《儿童康复》课件-第三节 脊髓损伤的康复

第七章

创伤性及中毒性脑脊髓损伤的康复康复治疗技术专业教学资源库第三节

脊髓损伤的康复康复治疗技术专业教学资源库一、概述

康复治疗技术专业教学资源库123定义流行病学特征病因目录catalogue（一）定义脊髓损伤脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤平面以下的运动、感觉及自主神经的功能障碍。（一）定义脊髓损伤颈髓损伤时造成的四肢、躯干及盆腔脏器的功能障碍被称之为四肢瘫。胸段以下脊髓的损伤造成的躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍但未累及上肢时称之为截瘫。马尾和圆锥的损伤也属于截瘫，但骶丛的病变和椎管外周神经的损伤不属于截瘫。（二）流行病学特征儿童脊髓损伤的特点

8岁以下儿童脊柱的解剖和生物力学特点与成人有很大区别。2岁以下幼儿的颈椎损伤约80%表现为高位损伤。8岁以上儿童脊髓损伤类型与成人损伤比较相似。（二）流行病学特征儿童脊髓损伤发病率

脊髓损伤分外伤性和非外伤性，外伤性脊髓损伤的发病率因各国情况不同而不同。美国的发病率为20/100万~45/100万，患病率为900/100万。2002年北京地区脊髓损伤年发病率为60/100万，男女比例为3:1。（三）病因常见病因交通事故车祸、高坠、摔倒等运动或其它活动中跳跃、游泳、滑板、舞蹈出生时或出生前就存在的神经问题脊柱裂等先天性缺陷（三）病因年龄与病因的关系

首都医科大学康复医学院和中国康复研究中心北京博爱医院共同研究得出：1～3岁儿童脊髓损伤多数由脊髓炎、脊髓栓系等非外伤性损伤引起，这一比例占到53.6%，其次由交通事故引起的脊髓损伤，占28.6%；4~7岁儿童脊髓损伤多数是在体育运动中，如舞蹈、跆拳道、游泳等受伤引起的，占50.4%，其次由其他外伤引起，例如从沙发或床上摔下受伤等，这一比例占21.1%；8~12岁儿童脊髓损伤多由其他外伤引起，占到32.7%；13岁儿童脊髓损伤多见于非外伤性损伤，如先天性脊髓血管发育畸形，占46.7%。二、临床特点

康复治疗技术专业教学资源库根据损伤程度分类（一）分类损伤平面以下所有感觉和运动均消失损伤平面以下尚有一些感觉和运动功能存在0102完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤（一）分类不完全性脊髓损伤中央束综合征：脊髓中央损伤，表现为痛觉和温度觉消失而触觉保存的浅感觉分离；双上肢较下肢瘫痪重，并有括约肌功能障碍。半切综合征：脊髓一侧横断面损伤，损伤的同侧运动和深感觉障碍，对侧为痛觉和温度觉障碍。前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以下完全瘫痪，痛觉、温度觉消失，但触觉、两点辨别觉和深部感觉仍正常。后束综合征：脊髓后部损伤，即深部感觉障碍，双侧运动障碍，而触、痛觉和温度觉仍存在等。根据损伤是否暴露分类（一）分类多为暴力造成，分为直接暴力和间接暴力。其中间接暴力多见，如高处坠下，双足或臀部着地，脊柱活动范围较大的胸腰段发生骨折导致腰骶段脊髓损伤。是由于刃器刺入脊柱引起的，创口处可有肌肉外突或脑脊液流出。0102闭合性脊髓损伤开放性脊髓损伤（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓断裂脊髓中央出血坏死脊髓挫裂伤脊髓压迫脊髓震荡脊髓休克（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓震荡：脊柱受压后出现的暂时性脊髓功能障碍，脊髓神经细胞和传导束并无破坏，在肉眼和显微镜下未见明显的病理改变。约占脊髓损伤的1%，功能障碍多是不完全性的，感觉和膀胱功能一般正常。（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓挫裂伤：是脊髓受到了实质性的损伤，肉眼和显微镜下可看到小的点状出血、水肿及血栓形成，甚至软化和坏死。临床表现因损伤的部位和严重程度不同而不同。损伤早期手术减压，晚期除加强护理外，康复治疗效果不明显。（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓压迫：是指脊柱骨折移位，椎骨的压缩骨折，脱位的椎体、关节突骨折、椎板、碎骨片、血肿和（或）破碎的椎间盘韧带等挤入椎管内直接压迫脊髓，出现震荡或挫裂伤。及时解除压迫后脊髓的功能可望部分或全部恢复。（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓休克：是指脊髓损伤后损伤平面以下立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力消失，各种感觉和反射消失及大小便失禁的一种临床现象。脊髓休克期间无法对损伤程度作出正确的评估。球（海绵体）-肛门反射和肛门反射出现，提示脊髓休克结束。（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓断裂：

是指脊髓的连续性出现了中断，可为完全性或不完全性。不完全性常伴有脊髓挫裂伤。现阶段医疗水平，神经再生等技术临床上尚不成熟，故脊髓断裂后一般恢复无望，预后极差。（一）分类根据病理及损伤程度不同分类脊髓中央出血坏死：

是脊髓损伤后继发的一种重要病理过程。其表示在受伤时脊髓损伤程度并非极其严重。（二）临床表现临床表现运动障碍感觉障碍括约肌障碍自主神经功能障碍（二）临床表现各节段损伤症状上颈段损伤：表现为呼吸困难、膈肌瘫痪、咳嗽无力、发音很低、四肢痉挛性瘫痪。下颈段损伤：可有双上肢麻木、无力、肌肉萎缩，腱反射减弱，下肢为痉挛性瘫痪。胸段损伤：有清楚的感觉障碍平面，损伤平面以下双下肢痉挛性瘫痪。胸腰段损伤：感觉障碍平面在腹股沟处，脊髓在第11～12胸椎损伤，双下肢呈痉挛性瘫痪，在第1～2腰椎处损伤，双下肢呈弛缓性瘫痪。由于圆锥损伤膀胱及肛门括约肌失去控制，有大小便失禁。第2腰椎以下骨折：损伤马尾神经，多为不完全损伤，双下肢大腿以下呈弛缓性瘫痪，大小便失禁。三、康复评定

康复治疗技术专业教学资源库脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）美国脊柱损伤委员会（ASIA）1982年首次提出脊髓损伤神经功能分类标准，并和国际脊髓学会（ISCOS）共同推荐为国际标准。2019年ASIA再次对检查表进行了修改，是脊髓损伤的常用评定量表。脊髓与脊神经解剖结构颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，骶髓5节，尾髓1节，共计31节。与脊髓相连的周围神经称为脊神经，有31对。脊髓末端止于第1腰椎下缘，之后延伸为马尾。脊髓节段的数字椎骨的序数不一致。脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段与椎骨并不是一一对应。脊髓与脊神经脊髓节段与椎骨的关系脊髓节段椎骨水平C1~C4C1~C4C5~T4上一节段椎骨(C4~T3)T5~T8上二节段椎骨(T3~T6)T9~T12上三节段椎骨(T6~T9)腰段胸10、11椎骨骶、尾段胸12、腰1椎骨脊髓节段三十一节椎名同位不一颈节一四约平齐颈五胸四减去一中胸减二下减三腰节平胸十十一骶尾节对一腰椎定位诊断是依据损伤平面的定义损伤平面损伤平面是指保留身体双侧正常感觉和运动功能的最低的脊髓节段水平。感觉平面是通过身体两侧各28个关键点的检查进行确定。运动平面是通过身体两侧各10组关键肌的肌力检查进行确定。脊髓休克期间无法对损伤程度作出正确的评估。球（海绵体）-肛门反射和肛门反射出现，提示脊髓休克结束。（一）感觉平面的评定检查方法感觉平面为脊髓损伤后，关键点保持正常感觉功能（痛觉、触觉及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。临床感觉平面测定主要是进行两侧28个关键点的轻触觉和针刺觉检查。感觉关键点C2枕骨粗隆外侧至少1cmT8锁骨中线第八肋间隙(T7-T9之间)C3锁骨上窝，且在锁骨中线上T9锁骨中线第九肋间隙(T8-T10之间)C4肩锁关节顶部T10锁骨中线第十肋间隙（脐水平）C5肘前窝外侧（桡侧）T11锁骨中线第十一肋间隙(T10-T12之间)C6拇指近节背侧皮肤T12腹股沟韧带中点C7中指近节背侧皮肤L1T12-L2距离的一半C8小指近节背侧皮肤L2大腿前中部T1肘前窝内侧(尺侧)L3股骨内上髁T2腋窝顶部L4内踝T3锁骨中线第三肋间隙L5足背第三跖趾关节T4锁骨中线第四肋间隙（乳线）S1足跟外侧T5锁骨中线第五肋间隙(T4-T6之间)S2腘窝中线T6锁骨中线第六肋间隙（剑突水平）S3坐骨结节T7锁骨中线第七肋间隙(T6-T8之间)S4~5肛周1cm范围内（一）感觉平面的评定检查方法轻触觉：评定时用棉花束（由棉签顶端拉伸而成）轻而快地划过皮肤，接触皮肤的范围不能超过1cm。针刺觉：经过重复交替使用回形针的两端触及病人皮肤，并给予轻压力，确定病人能否可靠地分辨该部位的锐性和钝性感觉。深压觉：是对肛门周围轻触觉和针刺觉消失的病人，要求进行肛门内深压觉评定。即当用手指对直肠壁给与一定压力时，询问病人有无任何一种感觉。肛门深感觉应记录为存在或消失（有或无）。锐性（一）感觉平面的评定结果记录锐性（一）感觉平面的评定结果记录锐性每种感觉一侧总分56分，左右两侧为112分。两种感觉得分之和最高可达224分。分数越高表示感觉越接近正常。（二）运动平面的评定检查方法运动平面为脊髓损伤后，运动关键肌肌力3级或以上，且该节段以上节段肌力为5级的最低脊髓神经节段。C1~4、T2~L1、S2~5节段因无关键肌，运动平面的确定主要参考感觉。关键肌的肌力采用MMT肌力分级法对两侧10组关键肌进行评定。运动关键肌1.C5肱二头肌2.C6桡侧腕伸肌3.C7肱三头肌4.C8中指固有肌5.T1小指外展肌6.L2髂腰肌7.L3股四头肌8.L4胫前肌9.L5踇长伸肌10.S1腓肠肌（二）运动平面的评定结果记录0完全瘫痪1可触及或可见肌肉收缩2在无重力下全关节范围的主动活动3对抗重力下全关节范围的主动活动4对抗重力和中等阻力下全关节范围的主动活动5对抗重力和最大阻力下全关节范围的主动活动NT无法检查。患者不能够可靠地进行用力或者因制动、疼痛、挛缩导致无法进行肌力检查。（二）运动平面的评定结果记录每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总分为50分，共100分。评分越高，肌肉功能越好。（三）损伤平面及损伤程度的确定神经损伤平面的综合判断1.确定右侧和左侧的感觉平面。2.确定右侧和左侧的运动平面。3.确定神经损伤平面：损伤为身体两侧感觉和运动功能的最低正常平面，也是步骤

1和2确定的感觉和运动平面中的最高者。4.确定损伤完全性与否：即鞍区感觉是否存在。如肛门自主收缩=否，且S4~5感觉评分=0，且肛门深部压觉=否，则损伤为完全性。反之，则损伤为不完全性。（三）损伤平面及损伤程度的确定确定ASIA残损分级（AIS）ASIA脊髓损伤程度分级标准级别标准A完全损伤鞍区S4~5无任何感觉或运动功能保留。B不完全损伤神经平面以下包括鞍区S4~5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无三个节段以上的运动功能保留。C不完全损伤神经平面以下有运动功能保留，且损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0-2级）。D不完全损伤神经平面以下有运动功能保留，且损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级。E正常使用脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无脊髓损伤者不能评为E级。（四）其他功能评定肌张力评定脊髓损伤后肌张力异常表现为增高、降低及障碍3种形式目前采用改良Ashworth分级法进行评定。（四）其他功能评定平衡功能评定脊髓损伤后平衡功能障碍主要表现为长坐位、端坐位及站位平衡的受限。目前采用三级平衡法进行评定。（四）其他功能评定其他功能评定关节活动度评定呼吸功能评定并发症，例如大小便功能障碍、压疮、疼痛评定心理功能评定个体活动评定：改良Barthel指数评定ADL能力社会参与评定四、康复治疗

康复治疗技术专业教学资源库急性期的康复患儿生命指征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。急性期主要采取床边的一些训练方法。目的是为了防止急性期合并一些废用综合征,如骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩等,为恢复期的康复治疗创造更有利的条件。急性期的康复1.体位摆放患儿卧床时应注意肢体保持良好的功能位置,防止关节挛缩和肌肉萎缩，同时给予患儿输入最佳的触压觉信息和本体感觉。脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致仰卧位良姿位摆放侧卧位良姿位摆放触觉刺激本体觉刺激急性期的康复2.卧位时体位变换对于大年龄卧床患儿应定时变换体位，为了防止压疮的形成，每2小时需要翻身1次。对于脊髓损伤早期的患儿，体位转换中需注意操作不当对患儿造成继发性的损伤。脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致辅助翻身急性期的康复3.关节被动活动对瘫痪的肢体进行关节被动运动训练，每一关节在各轴向活动20次，每天1~2次，以防止关节挛缩和畸形的发生。数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致关节被动活动急性期的康复4.早期坐起训练对脊髓损伤后脊柱稳定性良好患儿应尽早（伤后/术后1周左右）开始坐位训练，根据患儿病情及耐受情况不同，每次30分钟~2小时，逐渐增加坐起时间，每天2次。数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致床头摇高急性期的康复5.站立训练站立训练时应保持脊柱的稳定性，佩戴腰围训练起立和站立活动。数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致电动起立床站立训练站立架站立训练急性期的康复6.呼吸及排痰训练对颈髓损伤造成呼吸肌麻痹的患儿，应注意训练其腹式呼吸功能，每次15-20分钟，每天3-4次。数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致腹式呼吸训练辅助呼吸拍背排痰急性期的康复7.大小便功能障碍的处理脊髓损伤后可发生神经源性膀胱及神经源性肠道，出现尿失禁、尿潴留、大便失禁或大便排空困难等问题。（1）神经源性膀胱①留置尿管、间歇清洁导尿术②配合个体化饮水计划进行排尿训练③尽早介入康复护理：建立起排尿节律留置尿管饮水计划排尿训练康复护理急性期的康复7.大小便功能障碍的处理（2）神经源性肠道①定时排便②按摩腹部③多食富含膳食纤维的食物④使用肠道润滑剂定时排便腹部按摩膳食纤维的食物肠道润滑剂恢复期及后遗症期的康复训练脊髓损伤患儿因病情不同,进行康复训练的时间并不固定。一般患儿的神经损害或压迫症状得以稳定、骨折部位得到固定、呼吸平稳后即可进入康复训练。恢复期及后遗症期的康复训练1.肌力训练肌力3级及以上的肌肉，可以主动运动训练。肌力2级的肌肉，采用主动运动加上助力运动训练。肌力1级或0级的肌肉，只能采用功能性电刺激治疗及被动活动训练。主动运动训练助力运动训练功能性电刺激恢复期及后遗症期的康复训练1.肌力训练脊髓损伤患儿为了应用拐、轮椅或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩和肩胛带肌肉的肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。应用低背轮椅的患儿，还需要训练腰背部肌肉的肌力。上肢力量训练腰背肌力量训练恢复期及后遗症期的康复训练2.垫上训练（1）翻身训练适用于早期未完全掌握翻身动作技巧的脊髓损伤患儿练习。C6节段损伤自主翻身C7节段损伤自主翻身胸腰段损伤自主翻身恢复期及后遗症期的康复训练2.垫上训练（2）牵伸训练牵伸训练主要是帮助降低肌肉张力，对缓解痉挛有一定作用。主要牵伸下肢的内收肌、腘绳肌和小腿三头肌及跟腱。牵伸内收肌牵伸腘绳肌牵伸小腿三头肌恢复期及后遗症期的康复训练2.垫上训练（3）垫上移动训练垫上移动训练是训练患儿利用残存的肌力完成仰卧位翻身、俯卧位翻身、滚动、爬行和坐位抗重力移动能力。长坐位前向平移长坐位侧方平移恢复期及后遗症期的康复训练3.坐位训练坐位可分为膝关节伸直的长坐位和膝关节屈曲90°的端坐位。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右以及旋转活动时的动态平衡训练。长坐位端坐位静态平衡训练动态平衡训练恢复期及后遗症期的康复训练4.转移训练转移分为辅助转移和独立转移。辅助转移轮椅到床的正面转移轮椅到床的侧方转移恢复期及后遗症期的康复训练5.步行训练步行训练分为平行杠内步行训练和拐杖步行训练。平行杠内步行训练拐杖步行训练减重步态训练系统恢复期及后遗症期的康复训练6.轮椅训练轮椅训练包括：向前、向后驱动，左右转训练，旋转训练，上下斜坡训练，前轮翘起行走训练，跨越障碍训练，上下楼梯训练，越过马路不平处的训练，过狭窄处的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。轮椅驱动训练轮椅上下坡训练安全跌倒和重新坐直训练恢复期及后遗症期的康复训练7.辅助器具的应用辅助器具包括常用辅助器具、矫形器、康复机器人。常用辅助器具步行机器人矫形器恢复期及后遗症期的康复训练8.日常生活活动能力的训练包括穿衣、梳洗、吃饭、洗澡、如厕等，日常生活活动能力训练应与手功能作业训练结合进行。日常生活活动能力的训练手功能作业训练恢复期及后遗症期的康复训练9.物理因子治疗功能性电刺激、肌电生物反馈、超短波、紫外线等。肌电生物反馈紫外线恢复期及后遗症期的康复训练10.心理治疗康复工作绝不仅仅限于身体功能训练，还要帮助患儿在社会心理方面适应，在其无助时提供必需的社会医疗支持和帮助其重塑自信，形成新的生活方式和对社会的重新认识，重新设计未来的计划，帮助患儿在社会中找到自己应有的位置。心理治疗恢复期及后遗症期的康复训练11.环境改造如床、起居室、洗浴、移动和地面等，根据具体情况进行改造。使患儿生活的家庭环境达到尽可能的无障碍化。环境改造恢复期及后遗症期的康复训练12.其他脊髓损伤患儿根据条件和恢复情况，可进行文体训练及适龄课程教育。文体训练适龄课程教育合并症的处理脊髓损伤后最主要的致死并发症是压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全、呼吸系统及心脏并发症。深静脉血栓形成、痉挛、关节挛缩、异位骨化也不少见，因此对合并症的处理很重要。合并症的处理1.呼吸系统感染为预防呼吸系统感染，应定时翻身叩背，变换体位，进行呼吸与排痰训练，必要时可给予血气分析、肺部体征检测及痰培养等，甚至气管切开。呼吸道感染合并症的处理2.压疮压疮重在预防，保持皮肤的干燥和清洁，勤翻身，避免拖擦，保证充足的营养。翻身预防压疮压疮的形成及分级合并症的处理3.深静脉血栓据报道脊髓损伤患儿中深静脉血栓的发生率为40%-~100%，因此需要早期诊断，采取治疗措施，如果发现深静脉血栓需立即应用低分子肝素溶栓。预防深静脉血栓主要是加强功能尚存肌肉的主动和被动活动，以及完全瘫痪肌肉的按摩和各关节的活动（禁忌按摩已形成血栓处肌肉）、压力治疗、肌肉电刺激等。深静脉血栓空气压力治疗合并症的处理4.异位骨化异位骨化是指在软组织中形成骨组织,发生率约16%~58%。一般异位骨化发生于伤后1-4个月，通常在损伤水平以下，局部多有炎症反应，伴有全身的低热。治疗措施有：冷敷、应用消炎止痛药和其他药物、手术。若无明显疼痛及发热等影响因素，出现异位骨化并不影响继续康复治疗。若骨化限制活动则需手术治疗。异位骨化合并症的处理康复护理对于脊髓损伤，不论是急性期、恢复期及后遗症期的功能锻炼和功能重建，还是各期并发症的防治，都离不开有效的康复护理工作。康复护士需配合康复医师及治疗师定时对患儿进行全身各关节全范围的活动，预防关节僵硬和挛缩。指导家属及患儿进行各项功能的训练，例如指导患儿练习床上坐起，使用轮椅、助行器的方法和上下床时的移动方法等。各种并发症、呼吸护理、皮肤护理及排便护理等方面需要特别注意，心理护理对脊髓损伤患儿也十分重要,需要多与患儿进行沟通和交流。五、预防和预后

康复治疗技术专业教学资源库预防1.一级预防病因预防，对小儿进行安全健康教育，学会判断并躲避危险环境，减少事故的发生率。脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致儿童安全教育预防2.二级预防早期发现、早期诊断、早期治疗。对损伤后的患儿开展正确及时的康复治疗，适时使用矫形辅具，最大限度地恢复患儿的功能和减缓病情的发展。脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致康复治疗预防3.