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中医药特色医养结合示范基地申报表申报机构名称：（盖章）机构独立法人：联系人：手机：电话：电子邮箱：2022年9月一、基本情况（带★需提供佐证材料，年均数据填写近三年均值）基地名称（例:南宁市xxx县（区）xxx中医药特色医养结合示范基地）★申报机构名称及性质（例：xxxxxx养老院；民营企业）★申报机构类别□□是否有联合申报单位是□（名称：）否□★申报机构注册时间★注册资金万元职工总数名在职编制人数名中医科面积（养老机构）m2编制床位数张实际床位数张入住率%★上年度营业额万元★上年度服务人数人★年均营业额万元★年均服务人数人二、中医药健康养老服务能力★基地养老服务设施设备、服务人员、服务项目、服务质量等符合相应养老机构行业管理要求是□否□★基地中医药文化氛围浓厚，装饰摆设布局突出中医药文化特色，有中医药宣传科普展示等是£否□★开展养生功法教学等活动，积极推广中医养生功法是£否□★制定有基地建设实施方案，方案能突出中医药特色是□否□★有健全的安全、应急等各项管理服务制度，并配备专职管理人员是□否□★员工定期接受中医药相关知识培训是□否□★积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动是□否□★试点开展药膳餐饮服务，研制有一定数量的地方特色药膳食谱是□否□★基地配备治疗床及中医诊疗康复等基本设施设备，能够开展诊断、治疗、康复、护理、体质辨识、养生保健等服务项目。是£否□★能按照中医诊疗技术规范开展中医药传统诊疗、康复保健等技术操作种（注：列明开展的各项中医药传统疗法名称，年均总操作次数）★基地医疗团队人员配置名（注：列明人员执业类别、职称、数量）★获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道有□无□近三年造成严重社会负面影响的事故事件有□无□中医医疗机构填写★取得《医疗机构执业许可证》两年及以上是□否□★医院设有老年病科、中医治未病科、康复科等科室。医院为内设养老机构开通就诊绿色通道，保障入住老人医疗服务是□否□★内设养老机构已纳入本机构医疗质量控制体系并统一管理是£否□★与至少1家养老机构建立紧密协作关系，并指导1家以上基层医疗机构开展中医药健康养老服务是□否□养老机构填写★内设医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，可提供与基地规模相适应的医疗应急处置能力是£否□★与至少1家二级及以上医疗机构建立紧密协作关系，且协作医疗机构已为基地开通就诊绿色通道是£否□三、真实性声明本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。机构法定代表人（签字）：单位公章年月日四、基地概况与自我推荐（可另加附本）各申报单位应以适当篇幅介绍单位情况、基地概况（结合遴选要求突出自身优势，挖掘亮

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