异地急诊就医备案服务指南

——452036005004异地急诊就医备案服务指南XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施XXXX（发布单位全称）发布事项编码452036005004适用范围异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急症住院。事项类别公共服务设立依据《人力资源和社会保障厅关于印发基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》；《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）受理机构各级医保经办机构决定机构各级医保经办机构办理条件准予批准的条件：符合办理异地急诊就医备案。不予批准的情形：不符合办理异地急诊就医备案。其他需要说明的情形：无。申办材料申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：序号提交材料名称原件/复印件份数纸质/电子版特定要求1医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）原件或复印件1纸质/电子版无2《基本医疗保险异地就医备案登记表》原件1纸质无3属于异地急诊住院的，在入院5个工作日内提供急诊病历资料（有急症病情描述的诊断证明、门诊病历或入院记录，需加盖医疗机构相关业务章）复印件1纸质无办理方式窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。办理流程（一）流程图申请（即时）受理（即时）审核（即时）决定（即时）结果反馈（即时）（二）办理程序异地急诊就医备案登记包括受理、审核、决定程序：1.受理2.审核3.决定办理时限法定时限20个工作日承诺时限即时办结收费依据及标准收费项目无收费依据无（三）收费标准无结果送达1.现场反馈；2.发送短信通知；3.扫描业务受理回执单上的二维码查询；4.自助一体机查询打印；5.登录进入数字政务一体化平台或医疗保障网上服务大厅、医保APP、“医保”微信公众号查询。咨询方式现场咨询各级医保经办机构服务窗口电话咨询12345网上咨询各级医保部门官方网站监督投诉渠道现场监督投诉各级医保经办机构服务窗口电话监督投诉各级医保部门监督投诉电话网上监督投诉各级医保部门官方网站办理地址和时间地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口时间：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX办理进程和结果查询办理进程查询方式1.现场查询各级医保经办机构服务窗口2.电话查询各级医保经办机构查询电话3.网上查询窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询网上办理的：通过原办理渠道查询结果公开查询方式1.现场查询各级医保经办机构服务窗口2.电话查询各级医保经办机构查询电话3.网上查询窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询网上办理的：通过原办理渠道查询申请表基本医疗保险异地就医备案登记表姓名险种□城镇职工□城乡居民身份证号码参保地□本级

□市县（市、区）人员类别□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员□异地转诊人员

□异地急诊人员登记类别□新增

□变更备案地

□变更门诊特殊慢性病

定点医疗机构异地联系地址联系电话1联系电话2转往省

（市、区）地区

（市、州）门诊特殊慢性病

定点医疗机构1.2.3.温馨提示

1.内异地就医执行参保地政策和参保地目录，经备案后直接结算待遇与参保地待遇基本相同。

2.跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定的基本医疗保险基金起付线标准、支付比例、最高支付限额、门诊特殊慢性病病种范围等有关政策，因各地目录差异，跨省直接结算与回参保地手工报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3.参保人享受门诊特殊慢性病待遇，需同时选定就医地的门诊特殊慢性病定点医疗机构，在非本人选定的定点医疗机构发生的门诊特殊慢性病费用不予支付。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

本人/代办人签名：年月日授权委托书委托人姓名：性别：身份证：电话：受委托人姓名：性别：身份证：电话：本人因，不能亲自办理相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限