角膜塑形镜知情同意书、近视矫正服务三方责任书、检查记录表

（范本）

角膜塑形镜知情同意书角膜塑形术概念和相关知识角膜塑形术是通过配戴一种特殊设计的硬性透气性接触镜，使角膜逐渐变平坦，达到暂时性降低近视，提高裸眼视力的可逆的非手术物理矫正方法。研究表明，配戴角膜塑形镜（以下简称“镜片”）可以在一定程度上控制青少年近视进展。由于近视发生、发展的机制较为复杂，配戴角膜塑形镜后矫正视力和控制近视进展的效果受到配戴者的遗传因素、近视和散光程度、眼睛形态、用眼卫生等诸多因素影响，所以存在一定个体差异。角膜塑形镜须经过规范验配，按照规范操作要求配戴和进行镜片护理，从而避免或减少使用过程中可能出现的相关不良反应。配戴期间须遵医嘱定期复查和随诊、及时更换镜片，定期复查时间为首次过夜戴镜或更换新镜片后的第1天（须戴镜复查）、第1周、第2周、第1月、第2月、第3个月和以后的维持期中每2-3个月定期复查一次。配戴角膜塑形镜后可能出现的情况及处理初戴镜片会有异物感，眼部轻微充血等现象，通常随着戴镜时间的延长，这种不适会逐渐减轻并消失，如果出现明显不适感，应及时到医院就诊。早期戴镜需要一定时间达到稳定的视力，一般持续配戴1个月到3个月可达到最佳塑形效果并维持稳定。由于个体差异，不同配戴者达到最佳塑形效果和维持稳定的时间不同。停戴镜片后，角膜形态会恢复，再次配戴仍需持续戴镜一段时间后才能达到稳定塑形效果。因个体差异和技术限制，配戴镜片后可能无法达到理想的视力矫正结果，可调整配戴方式或再加用低度数框架镜等方法提高矫正视力。镜片更换周期一般为一年。使用和护理不当等原因可能会导致镜片磨损、变形、丢失等，高温环境会引发镜片变形失效、低温环境镜片易发生破损，这些情况一旦发生，应遵从医嘱及时更换镜片。个别配戴者可能也会因近视度数增长较多等因素，导致原镜片不再适配的情况，应遵从医嘱提前更换。角膜塑形镜日戴和夜戴均可，每天戴镜时间不能超过10小时，一般为夜间睡眠时戴镜8-10小时。超时配戴可能会引发眼睛缺氧、水肿、感染等风险，一旦发生应立即停戴就诊。由于夜间睡眠时戴镜存在一定不可控性因素，个别配戴者可能会引发镜片偏位或脱位丢失，引发视力下降、复视或眩光等问题，一般需停戴待角膜形态恢复后再重新配戴。个别配戴者可能对镜片材料或护理液过敏，如发生过敏应及时停戴并到医院就诊。镜片戴摘、清洁、存放等必须遵从规范流程，包括手部清洁、戴镜环境卫生清洁等，镜盒、吸棒等辅助用品也必须遵从规范使用、清洁和存放，2-3个月定期更换。否则，可能会因污染引发眼部感染等风险，一旦发生要及时到医院就诊。应按要求对镜片深度洁净液、除蛋白液等进行使用管理，如不慎将这类护理产品误滴入眼内，应立即与验配机构联系指导处理。戴镜期间如出现戴镜视力下降须及时到医院就诊查明原因，遵从医嘱。配戴角膜塑形镜的特别注意事项禁用自来水冲洗镜片，禁用过期、失效、可能已污染的护理产品。感冒、发烧等身体不适时应自行停戴镜片。每天戴镜前应对光检查镜片表面性状和清洁度，避免戴入污损镜片，导致引发镜片破损等造成眼部感染伤害。每天戴镜时如感到不适，可取下清洗检查重新配戴，如仍有不适应停戴并与验配机构联系。摘镜片前，应先点润滑液，确认镜片在角膜上有活动度后再进行摘镜操作。戴镜期间出现持续性的眼红、眼痛、畏光、流泪、分泌物增多且浓稠等症状或突发视力下降时应先停戴并及时就医，同时与验配机构联系。戴镜期间如发生眼部进入异物或遭受外伤的情况，应立即停戴并及时就医，同时与验配机构联系。建议青少年儿童在成人监护下使用。不要用力捏镜片，以免损坏镜片。如果镜片粘附在角膜（镜片无活动度）或无法取下，应滴用专用润眼液或润滑液，至镜片有活动度后，方可摘镜。如果镜片仍不能摘下，应立即到医院就诊。必须使用正规渠道购买的专用的护理液、冲洗液等护理产品。镜片严禁加热、冻结或暴晒；不得戴镜洗浴、游泳等。镜片不得与他人共用。本人已详细阅读以上全部内容，验配技术人员（医师或视光师）也给予了我详细解释。本人对配戴角膜塑形镜的预期效果具有个体差异性表示理解和接受，对可能存在的风险理解并接受，同意接受角膜塑形术矫正近视。（请抄写上述文字内容）配戴者签名: 医生签名：（18周岁以下须家长或监护人签名）视光师签名：与配戴者关系：日期:日期：联系电话:联系电话：

（范本）

角膜塑形近视矫正服务三方责任书角膜塑形通过让近视患者配戴定制的角膜塑形镜达到矫正近视的目的。为明确经营企业、验配单位和配戴人三方在矫正过程中的责任，特制定本责任书，一式叁份，各执一份，共同信守履行。基本信息配戴人：姓名：性别：出生年月：电话： 右眼：Rx： 裸眼视力：矫正视力：HK/VK：左眼：Rx： 裸眼视力：矫正视力：HK/VK：产品信息：名称： 型号：生产地址：生产企业：注册证号：生产日期：各方责任经营企业：在收到验配医生的配镜处方及配戴人的定制镜片款后向生产企业定制镜片。并将定制镜片及使用说明书、合格证明等按定制时间及时交付配戴人。若制作的镜片与定单订单要求的参数不符或加工质量不合格，应免费更换。经鉴定，因产品质量问题造成配戴人人身永久性损害的，应负责赔偿。验配单位：按照规范流程为配戴人进行检查、制定验配处方，向配戴人告知使用注意事项，指导配戴人及其监护人正确使用和护理镜片，严格要求配戴人按约定时间复诊，对不良反应及时处理。验配单位未履行以上责任，造成配戴人人身永久性损害的，应负责处理和赔偿。配戴人：在下达定制镜片订单前应仔细阅读本责任书和产品使用说明书，对本矫正方法特性进行充分的咨询，了解疗效的可逆性、可能出现的不良反应以及日常镜片护理要求等事项；了解该镜片为定制产品，使用前应对定制信息、镜片参数、数量及外观质量进行验收；了解应按规范要求使用并护理和存放镜片；使用中有不适反应时应按医嘱及说明书的要求处理并立即到验配单位检查；按照约定的复诊时间主动到验配单位进行复诊；镜片在使用过程出现破损、遗失等情况，应按需求付费重新订片。配戴人未履行本责任书中规定的配戴人责任，致使本人健康和经济损失，应自行承担责任。本责任书的三方当事责任人均已对责任书中各自的责任有了完整和充分的理解，并表示同意接受其中的要求和条件,以开始本次近视矫正过程。经营企业（盖章）：配戴人：验配单位：身份证号：监护人：签署日期：年月日与配戴人的关系：

（范本）

角膜塑形镜检查记录表□无□软性：□硬性：时间段：□无□有□术式：□弱视□泪囊炎□结膜炎□沙眼□角膜炎