病人呼吸作功决定触发目标在于当病人开始吸气时,呼吸机能够及时送气；当到达病人需要潮气量或压力后,呼吸机马上停顿送气。bipap无创呼吸机临床应用第6页BiPAP®呼吸机无创通气概念bipap无创呼吸机临床应用第7页支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000bipap无创呼吸机临床应用第8页病人吸气努力与潮气量bipap无创呼吸机临床应用第9页BiPAP®呼吸机通气模式S:自主呼吸模式T:时间控制模式S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP:连续气道正压通气模式PC:压力控制模式PAV:成百分比辅助通气模式(ProportionalAssistVentilation)bipap无创呼吸机临床应用第10页BiPAP®呼吸机无创通气

临床应用bipap无创呼吸机临床应用第11页BiPAP®呼吸机无创通气

应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞50mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgbipap无创呼吸机临床应用第12页BiPAP®呼吸机无创通气

适应范围各种原因引发急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功效不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长久家庭通气bipap无创呼吸机临床应用第13页BiPAP®呼吸机无创通气

适应症COPD急性加重期和稳定时有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功效不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期通气支持神经肌肉疾病造成呼吸衰竭器官移植术后通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后通气支持矽肺bipap无创呼吸机临床应用第14页

吸气努力与流速/容量关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后bipap无创呼吸机临床应用第15页绝对禁忌症心跳呼吸停顿自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功效衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度担心严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞BiPAP®呼吸机无创通气

禁忌症无创正压通气临床应用中几点提议中华结核和呼吸杂志;25(3):130-4bipap无创呼吸机临床应用第16页NPPV急诊科

ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、小区康复治疗无创通气适用范围bipap无创呼吸机临床应用第17页慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLDCOPD急性加重期无创通气选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉参加和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率>25次/分COPD稳定时中至重度进行包含无创通气在内康复治疗中华内科杂志;7:489bipap无创呼吸机临床应用第18页有创与无创序贯治疗肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前显著吸收,无显著斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O最少有以下一项体温较前下降并低于38°C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降个/mm3以上痰量显著降低,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下(中度粘痰）结果序贯治疗组机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都显著低于对照组中华结核和呼吸杂志;4(23):4,212-6bipap无创呼吸机临床应用第19页急性肺水肿

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡病理生理:影响气体交换、加重心脏后负荷bipap无创呼吸机临床应用第20页胸腔负压与心脏前后负荷左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压－胸腔内压胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷低水平胸腔负压:前负荷随胸腔负压增大而增加高水平胸腔负压:胸腔负压增大而前负荷维持不变胸腔负压回心血流量限流效应bipap无创呼吸机临床应用第21页主要机制正压通气提升胸内压降低腔静脉血液回流降低心脏前负荷正压通气期间吸气相压力增高,呼气相压力降低对心脏有类似于“挤压”效果增加左心射血分数正压通气,腔静脉血液回流降低促进了全身血液再分布,肾脏血流量增加肾小球滤过增加尿量增加降低后负荷可降低患者呼吸功,减轻呼吸窘迫症状,降低氧耗,同时也降低了心脏工作负荷,有利于心衰恢复降低肺泡渗出,减轻肺水肿bipap无创呼吸机临床应用第22页无创正压通气对肺水肿作用肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无显著影响心输出量增加、血压改进冠脉供血改进比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药品安全扩血管药品降低后负荷以降低血压为代价,应用不妥还可降低心输出量bipap无创呼吸机临床应用第23页BiPAP®呼吸机通气成功原因早期介入耐心训练病人仔细观察,及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全方面培训计划bipap无创呼吸机临床应用第24页应用BiPAP®呼吸机成功指征病人感觉舒适,同时满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后,PaCO2改进

bipap无创呼吸机临床应用第25页BiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重,病人烦躁不安不能自行去除分泌物没有适当鼻面罩血液动力学不稳定氧合情况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-367bipap无创呼吸机临床应用第26页BiPAP®呼吸机设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考查鼻/面罩使用情况大小,位置,松紧度,漏气量调整BPM以确保最低通气量设置报警值Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O设定压力报警延迟(30秒)bipap无创呼吸机临床应用第27页使用BiPAP®呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征病人尽可能了解病人详细病情对即将设置目标参数有大致预计把握不准病人尽可能剔除正确连接呼吸机为病人选择最适当鼻/面罩和头带亲自试机,体会呼吸机工作性能充分做好病人及家眷思想工作,方便配合使用bipap无创呼吸机临床应用第28页漏气阀异同（右下）普通漏气口:经过一个定制小孔漏气，不足之处是压力大时候，会有啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病人头颈部，引发不适。白色硅胶盖子打开，能够接氧气管（左下）静音漏气口:漏气量与普通漏气口相当，由两个组件套在一起，使得病人漏气顺着螺纹管外壁向下排出。处理了普通漏气口弊端。但没有接氧口设计（上）PEV平台漏气阀:由三个部件组成，起作用是当中膜片。使得漏气量比较平稳，漏气量较大bipap无创呼吸机临床应用第29页呼吸困难症状加重同时不良低氧血症改进不显著CO2潴留改进不显著BiPAP®呼吸机使用中常见问题bipap无创呼吸机临床应用第30页呼吸困难症状加重原因:精神担心、鼻/面罩恐惧过分用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发觉禁忌症，如未经引流气胸其它非医学原因（经济）处理方法:加强病人辅导和训练调整适当EPAP调整适当PS仔细查体排除禁忌症bipap无创呼吸机临床应用第31页同时不良原因:精神担心漏气过大管道积水过多机器故障处理方法:加强病人辅导和训练调整鼻/面罩佩带、加用下颌带、降低漏气口开放、检验管道是否漏气及时去除管道积水、调整适当湿化温度维修bipap无创呼吸机临床应用第32页低氧血症改进不显著

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它办法？处理方法:适当调整EPAP水平，增大FRC(功效残气量）。注意同时提升IPAP检验氧源提升吸入氧流量及时吸痰调整适当漏气量延长治疗时间调整其它治疗办法bipap无创呼吸机临床应用第33页CO2潴留改进不显著原因：PS（支持压力）不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？处理方法:增大PS适当增大漏气量打开鼻罩全部开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采取PEV排气阀适当调整EPAP，抵消PEEPi，降低重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗bipap无创呼吸机临床应用第34页鼻/面罩管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器—HC100皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩