肺部真菌感染的影像学特征

侵袭性肺部真菌感染影像学特征肺部真菌感染的影像学特征第1页一、概述侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI)分为原发性和继发性2种类型原发性IPFI是指免疫功效正常、有或无临床症状肺部真菌感染继发性IPFI是伴有宿主原因和(或)免疫功效受损肺部真菌感染,在临床上较常见肺部真菌感染的影像学特征第2页IPFI常见真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)等。AIDS、淋巴瘤、结节病、结缔组织病、器官移植后者轻易出现T细胞免疫缺点,而骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肝硬化轻易出现B细胞免疫缺点,主要易感真菌依次为隐球菌属、念珠菌属及组织胞浆菌属等粒细胞白血病、化疗及糖尿病患者轻易出现粒细胞缺乏或功效缺点,主要易感菌为曲霉和念珠菌属一、概述肺部真菌感染的影像学特征第3页IPFI最常见胸部CT征象:结节、实变、磨玻璃影（Ground-glassOpacity，GGO）结节形成机制包含菌丝阻塞不一样管径肺血管而在其周围形成出血坏死性病灶，或者是在支气管末端形成肉芽肿性炎症，因为肺外周带血管及支气管更为细小，更轻易受到真菌梗塞或侵袭，所以结节更倾向出现于外周带一、概述肺部真菌感染的影像学特征第4页IPFI最常见胸部CT征象:结节、实变、磨玻璃影（Ground-glassOpacity，GGO）实变发生也存在真菌吸入路径造成支气管肺炎或者感染性栓子血行路径阻塞较大管径肺血管造成出血性肺梗死两种病理机制因为双侧下叶支气管与主支气管夹角呈钝角，病原菌更轻易经过及播散另外相对于上肺野，下肺野血流速度更迟缓，梗塞更轻易发生，所以实变更倾向分布于下肺野一、概述肺部真菌感染的影像学特征第5页1.肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis）新生隐球菌（Cryptococcusneoformans）是一个薄壁，无菌丝体，芽生型荚膜酵母菌，广泛存在与自然界，尤其是鸽粪污染土壤或腐木之中吸入隐球菌孢子是肺部感染主要侵入路径，依据患者免疫状态差异，隐球菌感染可局限于肺部，也可经血行播散至中枢神经系统，骨骼及皮肤二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第6页1.肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis）T细胞免疫抑制者尤其是AIDS患者对隐球菌尤为易感，其它造成易感基础疾病还包含糖尿病，霍奇金病，系统性红斑狼疮，大量类固醇激素使用等免疫正常者隐球菌病发病率低，且易表现为无症状肉芽肿性炎症，病程较隐匿二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第7页1.肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis）T细胞免疫抑制者尤其是AIDS患者对隐球菌尤为易感，其它造成易感基础疾病还包含糖尿病，霍奇金病，系统性红斑狼疮，大量类固醇激素使用等免疫正常者隐球菌病发病率低，且易表现为无症状肉芽肿性炎症，病程较隐匿二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第8页1.肺隐球菌病（PulmonaryCryptococcosis）肺部隐球菌病常见CT表现包含孤立性或多发肺结节或肿块影，以及肺叶或肺段分布实变影，其中孤立性或多发肺结节最多见少见CT表现包含胸腔积液，肺门淋巴结肿大，弥漫性网格样改变及支气管腔内结节阻塞气道造成肺不张或者模拟原发性肺恶性肿瘤生长方式二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第9页2.肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）依据宿主免疫状态及基础疾病不一样，肺部曲霉感染有四种表现形式曲霉肿(Aspergilloma)过敏性支气管肺曲霉病(Allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)半侵袭性或慢性坏死性肺曲霉病（Semi-invasiveaspergillosis，chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis,CNPA)侵袭性肺曲霉病（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第10页2.肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）CNPA发生于轻度免疫功效不全者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，长久激素应用，营养不良，慢性酒精中毒者等临床症状常为隐匿性，包含咳嗽、咳痰、发烧、消瘦、乏力等病理表现为坏死肉芽肿性炎症，合并肺纤维化及机化性肺炎影像学表现为单侧或双侧肺叶段分布多发结节或（和）实变影，可伴有空洞形成，缺乏特异性，易误诊为肺结核二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第11页2.肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）IPA以肺血管或支气管受到曲霉菌侵袭及阻塞为特点，常发生于中性粒细胞严重降低免疫抑制患者，如器官移植、淋巴瘤、骨髓瘤、白血病及其它接收放、化疗及免疫抑制治疗患者二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第12页2.肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）菌丝侵入并阻塞小肺动脉,形成出血坏死性小结节,影像学表现为伴有晕征小结节影，多位于肺外周菌丝阻塞中等肺动脉,形成出血性梗死灶，影像学表现以胸膜为基底楔形实变影普通经2～3W治疗后，梗塞肺组织收缩可在病灶内形成空气影，即“空气半月征”,为IPA/CNPA特异性征象，可出现与结节或实变灶中，提醒病变好转二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第13页2.肺曲霉病（PulmonaryAspergillosis）气道侵袭性肺曲霉病较少见，仅占侵袭性肺曲霉病10％，普通发生与严重中性粒细胞降低症及AIDS患者。临床可表现为急性气管支气管炎，细支气管炎和支气管肺炎气管支气管炎型CT表现可正常，偶然出现气管或支气管壁增厚细支气管炎型CT表现为小叶中心结节及“树芽征”支气管肺炎型主要表现为支气管周围实变，按肺叶分布少见二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第14页3.肺念珠菌病（PulmonaryCandidiasis）肺念珠菌病主要感染严重免疫抑制者，包含恶性肿瘤患者（急性白血病和淋巴瘤）,静脉药品滥用者，取得性免疫综合症（AIDS）患者及造血干细胞移植者肺念珠菌感染常伴有全身系统性播散，包含尿道，胃肠道，肝，脾，肾及中枢神经系统等真菌孢子可经过吸入及血液播散两种路径进入肺内二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第15页3.肺念珠菌病（PulmonaryCandidiasis）肺念珠菌病最常见CT表现为多发结节，其次为实变，常分布于支气管血管周围影像上无法与其它肺部机遇性感染判别，尤其是侵袭性曲霉或毛霉感染，类似征象也可出现于病毒感染中二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第16页3.肺念珠菌病（PulmonaryCandidiasis）在支原体肺炎及奴卡菌、葡萄球菌、铜绿色假单胞菌引发细菌性肺炎中结节影常大小不等，边界不清，不但分布于小叶中心还可随机分布占据小叶大部分区域，与肺念珠菌病一些表现类似，难以判别病灶内组织学上见以炎性肉芽肿和纤维组织增生为主，还可出现肺出血性梗死，肺泡内炎性渗出、出血等各种改变二、三种常见IPFICT表现肺部真菌感染的影像学特征第17页三、三种常见IPFICT征象比较结节、实变、GGO是三种肺部真菌感染常见CT征象肺隐球菌病以单纯性病变为主,其中单纯性结节或肿块影占绝大多数IPA/CNPA及肺念珠菌病均以上述两种或三种CT征象混合性病变为主肺部真菌感染的影像学特征第18页三、三种常见IPFICT征象比较肺部隐球菌病多发结节能够以全部聚集于某一肺叶形式出现,而IPA/CNPA及肺念珠菌病多发结节均是散在分布于两个或两个以上肺叶,聚集型结节是肺隐球菌病与IPA/CNPA及肺念珠菌病判别主要征象之一肺部真菌感染的影像学特征第19页三、三种常见IPFICT征象比较肺隐球菌病结节中支气管充气征发生率显著高于肺念珠菌病,IPA/CNPA中空洞发生率显著高于肺念珠菌病,并以空气半月征为空洞主要表现形式肺隐球菌病结节以出现支气管充气征、聚集型分布为特点,而以IPA/CNPA结节以出现空洞尤其是空气半月征为特点肺部真菌感染的影像学特征第20页三、三种常见IPFICT征象比较以胸膜为基底楔形实变影是IPA/CNPA区分于隐球菌感染另外一个主要征象,而隐球菌病实变灶相对于其它真菌感染更少见,并以支气管肺炎为主要表现形式,病灶普通位于支气管周围,而不会有紧贴胸膜呈楔形特点以胸膜为基底楔形实变影是肺外周中等肺动脉被菌丝阻塞而形成出血性梗死灶,因为肺外周血供较内带缺乏,所以坏死首先由胸膜下开始肺部真菌感染的影像学特征第21页三、三种常见IPFICT征象比较GGO在三种真菌感染中都有出现,其发生率少于结节及实变影肺念珠菌病GGO发生率显著高于肺隐球菌病,这可能是隐球菌荚膜物质抑制粒细胞趋向性和吞噬作用结果,造成渗出性病变对应降低,所以在CT图像中较少出现GGO表现肺部真菌感染的影像学特征第22页四、特征性征象分析1.空气半月征(Aircrescentsign)空气半月征是IPA/CNPA特异性征象其发生机制是因为曲霉菌丝侵犯肺血管造成肺出血，动脉栓塞，最终发生对应供血肺段梗死。在经过治疗或患者免疫功效部分恢复以后，梗死灶中心收缩而外周坏死组织被白细胞吞噬吸收，所以中央坏死结构及外周出血肺实质之间形成了新月形裂隙，即空气半月征肺部真菌感染的影像学特征第23页四、特征性征象分析1.空气半月征(Aircrescentsign)空气半月征普通在肺实质病灶（结节或实变）形成后2周左右出现，而且依赖粒细胞功效恢复情况，在粒细胞降低症患者中，因为坏死组织无法吸收，空洞不能形成,所以其发生出现提醒感染预后良好IPA/CNPA空气半月征要尤其与曲霉球判别，后者只发生于免疫正常患者，为在原有肺空腔结构中形成含有曲霉寄生团块，在该团块与肺空腔结构之间也能出现类似于空气半月征气腔间隙肺部真菌感染的影像学特征第24页四、特征性征象分析1.空气半月征(Aircrescentsign)在IPA/CNPA病灶内因为有曲霉菌丝存在，对坏死物质可能产生某种粘性或向心力，使得坏死物凝集成团从病灶边缘开始剥离，而对于念珠菌或隐球菌，其光滑菌落特征不具备这种特征，不能凝集及收缩坏死物成为独立团块而产生边缘裂隙，所以空气半月征仅在曲霉感染中出现肺部真菌感染的影像学特征第25页四、特征性征象分析2.晕征(Halosign)围绕在结节或肿块影周围磨玻璃影称为晕征晕征常提醒肺组织出血（如毛霉、念珠菌、结核、病毒及曲霉感染），也存在其它病理机制，如肿瘤细胞浸润、非出血性结节肺部真菌感染的影像学特征第26页四、特征性征象分析2.晕征(Halosign)晕征在三种常见IPFI中都能发生，在侵袭肺血管真菌感染(念珠菌、曲霉)中，晕征发生率显著高于非血管侵袭性真菌感染（隐球菌）；肺隐球菌病晕征出现是肉芽肿周围炎性浸润表现，因为隐球菌荚膜物质抑制能够粒细胞趋向性和吞噬作用，所以，这种炎性反应出现较少，造成晕征在肺隐球菌病中出现率较低肺部真菌感染的影像学特征第27页四、特征性征象分析3.支气管充气征（Airbronchogram）在肺叶或肺段大片致密影中有透亮支气管影支气管充气征在肺部感染性病变中出现需要两个条件，一是以吸入路径为主要侵入方式，病变位于支气管周围或末端；其二是病原菌致病机制不产生对支气管结构破坏肺隐球菌病在组织病理学上以气道周围肉芽肿为主要病变，可满足上述两个条件肺部真菌感染的影像学特征第28页四、特征性征象分析3.支气管充气征（Airbronchogram）肺念珠菌病及IPA/CNPA以血行播散路径为主要感染方式，并以出血坏死性结节为主要病变，即使是以吸入路径发生感染，其结节灶内支气管结构因菌丝侵犯及阻塞而轻易遭到破坏，所以支气管充气征极少发生结节影中支气管充气征在非艾滋病患者肺隐球菌病中含有一定特征性肺部真菌感染的影像学特征第29页五、结论1、IPFI主要累及免疫抑制患者，以多发结节、实变为最常见CT表现，结节常分布于肺外周带，实变常位于下肺2、不一样免疫状态下IPFICT表现存在差异，AIDS患者结节灶中易形成空洞，非AIDS免疫抑制者结节周围易出现晕征；实变在免疫抑制患者中以多发病灶多见，在免疫正常者以单发病灶多见3.肺隐球菌病以单纯性病变多见，单发或多发结节为其最主要CT征象，其中，聚集型分布、支气管充气征为区分于其它IPFI结节主要特征性表现肺部真菌感染的影像学特征第30页五、结论4、不一样免疫状态下肺隐球菌病结节内部结构存在差异，AIDS患者伴发空洞多见，免疫正常者伴发支气管充气征多见5、IPA/CNPA及肺念珠菌病以混合性病变多见，并以多发结节合并实变为主要CT征象，多发结节常散在分布于多个肺叶6.结节内空洞形成是IPA/CNPA与肺念珠菌病相判别主要征象，并以空气半月征为特征性表现形式；出现胸膜为基底楔形实变影是IPA/CNPA区分于肺隐球菌病主要征象肺部真菌感染的影像学特征第31页六、附图图1-33例AIDS患者肺隐球菌病CT（1-3）及HRCT表现（1a-3a）:单发结节或肿块合并空洞形成肺部真菌感染的影像学特征第32页图4AIDS患者肺隐球菌病首次CT表现左肺下叶聚集型结节、空洞(4a,4b),经过治疗CD4细胞由28cell/ul上升至278cell/ul,第3个月随访CT显示（4c,4d）空洞吸收,结节数目增多,第6个月随访CT(4e,4f)与前（4c,4d）比较无显著改变六、附图肺部真菌感染的影像学特征第33页图5AIDS患者肺隐球菌病CT（5a,5b）及HRCT表现（5c,5d）为双肺弥漫性小叶中心型结节及GGO,两性霉素B抗真菌治疗6个月后随访CT（5e,5f）显示双肺病灶吸收六、附图肺部真菌感染的影像学特征第34页图6-8肺隐球菌病在肝硬化患者（6a,6b）及Graves病（7a,7b）中CT及HRCT表现为右肺下叶聚集型结节,部分结节伴有晕征（7a）,及支气管充气征（6a,7b）。在另一例肝硬化患者中表现（8a,8b）为双肺多发结节,均分布于支气管血管束周围,似“树芽征”六、附图肺部真菌感染的影像学特征第35页图9-10肺隐球菌病在免疫正常者中CT表现为双侧多发散在型结节（9a,9b,9c）及右上肺孤立性结节（10a）,MPR图像显示结节内伴有支