登革热早期诊断及重症识别

登革热早期诊断及重症病例识别1整理课件

登革热疫情截止2017年8月份杭州市那边出现大概一百多例时登革热病例，未出现重症及死亡病例。越南卫生部在8月15日公布的消息，今年越南已发现8万多例登革热病例，其中24人死亡，远高于去年同期数据。近期若有计划前往南亚国家和地区旅游的市民，应避开疫情严重地区。2整理课件流行病学（一）传染源:

患者及隐性感染者（二）传播途径:白纹伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群:

人群普遍易感人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。3整理课件主要传播媒介

埃及伊蚊Aedesaegypti

白蚊伊蚊Aedesalbopictus4整理课件

临床表现

潜伏期一般为3～15天，多数5～8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。5整理课件

（一）急性发热期

急性起病，首发高热，畏寒，24h内体温可达40℃。可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续2～7天。皮疹：于病程第3～6天出现充血性疹或点状出血疹。典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛”样表现等。出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。6整理课件7整理课件8整理课件9整理课件

（二）极期极期出现在疾病的第3～8天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。具有极期的少数患者发展为重症登革热。10整理课件

（二）极期在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。11整理课件12整理课件

（三）恢复期极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。13整理课件01234567891040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热14整理课件

重症病例的高危人群

1.老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。15整理课件

重症病例的临床预警指征1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.持续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；7.肝肿大>2cm；8.少尿。16整理课件

重症病例的实验室预警指征

1.

血小板快速下降（低于5万）；2.

血细胞比容（HCT）升高（>20%)。17整理课件实验室检查

1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第4～5天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。多数病例PLT减少，最低可降至5x109/L以下。2.

尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3.

生化检查：ALT

/AST轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。18整理课件

影像学检查

CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。19整理课件

病原学及血清学检测

急性发热期可应用登革抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。急性期IgM阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断恢复期IgG较急性期升高4倍以上可确诊；有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

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登革热患者实验室诊断时机012345678910IgMIgG（初次感染）发病天数抗原NS1检测

病毒培养或核酸检测IgG（二次感染）21整理课件诊断

流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史；临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；实验室检查：白细胞及血小板减少；病原学检测阳性：NS1及病毒核酸、IgM/G抗体等排除其他诊断22整理课件诊断分类

疑似诊断：流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。

实验室确诊：疑似或临床诊断患者加上以下之一：

急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性，或恢复期IgG抗体４倍以上升高等。23整理课件

重症登革热的诊断

登革热患者有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。24整理课件治疗原则及措施治疗原则：早发现、早诊断、早隔离、早治疗。治疗措施：支持及对症治疗。抗休克治疗并发症治疗中医辨证治疗25整理课件登革热的临床处理方案第一步综合评估:

1.病史包括症状、流行病学、过去史和家族史

2.体格检查：全身体检和意识状态评估

3.实验室检查：血常规和特异性检查

第二步诊断，病程和病情严重性评估:第三步处理:

1.传染病疫情报告

2.根据临床表现和其它情况分组治疗：A居家治疗B住院治疗C紧急处理和尽快转诊26整理课件一般治疗及对症治疗

一般治疗：1.卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；

对症治疗：1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。

门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。27整理课件重症登革热的治疗

1.

重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键

2.

动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。

3.

补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。28整理课件

重症登革热病例分析病例一患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。因“反复发热6天，阴道出血1天”于2014.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT17*10E9/L。入院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转ICU治疗。转入后在24小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于昏迷8天后神志转清，拔除气管插管。29整理课件

病例一实验室检测结果

2014-9-8WBC32.72*10E9/L,HB55G/L,PLT17*10E9/L。9-8BNP6840pg/ml，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌红蛋白519ng/ml，肌钙蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，T波倒置。肾功能2014-9-5至今无尿，持续CRRT治疗。

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诊断及转归

肝功能2014-9-12总胆红素>800umol/L。凝血功能2014-9-8PT57秒PTA11.53%APTT>120秒D二聚体>20000。CT2014-9-10颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。诊断：重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒目前情况：患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。

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病例分析二

李某，男，70岁，广州市越秀区。反复发热4天入院。2014-09-02下午15：30出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：BNP6736pg/ml血小板46*10^9/L，登革热IgM阳性。33整理课件

病例分析三

郑某，女，66岁，广州人症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入院。体征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌钙蛋白阳性；登革病毒核酸阳性（RealtimePCR)：I型34整理课件

病例分析四

李某，男，40岁。广东中山人。症状：急起发热4天，热退后出现明显腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革热。体征：T37.8℃，肾区叩击痛实验室检查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，无尿，Cr升至703umol/L，转ICU行CRRT治疗。35整理课件

登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验DENV1阳性彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。治疗：ICU监护；CRRT等超滤及对症治疗转归：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。36整理课件

死亡病例分析

病例一患者郑某，男，67岁，退休人员，广州白云区。因“发热4天，咯血、解血便、呼吸困难半天，晕厥1次”于2014-9-917：30入某院呼吸内科。平素体质良好。今年初曾因体检发现“右上肺肿块”，曾在广州呼研所治疗（具体诊断、治疗情况不详）。有胃溃疡病史多年，间断服药治疗（具体治疗情况不详）37整理课件

9-9晨6时咳嗽加剧，并出现反复咯血，约100ml，到白云区第一人民医院就诊，就诊过程中出现大汗，随后晕倒，伴大小便失禁，持续约4分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少量暗红色血便。血压84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO286-92％（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右肺明显，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。病情加重转入ＩＣＵ血常规：白细胞6.0×10^9/L，NEUT％84.6％，血红蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28×10^9/L；38整理课件

入ICU后经气管插管、呼吸机辅助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，FiO265％）完善病原检查，送血清标本至CDC深静脉置管、高通量血滤液体复苏、升压、纠酸抗感染：泰能＋万古霉素抑酸、护胃、输新鲜血浆39整理课件

9-10晨患者体温37.8-38℃，胃管内未见血性引流液，气道内仍可吸出较多血性分泌物，血压在去甲肾上腺素以0.2ug/min*kg静脉泵入维持心率93次/分，呼吸25次/分，SPO296％左右无尿，大便150g，为柏油样黑便肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范围逐步扩大。40整理课件

9-10下午开始患者病情持续加重，生命体征极不平稳，需要极大量血管活性药物泵入维持血压，反复出现严重酸中毒、低血糖。

2014-09-117:21心电监护示患者心率突然下降为0，血压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸立即给予胸外心脏按压，反复静脉注射肾上腺素，静滴碳酸氢钠。抢救30分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。广州市CDC检测登革热IgM抗体阳性，IgG抗体阴性，核酸检测为登革热病毒I型41整理课件

死亡病例分析二

患者梁某，男性，72岁。广州越秀区发热、血便2天，于2014年9月8日入院。高血压病史20年，糖尿病史5年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏病史半年余。

发热2天，体温38.5℃，伴全身乏力，解暗红色大便，量约200g。入院查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，

BP：153/75mmHg。神志清，精神差，贫血貌42整理课件

入院后予禁食、抑酸、“善宁”、降钾、纠正酸中毒、纠正贫血、补充血小板等治疗。患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。9/9急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛夹止血治疗。10/9晚再次排暗红色血便7-8次，带血块。血红蛋白从78g/L降至66g/L，予输同型RBC2U。血小板从90*109/L降至18*109/L，予输同型血小板1U43整理课件

考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，输血小板后测血小板30x109/L，体温37.2℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压108/79mmHg。经患者及其家属同意，11/9上午急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。44整理课件

考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，