《社会保险理论与实务（第2版）》07第7章

社会保障学

第七章我国生育保险制度及实务社会保障学本章学习要点1.在理解生育保险与医疗保险区别的基础上，掌握生育保险的含义及建立的意义；2.了解我国生育保险的发展过程；3.掌握我国生育保险现行制度的内容，包括覆盖范围、资金来源、享受条件、待遇标准等；4.具备生育保险的实务操作技能，掌握生育登记、生育保险待遇审核与支付的经办流程。社会保障学第1节生育保险概述一、生育保险概念生育保险制度是指国家通过立法，在怀孕和分娩的女性劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度。社会保障学二、与医疗保险的区别与联系（一）与医疗保险的联系两者都是为暂时丧失劳动能力的人提供保障，给付形式都是现金补助和提供医疗服务。（二）与医疗保险的区别1.享受保险的对象方面2.享受待遇的时间方面3.疗养和休息方面4.国家对于生育假期的享受期限有明确规定5.生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇社会保障学三、生育保险的意义对于女性劳动者来说，生育保险有利于保证她们的身体健康和劳动能力的恢复。对于社会来说，生育保险的意义主要表现在两个方面。社会保障学四、我国生育保险的历史沿革（一）我国生育保险的建立早在1951年颁布的《劳动保险条例》中，对企业职工的生育保险做出了具体规定。而国家机关、事业单位的生育保险制度则是在1955年建立和规范的。社会保障学（二）我国生育保险的改革1986年，卫生部等印发了《女职工保健工作暂行规定（试行草案）》，开始了生育保险制度的改革。在改革试点的基础上，劳动部于1994年颁布了《企业职工生育保险试行办法》，规范了生育保险政策，2004年，《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》强调要积极探索与医疗保险统一管理的生育保险医疗服务管理模式。社会保障学（二）我国生育保险的改革2012年颁布的《女职工劳动保护规定》提高了女职工生育保险待遇，将产假天数增加到98天。2015年人社部、财政部《关于适当降低生育保险费率的通知》，明确自2015年10月1日起，在生育保险基金结余超过合理结存的地区降低生育保险费率。2017年，国务院《关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》对生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作制定了具体方案。2019年3月，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，该意见就两项保险的合并实施提出了具体意见。社会保障学第2节我国生育保险制度一、覆盖范围我国目前生育保险覆盖的对象是城镇各类企业及职工、职工未就业配偶。随着生育保险和职工基本医疗保险的合并实施，参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。生育保险的参保对象即为参加城镇职工基本医疗保险的在职职工。社会保障学二、资金来源（一）生育保险基金的概念概念：生育保险基金，是为了使生育保险有可靠的资金保障，国家通过立法在全社会统一建立的，用于支付生育保险所需费用的各项资金。特点：1.基金来源的单一性；2.基金筹集的可预见性；3.基金负担的平衡性。社会保障学（二）生育保险基金筹集的原则和方式第一，按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。第二，由当地政府根据费用的实际情况确定，最多不超过职工工资总额的1%。第三，按照属地原则组织，实行社会统筹。2019年，国务院办公厅发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，提出生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。社会保障学三、享受生育保险待遇的条件1.用人单位已经缴纳生育保险费并达到最低时限2.符合国家和省、市人口与计划生育政策规定社会保障学四、生育保险待遇的支付（一）生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费等。社会保障学1.生育的医疗费用指女职工在妊娠期、分娩期、产乳期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用。2.计划生育的医疗费用指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。社会保障学3.职工未就业配偶的生育医疗费用待遇（1）职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。（2）参加城镇居民基本医疗保险的未就业妇女，其生育医疗费用从城镇居民基本医疗保险基金中支付。（2）参加新农合的农村妇女，其生育医疗费用从新农合基金中支付。4.法律、行政法规规定的其他项目费用如吉林省规定，独生子女父母退休后应享受的一次性奖励费。社会保障学（二）产假女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。社会保障学（三）生育津贴女职工产假期间的生育津贴，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。1.产假津贴按照用人单位上年度职工月平均工资标准由生育保险基金支付。2.计划生育手术休假津贴公民实行计划生育手术享受国家规定的休假。社会保障学五、生育保险基金不予支付的项目违反国家或省、自治区、直辖市计划生育规定发生的医疗费用、因医疗事故发生的医疗费用、在非定点医疗机构发生的医疗费用和按照规定应当由职工个人负担的医疗费用，生育保险基金不予支付。社会保障学六、生育女职工的劳动保护1.女职工在月经期间不得从事高空、低温、冷水和三级体力劳动强度的劳动。2.不得安排怀孕、哺乳的女职工从事三级以上劳动强度的劳动和孕期禁忌从事的劳动。3.不得安排怀孕，哺乳的女职工从事有害、有毒工种。4.不得安排怀孕女职工在正常劳动日以外延长劳动时间。社会保障学5.能胜任原劳动的孕期女职工，应当减轻其劳动量。6.怀孕7个月以上的女职工，不得安排夜班劳动。7.允许怀孕女职工在劳动时间内进行产前检查。8.不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期间降低女职工工资或者解除劳动合同。9.女职工怀孕流产的，其所在单位应当给予一定时间的产假。社会保障学第3节生育保险实务一、生育保险经办管理的主体与对象（一）生育保险经办管理的主体生育保险经办管理的主体是社会保险经办机构。（二）生育保险经办管理的对象包括城镇机关、事业、企业、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位及其职工。社会保障学二、生育保险登记（一）参保登记社会保险经办机构为用人单位办理职工生育保险登记手续。（二）生育登记1.妊娠登记2.计划生育手术并发症登记3.住院登记4.长期派驻异地参保职工登记社会保障学三、生育保险缴费用人单位应以上年全部职工工资总额为基数缴纳保费。用人单位职工工资总额无法确定的，其缴纳生育保险费的基数按本统筹地区上一年度职工社会平均工资确定。缴费工资基数最低不得低于本统筹地区上一年度职工社会平均工资的60%。社会保障学四、生育保险待遇的审核与支付（一）生育保险待遇申报对生育或终止妊娠应享受的生育津贴，产前检查费，计划生育手术或计划生育并发症门诊医疗费，接受缴费单位或参保个人的申报。社会保障学（二）生育保险待遇支付审核是经办机构依据规定和三目录及生育保险服务协议，按限额付费、定额付费、项目付费三种结算方式审核受理申报的材料，对符合规定的予以待遇支付确认的过程。社会保障学（三）生育保险待遇的结算管理参保职工享受定点医疗机构费用实时结算服务，应由生育保险基金支付的费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算，应由个人承担的费用由参保职工与定点医疗机构结算。生育医疗费用和计划生育手术费用在许多地区通常采取按定额、按项目和按限额付费的方式结算。社会保障学五、城镇居民生育保障相关实务对象应具备的条件：符合国家和计划生育政策规定生育的；参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女；按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。服务的主要内容：是保障城镇居民基本医疗保险参保人员怀孕、分娩期间的生育医疗待遇。主要支付范围包括：参保城镇居民因生育所需符合规定和标准的产前检查费和住院医疗费等。社会保障学习题一、填空题1.我国生育保险基金按照（）原则，由（）缴费形成。2.我国现行的生育保险制度规定正常生育产假为（）天。3.我国生育津贴目前包括（）津贴和（）津贴。4.由生育保险津贴支付的生育津贴标准为（）。5.我国生育保险待遇享受的前提条件为（）和（）。社会保障学习题二、单项选择题1.我国生育保险制度创建与建国后的（）。A.1951年B.1953年C.1958年D.1986年2.按照我国生育保险规定，生育保险费的提取比例最高不得不超过职工工资总额的（）。A.2%B.6%C.8%D.1%3.参加城镇居民基本医疗保险的人员住院分娩发生的医疗费用由（）支付。A.城镇职工基本医疗保险基金B.新农合基金C.城镇居民基本医疗保险基金D.生育保险基金社会保障学习题4.1951年颁布的《劳动保险条例》规定，女工人和女职工的产假为（）天。A.50B.56C.90D.985.女职工享受产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由（）支付。A.所在单位B.生育保险基金C.医疗保险基金D.社会救助三、多项选择题1.我国生育基金不予支付的项目（）A.因医疗事故发生的医疗费用B.违反计划生育规定发生的医疗费C.婴儿发生的各项费用D.超过定额限额标准之外的费用2.我国生育保险覆盖的对象包括（）A.城镇各类企业及职工B.公务员C.城镇企业职工未就业配偶D.事业单位及工作人员社会保障学习题3.女职工生育的（）由生育保险基金支付。A.产前检查费B.分娩等手术费C.药费D.营养费4.下列（）可以享受生育保险的医疗费用报销待遇。A.城镇职工B.城镇职工未就业配偶C.参加新农合的农村妇女D.参加城镇居民医疗保险的城镇无业妇女5.下列哪些情形，不符合国家规定享受生育津贴（）。A.女职工生育享受产假B.女职工整个哺乳期间C.享受计划生育手术休假