十八项核心制度病历书写与管理制度

十八项核心制度病历书写与管理制度一、前言

为加强医疗机构病历书写与管理工作，确保病历质量，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。本制度旨在规范十八项核心制度病历书写与管理工作，涵盖病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面，为我院医疗质量与安全提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

2.保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应具备安全、可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防虫、防潮的环境中，避免损坏、丢失。

3.病历保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存工作，确保病历安全、完整、准确。医务科负责对病历保存工作进行监督、检查，发现问题及时整改。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经医务科审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医务科、档案室等相关人员签字确认。

5.病历转移：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时、完整地转移至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

6.病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。未经患者同意，不得随意查阅、复制、传播病历内容。

三、病历书写

1.书写原则：

（1）及时性：医务人员应当在与患者接触后24小时内完成病历书写。

（2）客观性：病历内容应当真实、准确、完整，反映患者的病情、诊疗过程及结果。

（3）规范性：病历书写应遵循医学专业术语，使用规范的汉字、数字、计量单位等。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，不得随意涂改、撕毁。

2.书写内容：

（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转科记录、出院记录等。

3.书写要求：

（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得使用铅笔、红笔。

（2）病历书写应使用黑色或蓝色墨水，如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。

（3）病历应使用统一格式，各部分内容应齐全、无遗漏。

四、病历归档管理

1.归档流程：

（1）病历书写完毕后，由医务人员进行初步审核，确保内容完整、准确。

（2）科室负责组织病历归档工作，将病历按照规定顺序整理、装订。

（3）病历归档后，由档案室负责统一管理。

2.归档要求：

（1）病历归档应及时、准确，确保病历的完整性和连续性。

（2）病历归档应遵循分类、编目、排序等原则，便于查阅和检索。

（3）病历归档后，应定期检查，防止损坏、丢失。

3.归档保管：

（1）档案室应保持干燥、通风、防虫、防潮、防盗、防火条件，确保病历安全。

（2）档案室应定期对病历进行整理、清点，发现问题及时处理。

（3）档案室应建立病历借阅、归还登记制度，严格管理病历的使用。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

（1）医务人员：医务人员因医疗工作需要，有权查阅所负责患者的病历。

（2）患者及家属：患者及其家属有权查阅和复制患者的病历资料，但需遵循相关规定。

（3）其他人员：非医务人员需查阅病历，应向医务科提出申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程：

（1）医务人员查阅病历：通过医院内部病历系统，输入工号、密码进行查阅。

（2）患者及家属查阅病历：向所在科室提出申请，科室负责安排查阅时间、地点，并指定专人陪同。

（3）其他人员查阅病历：向医务科提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等，经批准后，按照指定时间和地点查阅。

3.查阅规定：

（1）查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得随意涂改、折叠、损坏。

（2）查阅病历后，应及时归还，不得私自携带出档案室。

（3）查阅病历过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者信息。

4.查阅记录：

（1）档案室应建立病历查阅记录本，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅病历时，查阅人员需在查阅记录本上签字确认。

5.查阅监督：

（1）医务科应加强对病历查阅管理的监督，定期检查病历查阅记录，确保查阅合规。

（2）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规进行处理，追究相关人员责任。

6.电子病历查阅：

（1）电子病历查阅应通过医院内部病历系统进行，确保数据安全。

（2）电子病历查阅权限设置应严格，防止非法查阅、篡改病历内容。

（3）电子病历查阅记录应保留在系统中，便于追溯和监督。

六、病历复制管理

1.复制权限：

（1）患者及法定代理人：患者及其法定代理人有权要求复制病历资料，以供自身或法律诉讼使用。

（2）其他人员：非患者本人或法定代理人需复制病历，应向医务科提出申请，并说明合理用途，经批准后方可进行复制。

2.复制流程：

（1）患者或法定代理人复制病历：向所在科室或档案室提出申请，并提供有效身份证明。

（2）其他人员复制病历：向医务科提交书面申请，经批准后，由档案室或相关科室提供病历复制服务。

3.复制规定：

（1）病历复制应严格按照国家有关保密法律法规和医院病历管理规定执行。

（2）病历复制不得影响病历的完整性和真实性，复制件需注明“复制件”字样。

（3）病历复制内容应与原件一致，不得随意删减或增加内容。

4.复制费用：

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请复制方承担。

（2）医院应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。

5.复制记录：

（1）档案室应建立病历复制记录本，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制病历时，复制人员需在复制记录本上签字确认。

6.复制监督：

（1）医务科应加强对病历复制管理的监督，确保病历复制合规。

（2）对违反病历复制规定的行为，应依法依规进行处理，追究相关人员责任。

7.电子病历复制：

（1）电子病历复制应通过医院内部病历系统进行，确保复制内容真实、完整。

（2）电子病历复制件应具有法律效力，采用可靠的电子签名技术，保证复制件的真实性。

（3）电子病历复制记录应保留在系统中，便于追溯和监督。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

（1）医疗纠纷：发生医疗纠纷时，应按照相关规定对病历进行封存，以保障病历的真实性。

（2）法律诉讼：涉及法律诉讼的病历，应依法进行封存，直至诉讼程序结束。

（3）其他情形：根据医院管理需要，对特定病历进行封存。

2.封存流程：

（1）由医务科或相关科室提出封存申请，经医院负责人批准后执行。

（2）封存时，应有至少两名医务人员在场，对患者或家属代表进行见证。

（3）封存后，病历应放置在专门的封存区域，并进行编号、登记。

3.启封条件：

（1）医疗纠纷解决：医疗纠纷得到妥善解决后，经医院负责人批准，可对封存病历进行启封。

（2）法律诉讼程序结束：法律诉讼程序结束后，按照法院判决或裁定，对封存病历进行启封。

（3）其他特殊情况：经医院负责人批准，可对封存病历进行启封。

4.启封流程：

（1）启封申请：由医务科或相关科室提出启封申请，经医院负责人批准后执行。

（2）启封时，应有至少两名医务人员在场，对患者或家属代表进行见证。

（3）启封后，应对病历进行审核，确保病历的完整性和真实性。

八、病历质量管理

1.质量要求：

（1）病历内容应真实、准确、完整，反映患者的病情、诊疗过程及结果。

（2）病历书写应规范、清晰，不得有错别字、漏项、涂改等现象。

（3）病历应保持时间上的连续性，不得随意中断、遗漏。

2.质量控制：

（1）医务科应定期组织病历质量检查，对发现的问题及时进行整改。

（2）科室负责人应加强对本科室病历质量的监控，确保病历质量。

（3）医务人员应提高自身业务水平，严格遵循病历书写规范。

3.质量评价：

（1）医院应建立病历质量评价体系，对病历质量进行定期