十八医疗核心制度

十八医疗核心制度演讲人：日期：未找到bdjson目录首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度未找到bdjson目录急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度未找到bdjson目录危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度01负责接待并详细询问患者病情、病史，进行必要的体格检查和辅助检查。对诊断明确的患者应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。对危重患者应立即抢救，并及时报告上级医师或科主任，必要时报告医务科、业务副院长，以便组织全院力量进行抢救。首诊医师职责对非本科范畴疾病患者和复合伤患者，首诊医师均不得拒诊，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。首诊医师应热情接待患者，详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。对需要紧急抢救的急危重症患者，首诊医师必须先抢救病人，并及时报告上级医师或科主任，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。患者接待与处置对需要转科治疗的患者，首诊医师应根据病情及时将患者转至相关科室，并进行必要的病情交代。对需要转院治疗的患者，首诊医师应根据病情及时联系相关医院，并安排医务人员护送患者转院，同时做好病情记录和交接工作。首诊医师应对转诊、转科、转院患者的后续治疗情况进行跟踪和随访，确保患者得到连续、有效的治疗。转诊及后续跟踪三级查房制度02通过三级查房，确保患者得到全面、及时、准确的诊断和治疗，提高医疗质量，保障医疗安全。目的各级医师应按规定时间、频率和内容进行查房，做好查房前的准备工作，确保查房效果。要求查房目的与要求主任医师、副主任医师01负责制定和调整诊疗方案，指导并参与重危、疑难病例的抢救处理，组织并参加院内外的会诊，检查并修改下级医师书写的医疗文件，决定患者出院、转科、转院等。主治医师02在上级医师的指导下，负责分管患者的诊疗工作，具体落实各项诊疗措施，参与抢救危重患者，对新入院、转科、出院患者进行重点查房。住院医师03在上级医师的指导下，负责分管患者的日常诊疗工作，完成查房、病历书写、医嘱执行等任务，及时向主治医师汇报患者的病情变化和诊疗效果。三级医师职责划分住院医师汇报病史及诊治经过，提出需要解决的问题；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见；主任医师或副主任医师总结病史，分析病情，提出明确的诊疗方案和处理意见。查房流程各级医师在查房过程中应详细记录查房内容，包括患者病情变化、诊疗方案调整、医嘱执行情况等，以便随时了解患者的病情和治疗效果。同时，查房记录也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。查房记录查房流程及记录会诊制度03包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等。患者病情复杂、疑难，需要多个科室或专业医生共同讨论；患者诊断不明确，需要进一步检查或治疗；患者病情危重，需要及时抢救等。会诊类型及申请条件申请条件会诊类型会诊流程与要求由主管医生填写会诊申请单，注明患者病情、会诊目的和邀请会诊科室或医生。受邀科室或医生应了解患者病情，做好会诊前的准备工作。会诊医生应就患者病情、诊断、治疗方案等进行深入讨论，提出专业意见和建议。会诊过程应详细记录，包括参加人员、讨论内容、会诊意见等。会诊申请会诊准备会诊讨论会诊记录会诊结果处理根据会诊讨论结果，主管医生应制定或调整治疗方案，及时告知患者和家属。会诊反馈受邀科室或医生应将会诊意见及时反馈给申请科室或医生，以便及时了解患者病情和治疗效果。同时，申请科室或医生也应向受邀科室或医生反馈治疗效果和患者病情变化，以便进一步调整治疗方案。会诊结果处理及反馈分级护理制度04

护理级别划分标准病情轻重缓急根据患者病情轻重、缓急以及自理能力的评估结果，将患者划分为不同护理级别，如特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。不同需求层次针对不同病情的患者，根据其治疗、康复和生活的不同需求，提供相应层次的护理服务。个性化护理计划根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，明确护理目标、护理措施和护理时间。负责病情危重、随时需要抢救的患者，要求具备高超的护理技能和丰富的临床经验，能够迅速应对各种突发情况。特级护理人员负责病情较重、生活不能自理的患者，要求熟练掌握各种基础护理技能和专科护理知识，能够独立完成各项护理工作。一级护理人员负责病情相对稳定、生活部分自理的患者，要求具备一定的护理技能和经验，能够协助医生进行各种诊疗操作。二级护理人员负责病情较轻、生活完全自理的患者，要求掌握基本的护理知识和技能，能够提供日常生活照顾和健康指导。三级护理人员各级护理人员职责与要求建立完善的护理质量监控体系，对各级护理人员的护理工作进行定期检查和不定期抽查，确保各项护理措施落实到位。护理质量监控制定科学的护理质量评估标准和方法，对护理人员的护理质量进行客观、公正的评价，及时发现和纠正护理工作中存在的问题。护理质量评估根据护理质量评估结果和患者反馈意见，及时总结经验教训，持续改进护理工作流程和方法，提高护理质量和患者满意度。持续改进护理质量监控与评估值班和交接班制度05值班安排医疗机构应当建立值班制度，设置值班岗位，明确各岗位职责和值班人员资格。值班要求值班人员应当具备相应的执业资质，并熟悉医疗机构的各项规章制度和工作流程。在值班期间，应当保持通讯畅通，及时响应和处理各种突发情况。值班安排与要求VS交接班应当按时进行，交接双方应当面对面交接，并共同确认交接事项。交班人员应当将本班工作情况和需要特别注意的事项向接班人员详细交代，并做好交接记录。交接班内容交接班内容应当包括患者病情变化、诊疗措施执行情况、重要检查结果、未完成的工作和需要特别注意的事项等。同时，应当对医疗器械、设备、药品等进行交接，确保各项工作无缝衔接。交接班流程交接班流程与内容值班期间紧急情况处理紧急情况处理流程值班期间发生紧急情况时，值班人员应当立即启动应急预案，迅速采取必要的救治措施，并及时向上级医师或相关部门报告。值班人员职责值班人员在处理紧急情况时，应当保持冷静、迅速反应，并遵循医疗原则和规范。同时，应当积极与其他医护人员协作，共同做好患者的救治工作。疑难病例讨论制度06指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上未确定诊断者；涉及多脏器严重病理生理异常者；涉及重大手术治疗者。疑难病例定义根据患者病情复杂程度、涉及学科范围、诊断治疗难度等方面进行综合评估，筛选出需要讨论的疑难病例。筛选标准疑难病例定义及筛选标准讨论组织形式由科室主任或高资历医师主持，召集相关科室医师参加，必要时可邀请医院外专家参与。人员安排讨论前需明确参与讨论的医师名单，包括主持人、汇报医师、相关科室医师等，确保讨论的专业性和有效性。讨论组织形式与人员安排讨论结果记录及后续治疗建议讨论结束后需及时整理讨论记录，包括病例资料、讨论过程、诊断意见、治疗方案等，形成完整的讨论记录。讨论结果记录根据讨论结果，结合患者病情和实际情况，制定具体的后续治疗建议，包括进一步检查、药物治疗、手术治疗等，确保患者得到及时有效的治疗。后续治疗建议急危重患者抢救制度07抢救小组组建由科室主任或高资历医师负责组建，成员包括医生、护士、药师等，确保抢救工作能够迅速、有效地展开。0102职责划分明确各成员的职责和任务，如医生负责诊断和治疗，护士负责护理和监测，药师负责药品的调配和管理等。抢救小组组建与职责划分123根据科室特点和抢救需求，准备相应的抢救设备，如呼吸机、除颤仪、监护仪等，并保持设备的良好状态。抢救设备准备根据抢救需要，准备相应的药品，包括急救药品、常用药品和特殊药品等，并确保药品的质量和有效期。药品准备定期对抢救设备和药品进行检查、维护和更新，确保设备和药品的可靠性和有效性。维护管理抢救设备药品准备及维护管理对抢救过程进行详细记录，包括患者病情变化、抢救措施、用药情况等，以便后续分析和总结。对抢救过程进行总结和分析，评估抢救效果，总结经验教训，并提出改进措施，以提高抢救成功率和医疗质量。同时，将抢救结果及时反馈给患者家属，做好沟通解释工作。抢救过程记录总结反馈抢救过程记录与总结反馈术前讨论制度08目的降低手术风险、保障手术安全；提高手术成功率；总结手术经验，提高医疗水平。要求对重大、疑难、新开展手术必须进行术前讨论；由科主任或主任（副主任）医师主持；讨论前应做好充分准备，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师汇报病史，重点汇报诊断依据、手术指征、术前准备情况、手术方案等；讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论；术前讨论意见及结论应及时记入病案，并整理归纳后详细记录在《术前讨论记录本》中。术前讨论目的与要求科主任或主任（副主任）医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员。参与人员科主任或主任（副主任）医师负责组织和主持讨论，对手术方案进行最终决策；手术医师负责汇报病史、诊断依据、手术指征等，并提出初步手术方案；麻醉医师负责评估手术麻醉风险，并提出麻醉方案；护士长或护士负责记录讨论内容，整理归纳后详细记录在《术前讨论记录本》中，并协助实施手术方案；其他有关人员根据专业特长和职责参与讨论，提出专业意见和建议。职责划分参与人员及职责划分讨论内容记录术前讨论的内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、术后观察和护理要求等。讨论情况应详细、准确、全面地记录在《术前讨论记录本》中，包括参加人员、讨论时间、发言内容等。手术方案确定根据术前讨论的意见和结论，由科主任或主任（副主任）医师最终确定手术方案。手术方案应包括手术名称、手术部位、手术方式、手术步骤、麻醉方式、术中用药、输血及血液制品使用、术后观察事项及护理要求等。手术方案应尽可能具体、详细，以便于手术医师和麻醉医师理解和执行。同时，手术方案应根据患者的具体情况进行调整和优化，以最大程度地保障患者的安全和手术效果。讨论内容记录及手术方案确定死亡病例讨论制度09医院相关部门对收到的《死亡病例报告卡》进行审核，确认信息无误后登记备案。医院应定期组织专家对死亡病例进行讨论，分析死亡原因，提出改进措施，以降低死亡率。主管医师在患者死亡后应按照规定时间内填报《死亡病例报告卡》，并上报至医院相关部门。死亡病例报告流程死亡病例讨论应由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持，相关医护人员参加。讨论前应做好充分的准备工作，包括收集整理患者的病历资料、死亡原因分析报告等。参加讨论的人员应积极发言，提出自己的观点和建议，共同分析死亡原因，总结经验教训。讨论组织形式与人员安排

死亡原因分析总结及改进措施讨论结束后，应形成书面的死亡原因分析总结报告，包括死亡原因、诊断依据、治疗经过及效果等方面内容。针对死亡原因，医院应采取有效的改进措施，如加强医疗质量管理、提高医护人员技能水平、完善医疗设备设施等。医院应定期对死亡病例讨论制度执行情况进行检查和评估，确保制度得到有效落实。查对制度10查对项目及频次要求患者身份查对标本查对药品查对血制品查对包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等，确保患者身份准确无误。每次执行诊疗操作前，均应进行查对。包括药品名称、剂量、用法、时间等，确保药品使用正确。在配药、发药、注射等关键环节，均应进行查对。包括血型、交叉配血结果、血袋编号等，确保输血安全。在取血、输血前，均应进行严格查对。包括标本类型、采集时间、送检项目等，确保标本采集和送检无误。在采集、送检、接收等关键环节，均应进行查对。采用多种查对方式包括询问式查对、反问式查对、腕带查对等，确保查对结果准确无误。严格执行查对流程按照规定的查对流程进行操作，不漏项、不错项，确保查对全面、细致。双人查对制度在执行关键诊疗操作时，应安排两名医务人员进行查对，确保查对结果双重验证。查对方法流程030201在查对过程中发现问题时，应立即停止相关操作，并及时报告上级医师或相关部门进行处理。问题及时发现与处理鼓励医务人员在查对过程中主动发现问题并提出改进建议，相关部门应及时收集、整理、反馈问题，并持续改进查对制度。建立问题反馈机制定期对查对制度执行情况进行总结和分析，针对存在的问题开展培训和教育，提高医务人员的查对意识和能力。定期总结与培训问题处理及反馈机制手术安全核查制度11010203确保手术患者、手术部位、手术操作等准确无误，保障患者安全。避免手术过程中发生差错事故，提高医疗质量。加强手术团队之间的沟通与协作，确保手术顺利进行。手术安全核查目的意义02030401核查内容步骤方法核查手术患者的身份信息、手术部位标识、术前准备情况等。核查手术所需的器械、设备、药品等是否齐全、完好、有效。核查手术团队成员的资质、职责、到岗情况等。采用三方核查的方式，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同进行核查。对核查过程中发现的问题，应立即采取措施予以纠正或补救。对于严重问题或差错事故，应及时报告上级主管部门，并进行根本原因分析，制定改进措施。建立手术安全核查的反馈机制，定期总结分析手术安全核查情况，持续改进手术安全管理。问题处理及反馈机制手术分级管理制度12手术难易程度根据手术过程的复杂性和技术难度进行分级。医疗资源消耗考虑手术对医疗资源的占用，包括人员、设备、时间等。手术风险大小评估手术对患者生命安全的潜在威胁程度。手术分级标准依据二级手术有一定技术难度、手术过程相对复杂、有一定风险的手术，需由高年资住院医师或主治医师主持。四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险大的手术，需由主任医师或科主任主持的疑难重症大手术。三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险较大的手术，需由副主任医师及以上职称的医师主持。一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险较小的手术，可由低年资住院医师主持。各级手术权限划分越级手术申请审批流程填写越级手术申请表术前讨论与准备上级医师审核医院管理部门审批医师需详细填写越级手术申请的原因、目的及手术方案等信息。审批通过后，需组织相关人员进行术前讨论，制定详细的手术计划和应急预案，并做好充分的术前准备工作。申请表需提交给上级医师进行审核，评估手术的必要性和可行性。审核通过后，需提交给医院管理部门进行最终审批。新技术和新项目准入制度13新技术指在国内外医学领域具有发展趋势，在本院尚未开展或未常规开展的医疗技术。新项目指本院尚未使用，但具有明确临床意义的医疗器械、设备、材料及其相关诊疗技术。新技术和新项目定义范围新技术和新项目必须经过严格的安全性评估，确保患者安全。安全性新技术和新项目必须具有明确的治疗效果，且优于现有治疗手段。有效性新技术和新项目必须考虑成本效益，确保医疗资源的合理利用。经济性新技术和新项目必须符合医院发展规划和患者需求，具有实际应用价值。适宜性准入条件评估标准申请流程申请者需填写新技术和新项目申请表，并提交相关文献资料、技术操作规范等材料。审批流程申请材料需经过科室讨论、专家评审、医院伦理委员会审核等程序，最终由医院领导审批。监管措施医院将对新技术和新项目的开展情况进行定期评估和监督，确保医疗质量和安全。同时，建立新技术和新项目档案，记录开展情况、疗效评估、并发症处理等信息，供今后参考。申请审批流程监管措施危急值报告制度14危急值是指危及患者生命的检验结果或检查结论，当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。医疗机构应当制定危急值的项目和标准，建立危急值报告制度，确保临床及时、准确、全面地获得危急值信息。医护人员应当熟练掌握各种危急值项目的危急值范围及其临床意义，在接到危急值报告后应当立即予以处理。危急值定义识别标准检验、检查科室发现危急值后，应当立即电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录报告时间、患者姓名、住院号、危急值项目及结果、接听人姓名等信息。临床科室在接到危急值报告后，应当立即采取相应措施，并在6小时内在病程记录中记录接收到的危急值检验、检查结果和所采取的相关诊疗措施。医疗机构应当定期对危急值报告制度进行评估和改进，确保制度的有效性和可操作性。报告流程时限要求医疗机构应当建立危急值处置记录制度，详细记录危急值处置过程、处置结果等信息，确保危急值处置的可追溯性。医疗机构应当定期对危急值处置情况进行反馈和总结，分析危急值发生的原因和趋势，提出改进措施，提高危急值处置的及时性和有效性。临床科室接到危急值报告后，应当立即采取必要的诊疗措施，如患者病情需要，应当立即组织会诊、抢救等。处置措施记录反馈病历管理制度15病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写规范要求病历应当在医疗机构内部指定地点妥善保存，不得损坏、丢失、涂改、伪造、隐匿或者擅自销毁。医疗机构应当为患者提供病历复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。医疗机构应当严格管理病历资料的借阅，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。患者有权查阅、复印或者复制自己的病历资料，但应当遵守医疗机构的相关规定。病历保存借阅复印规定输入标题02010403病历质量监控评估医疗机构应当建立病历质量管理制度，对病历书写、保存、借阅、复印等环节进行监控和评估。医疗机构应当建立病历质量奖惩机制，对病历书写和管理优秀的医务人员进行表彰和奖励，对病历书写和管理存在问题的医务人员进行批评和教育。医疗机构应当对医务人员进行病历书写和管理培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。医疗机构应当定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正病历书写和管理中存在的问题。抗菌药物分级管理制度16二线抗菌药物相对于一线药物来说，抗菌谱更广、疗效更好或者对一线药物耐药的细菌有效，但价格可能较高，不良反应也可能更多。三线抗菌药物通常是指疗效独特但毒性较大、价格昂贵、易发生耐药且不宜随意使用的抗菌药物。一线抗菌药物通常是指抗菌谱相对较窄、疗效肯定、价格较低廉的抗菌药物，是临床首选用药。抗菌药物分类依据初级医师通常只能使用一线抗菌药物，并在上级医师指导下使用。中级医师可以使用一线和二线抗菌药物，但使用三线药物时需经上级医师同意。高级医师可以使用所有级别的抗菌药物，但需严格掌握用药指征，避免滥用。各级医师使用权限划分010204监督管理和培训要求医疗机构应建立完善的抗菌药物使用管理制度，明确各级医师的用药权限和责任。定期开展抗菌药物知识培训，提高医师的用药水平和细菌耐药意识。加强抗菌药物使用的监督管理，对不合理用药行为进行及时纠正和处罚。建立细菌耐药监测体系，定期发布细菌耐药信息，指导临床合理用药。03临床用血审核制度17用血科室必须严格掌握输血指征，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液。在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。临床科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。确定输血后，由经治医生逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。决定输血治疗前，经治医生应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。用血申请审批流程输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、