腰腿痛的诊断课件

腰腿痛诊断1

病人腰痛医生头痛?2

腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病,其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史,仔细地体格检查,结合必要的影像学检查,才能作出比较正确的诊断。3解剖复习

4腰椎水平方向的棘突强壮的椎体矢状位的小关节关节面5

腰椎共有五块,成人腰椎横径约4.5cm,矢径约3.5cm,高度约2.5cm,两个椎体之间是椎间盘,椎间盘厚约8-10mm。两侧椎弓根与椎板围成椎弓,椎弓与椎体后缘组成椎孔。6棘突关节突横突椎弓根椎体椎管椎弓腰椎的解剖7腰椎的韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带8腰部的肌肉腰大肌腰方肌L2骶棘肌胸腰筋膜前层胸腰筋膜后层9腰椎间盘位于两个相邻终板之间是一个“水垫”（“waterpad”）和减震器能够均匀地分布载荷由髓核和纤维环组成10纤维环及髓核髓核柔软的胶冻状物质,具有流体静力特性纤维环坚强的纤维软骨结构,不同方向呈网状包绕髓核11纤维环的网状结构12

成人的椎间盘内几乎没有血管,仅纤维环周围有些小血管穿入,其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。13成人椎间盘没有血供新生儿65岁14

椎间盘在出生时含水分最多,随年龄的增长而逐渐减少,在出生时约为88%,18岁时约80%,77岁时只有69%。157岁30岁70岁椎间盘含水量随年龄递减16髓核作为“运动中心”,其流动被韧带、肌肉和骨结构所限制椎间盘的运动中心17一个运动节段小关节突关节椎间孔两个椎体椎间盘182,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同体位下的椎间压力19

椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性改变,引起椎间盘突出或椎间盘萎缩,继而发生椎间隙变窄,椎节失稳,小关节增生,周围韧带肥厚,导致神经根通道狭窄而引起腰腿痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根本原因。20腰神经通道的概念腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出,经过一条较窄的骨纤维性管道,统称为腰神经通道。其分为两段,第一段为神经根管,即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离,第二段为椎间管。21

在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压:（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。22

椎间管由腰椎上下切迹围成,当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱,以及黄韧带增厚等原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压。23骶丛神经由L4部分前支及L5-S4前支组成。主要分支:（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。（2）阴部内神经（S2-4）（3）股后皮神经(S1-2)（4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。24腰丛神经由L1-L3前支及L4部分前支组成。主要分支:（1）髂腹下神经(L1)（2）髂腹股沟神经(L1)（3）股外侧皮神经(L2-3)（4）生殖股神经(L1-2)（5）闭孔神经(L2-4)（6）股神经(L2-4):是腰丛最大的分支，经腹股沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。25腰腿痛诊疗思路

26腰腿痛诊疗思路一、分清种类。二、确定部位。三、区别性质。27一、分清种类根性腰腿痛干性腰腿痛丛性腰腿痛牵涉性腰腿痛28根性腰腿痛腰椎间盘突出症侧隐窝狭窄症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症下腰椎失稳症椎管内肿瘤及脊柱骨病等29临床特征椎旁压痛屈颈试验直腿抬高试验脊神经根的定位症状:感觉、运动、反射30干性腰腿痛坐骨神经盆腔出口狭窄症股神经干性神经痛31临床特征压痛点环跳穴或腹股沟中点压痛伴放射痛,下腰部无明确压痛。下肢旋转试验或髋关节过伸试验髋关节过伸试验.ppt干性定位症状表现为坐骨神经或股神经支配区的感觉、运动及反射障碍。32丛性腰腿痛妇科疾病如慢性盆腔炎、附件炎等前列腺疾病直肠疾病骶髂关节疾病33临床特征多干性疼痛腰骶部叩击试验叩击腰骶部，患者不仅无痛感，反而觉得“舒服”（肿瘤除外）。盆腔系统专科检查反射改变:膝反射和跟腱反射多同时出现减弱或消失。34牵涉性腰腿痛

又称“假性腰腿痛”。由于腰部脊神经后支与组成下肢神经的前支由共同的神经根发出，当后支受到刺激后，就犹如刺激是来自前支一样，也能感到下肢痛。特征:1.膝上的模糊性疼痛；2.无神经放射性质；3.无神经传导功能障碍；4.直腿抬高试验阴性；5.影像学检查多为阴性。35鉴别点根性痛干性痛病变部位椎管或神经根管内盆腔出口处受累神经腰骶神经根坐骨神经干或股神经干始痛部位下腰部臀部压痛部位脊突旁开1.5cm髂后上棘与大转子连线的中外1/3处叩击腰部疼痛加剧无明显改变屈颈试验(+)(-)感觉障碍根性分部区(范围小)干性分布区(范围大)反射改变与受累节段一致跟腱反射肌力下降与受累节段一致小腿肌肉根性痛和干性痛的鉴别36腰脊柱三项临床试验1、腰脊柱侧弯试验脊柱侧弯.doc2、胸、腹部垫枕试验胸腹试验.doc3.胫神经弹拨试验胫神经弹拨试验临床意义.doc37需特别注意的一些问题1、静息痛与运动痛。2、腹压增高对疼痛的影响。3、一日疼痛的变化。4、下肢疼痛的性质。5、病程演变特点。6.马尾神经损害是椎管内病变的特点。7、椎管内的极端情况。38二、确定部位（一）、腰椎管内病变。（二）、腰椎管外软组织损害39（一）、腰椎管内病变1.腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰部前屈活动中约75%主要依赖L.5-S.1之间的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。当L.5-S.1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,主要由腰椎2-5节段完成后伸活动。以上情况使L.5-S.1节段影响较小,因而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑L.3-4/L.4-5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该是L.5-S.1部位。

40（一）、腰椎管内病变2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为CT扫描/MRI检查前的筛选方法。

41L3-4(5%)L4-5(45%)L5-S1(50%)疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感觉异常大腿前外侧小腿内侧小腿外侧足背内侧小腿后外侧足背足底外侧及4.5趾背侧肌力减弱股四头肌胫前肌及趾伸肌腓肠肌及比目鱼肌趾屈肌张力试验股神经牵拉试验(+)直腿抬高试验(+)直腿抬高试验(+)反射膝腱反射减弱或消失膝腱反射可能减弱或亢进跟腱反射减弱或消失（一）、腰椎管内病变42（二）、腰椎管外软组织损害1.压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌出口处压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。

43（二）、腰椎管外软组织损害2、牵涉痛。椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散痛的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

3.下肢疼痛。

443.下肢疼痛大腿后侧疼痛:应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经放射，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。453.下肢疼痛大腿前侧疼痛:若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。463.下肢疼痛大腿外侧疼痛:大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。473.下肢疼痛大腿后外侧胀痛:有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。48三、区别性质。（一）椎管内疾患。（二）椎管外病变。主要需排除肿瘤及非骨科疾患。49（一）椎管内疾患1.常见疾患。

（1）腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型）。

（2）胸腰椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性）。

（3）腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）。

（4）软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等）。50（一）椎管内疾患2.肿瘤或特异病变

（1）肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、动静脉瘤等。

（2）畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3）脊髓空洞症、多发性硬化。

51（二）椎管外病变1、肿瘤或特异病变

（1）脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。

（2）脊柱损伤后遗症：挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。2.软组织损害（含肌