护理工作档案管理制度

护理工作档案管理制度第一章总则为规范护理工作档案的管理，确保档案的安全性、完整性及有效性，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。护理工作档案是记录患者护理过程、护理人员工作表现及专业技能的重要文件，具有重要的法律效力和参考价值。第二章适用范围本制度适用于本医院所有护理人员及相关部门，涉及患者的护理记录、护理计划、护理评估、护理质量监控等档案的管理。所有护理工作档案的创建、保存、使用及销毁均应遵循本制度。第三章档案管理职责护理部为护理工作档案的主管部门，负责档案的整体管理和监督。各科室护理人员应负责本科室的护理档案记录、整理、归档及维护工作。护理部应定期对档案管理工作进行检查和评估，确保档案管理工作符合标准。第四章档案的收集与记录护理工作档案的收集与记录应遵循真实、完整和及时的原则。护理人员在为患者提供护理服务时，应及时记录护理措施、护理观察、护理评估结果及患者的反应。这些记录应包括但不限于以下内容：1.患者基本信息及病史2.护理计划及目标3.每日护理记录，包括用药、治疗、观察等4.护理评估及护理效果反馈5.患者出院时的护理总结所有记录应使用规范的语言，字迹清晰，内容完整，避免使用模糊或不明确的表述。第五章档案的整理与归档护理档案的整理应定期进行。每位护理人员在患者出院后，应及时将其护理档案进行归档。档案的归档应遵循以下要求：1.档案材料应按照患者入院日期或病历号进行排序。2.所有档案材料应按规定的格式进行整理，确保内容完整、清晰。3.归档后的护理档案应存放在专门的档案室，确保档案的安全性和隐私性。第六章档案的保管护理工作档案的保管由护理部负责。档案室应具备良好的防火、防潮、防盗等安全措施，确保档案的完整性与安全性。所有护理档案应定期进行清查，确保档案完好无损。档案管理人员应对档案的出入、借阅进行详细记录，以便追溯。第七章档案的查阅与使用护理工作档案的查阅与使用应遵循保密原则，非相关人员不得随意查阅。查阅档案的人员需填写查阅登记表，并经护理部批准。使用档案时应遵循以下规定：1.查阅档案时需保持档案的完整性，严禁涂改、圈划或拆换档案材料。2.对于需要外借的档案，须经护理部负责人批准，并填写借阅申请表，确保档案在借阅期间的安全。第八章档案的转递护理工作档案的转递工作需严格遵循规定，确保档案的安全和完整。档案转递应包括以下步骤：1.内部调动时，护理档案应随员工转递，确保档案信息的连贯性。2.档案转递时需填写转递单，清楚注明转递的目的、时间及接收人。3.转递档案应采取密封措施，禁止个人随意携带档案。第九章档案的销毁护理工作档案的销毁应遵循相关法规和医院规定，确保患者隐私和信息安全。销毁档案的程序包括：1.定期对超过保存期限的档案进行评估，确定是否进行销毁。2.销毁前需填写销毁申请，经护理部审核批准后方可实施。3.销毁档案应采取安全的方式，如焚烧或碎纸，确保信息无法恢复。第十章监督与评估护理工作档案的管理应建立监督与评估机制，以确保制度的有效实施。护理部应定期对护理档案的管理情况进行检查，对发现的问题及时整改。各科室应定期总结档案管理经验，提出改进意见，以提升档案管理的科学性和有效性。附则本制度自发布之日起实施，由护理部负责解释与修订。各科室应根据本制度制定相应的实施细则，确保护理档案管理工作有序进行。定期对制度