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文档简介

——依申请医疗救助审核表（范本）姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：户籍地址：申请救助时间：年月日至年月日银行卡或社保卡账号银行卡或社保卡开户银行家庭年可支配总收入（元）：年度个人负担费用（元）：医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：商业保险报销金额（元）：申请医疗费用信息住院费用发票张数医保结算清单张数住院总费用（元）门诊费用发票张数门诊清单张数门诊总费用（元）（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）申请人（代办人）签名：日期：申请人（代办人）签名：日期：乡镇（街道）受理经办人签名：日期：是否符合支出型困难家庭成员：符合（）、不符合（）核查人签名（两名或以上）：日期：乡镇人民政府（街道办事处）是否符合依申请救助初审意见：符合（）、不符合（）初审人签名：年月日复审人签名：年月日（单位盖章）医保经办机构审核意见:经专题会议研究并审核，本次予以医疗救助元。初审人签名：年月日复审人签名：年月日（单位盖章）公示期：年月日至年月日公示结果：无异议（）、有异议（）个人承诺书（经办机构名称）：本人(身份证号),办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：序号发票名称发票金额发票日期发票号备注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：通讯地址：承诺人（签名、指印）：年月日授权委托书委托人姓名：性别：身份证：电话：受委托人姓名：性别：身份证：电话：本人因原因，不能亲自办理相关手续，特委托作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。委托人签

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