医院培训课件：《椎管内分娩镇痛与分娩安全》

椎管内分娩镇痛与分娩安全

为什么要分娩镇痛？分娩疼痛剧烈分娩疼痛剧烈对母婴不利ASA：在没有医学禁忌症时，产妇的要求足以构成分娩镇痛指征医护之责，人文关怀ASAStatementonpainreliefduringlabor,Oct17,2007讲课目的椎管内分娩镇痛的有效性分娩安全与麻醉严重并发症椎管内分娩镇痛技术椎管内分娩镇痛时机理想的分娩镇痛对产妇、胎儿无害容易实施与管理起效迅速，有效镇痛且能持续致分娩不影响宫缩、产力和产程进展易于转变成手术麻醉，以避免全麻分娩镇痛的历史及现状非药物与药物镇痛，药物镇痛方法1847年，苏格兰产科医生詹姆斯•杨•辛普森使用乙醚第一次成功地为一位产妇进行了无痛分娩。1853年，英格兰女王维多利亚在生第八个小孩时吸入氯仿以减缓产痛。1905年，德国化学家A.Einhorn首次合成了局部麻醉药普鲁卡因；1909年，德国产科医生W.Stoeckel使用普鲁卡因进行骶管硬膜外阻滞，为产妇实施了分娩镇痛。

1931年，罗马尼亚产科医生E.B.Aburel率先采用硬膜外置管，为产妇提供可重复给药的骶管分娩镇痛；1947年，古巴麻醉科医生P.Curbelo报道了首例腰部硬膜外麻醉置管；直至1960年代，腰部硬膜外阻滞开始应用于分娩镇痛；1963年，北大附属第一医院的麻醉医生张光波首先开始了中国硬膜外分娩鎮痛。现状分娩镇痛的有效性非药物分娩镇痛比较有效的方法是催眠术和针灸，但能实施催眠术的人不多，限制了它的广泛使用，而且不是每个人都能被诱导催眠的。针灸是国宝，应该发扬，满足产妇拉梅茲呼吸法仍被用作等待椎管内分娩镇痛或其操作过程中最常用的“减痛”方法水中分娩存在新生儿安全隐患，美国妇产科学会只让待产，不让分娩导乐镇痛仪没有被列为有效的镇痛方式非药物分娩镇痛已经有上千年的历史，一直在寻求，但一直没有突破只要有作用就一定会有副作用，没有副作用意味着没有正作用没有保驾护航、提高产房安全性的作用最有效的分娩镇痛2..ACOGCommitteeOpinionNo.295.JObstetGynecol,2004；104(1):213-214.1.JonesL.ain.JournalofEvidence‐BasedMedicine.2012；5(2):101-2.药物镇痛分娩（不是静脉分娩镇痛）2000年，美国妇产科医师学会发布了分娩镇痛指南2015年再一次明确椎管内分娩镇痛是最有效的方法美国医院产房不能以任何借口拒绝产妇的镇痛要求，包括没有支付能力的产妇敦促全美各保险公司必须给予报销椎管内分娩镇痛已经作为分娩镇痛“金标准”ACOG椎管内分娩镇痛指南

ACOG：Neuraxialanalgesiatechniquesarethemosteffectiveandleastdepressanttreatmentsforlaborpain.TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistspreviouslyrecommendedthatpractitionersdelayinitiatingepiduralanalgesiainnulliparouswomenuntilthecervicaldilationreached4-5cm.However,morerecentstudieshaveshownthatepiduralanalgesiadoesnotincreasetherisksofcesareandelivery.Thechoiceofanalgesictechnique,agent,anddosageisbasedonmanyfactors,includingpatientpreference,medicalstatus,andcontraindications.Thefearofunnecessarycesareandeliveryshouldnotinfluencethemethodofpainreliefthatwomencanchooseduringlabor.译文：椎管内镇痛是最有效分娩镇痛和对母婴呼吸抑制最小的镇痛方法。美国妇产科学会曾经建议过初产妇需要等到宫口达到4－5厘米才开始硬膜外分娩镇痛。然而，最近的研究已经显示，硬膜外分娩镇痛不增加剖宫产风险。椎管内分娩镇痛技术，药物，及其剂量取决于很多因素，其中包括患者喜好，临床情况，和禁忌症。对于剖宫产不必要的恐惧感不应该影响产妇对分娩镇痛方法的选择分娩镇痛的“金标准”

椎管内麻醉能达到无痛分娩，有效率>90%为围产领域内诸多反复无常、危害母婴的各种安全隐患和很多不可预测性突发情况提供了安全保障措施为产科麻醉的发展奠定了坚实基础美国椎管内分娩镇痛率，1981年21%，2008年的61%，2010年76%。BucklinBA，etal.Anesth,2005；103(3):645-653.OstermanMJetal,2008.NatlVitalStatRep，2011；59(5):1-13.D’AngeloR,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2014;120(6):1505-12.分娩镇痛的安全性19,938例石家庄妇产医院自然临床试验母婴结局：

剖宫产率下降

侧切率下降

产后输血率下降

阿氏评分改善7天新生儿死亡率下降

产钳率不变SOAP：10,414例温州医科大学附属第二医院自然临床试验新生儿结局NICU入住率↓7天死亡率↓气管插管率↓抗生素使用率↓产钳率↓侧切率不变中转剖宫产率↓满意度↑侧切率↓剖宫产率↓NICU入住率↓中转剖宫产率↓19,577例河北威县人民医院椎管内分娩镇痛自然临床试验母婴结局分娩镇痛-产科麻醉-现代产房的必要性小结：必须发展产科麻醉，发展现代产房发展现代医学一个重要组成部分医学作为“非自然”介入，延长了人们的生命以团队医疗为特征的现代产房，更能显示医学的作用：

1.新生儿死亡率

2.产妇死亡率

3.平均估算寿命与麻醉有关的严重并发症（1）RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-122014年发表30家医院历时5年25万7千的数据统计：157例严重产科+麻醉并发症85例与麻醉有关麻醉严重并发症率：1/3000折算成中国年分娩量一万、30%剖宫产率、50%分娩镇痛率，按美国标准的医院：发生频率：3+例/年全部可以预防，没有后遗症与麻醉有关的严重并发症（2）10-插管失败58-高位/全脊麻00-过敏性休克,死亡，误吸25-呼吸停止14-蛛网膜下腔误置管（总共157严重并发症）

RobertD’Angelo,etal.Anesthesiology2014;120:1506-12与麻醉有关的严重并发症（3）JoannaM.Davies,etal.Anesthesiology2009;110:131-9和1990年前相比，新生儿死亡/脑损伤的赔偿金额减少，但仍旧是一个主要部分主要问题是麻醉反应慢学科间的交流不畅它山之石，可以攻玉走在后面的人的最大优势是能够看到前面人走过的脚印，了解美国这方面的历史，可以帮助大家了解产科麻醉发展过程中可能遇到的问题，从而少走弯路。美国人花了半个世纪得来的教训，有所借鉴如何做到麻醉零死亡，降低严重并发症八字方针：预见-预防-预警-应急麻醉一周七天，每天24小时，进驻产房宁可进驻产房，而不住手术室——产房比手术室更紧急！中国行高级产科麻醉计划中国行高级产科麻醉123计划两大应急机制：即刻剖宫产机制产后大出血预见（预测）－预防－预警－应急机制产痛的痛觉感应机理(1)第一产程：胸10~腰1主要是子宫收缩与宫口扩张，痛觉通过交感神经纤维（交感神经链的腹下上丛），经过胸10~腰1脊神经进入脊髓传入大脑；产痛的痛觉感应机理(2)第二产程：骶2～骶4盆底和会阴组织受压或牵拉，或伴阴道和会阴组织裂伤，经阴部神经（骶2～骶4）传入。第二产程涉及内脏神经和躯体神经，疼痛比第一产程严重。而且，由于阴部神经粗大，低浓度小剂量局麻药的镇痛难度增大。椎管内分娩镇痛麻醉技术（一）腰硬联合镇痛CSE（推荐）(单纯）硬膜外镇痛硬膜外镇痛联合硬膜穿刺镇痛单纯蛛网膜下腔镇痛骶管硬膜外镇痛胸腰双管硬膜外镇痛按给药区域椎管内分娩镇痛麻醉技术（二）给药种类局麻－阿片混合药物镇痛（推荐）单纯局麻药物镇痛其他混合药物镇痛椎管内分娩镇痛麻醉技术（三）局麻药浓度超低浓度镇痛（推荐）低浓度镇痛高浓度镇痛相当于布比卡因0.0625%的药液称为超低浓度。低浓度为0.125%。高于0.125%为高浓度。椎管内分娩镇痛麻醉技术（四）给药容量大容量(推荐）(10～20mL/次，<40mL／h）小容量目前能够达到完全无痛的硬膜外分娩镇痛均采用大容量，常规8～10mL/h，总容量<40mL/h。椎管内分娩镇痛麻醉技术（五）给药方式脉冲微泵病人自控(Programmedintermittentepiduralbolus，PIEB）(推荐）连续微泵病人自控(Patientcontrolepiduralanalgesia，PCEA）连续微泵(Contineousinfusion）定时(手工)推注椎管内分娩镇痛麻醉技术（五）有无理想的镇痛方法？选择性地感觉神经阻滞，保留运动神经功能？椎管内分娩镇痛麻醉技术（六）局麻药物选择：罗哌卡因或布比卡因，以减少对运动神经纤维的阻滞[7]。降低局麻药浓度，减少对运动神经纤维的阻滞，将布比卡因浓度稀释到0.0625%～0.125%，解决高浓度局麻药所造成的第二产程延长机制问题[8]

。合用其他药物加强镇痛效果，比如合用阿片类药物芬太尼或舒芬太尼已成为常规。正在逐渐发展的是α2受体激动剂，如可乐定、右美托咪定等。通过脉冲泵改变局麻药分布不均匀的状况。在蛛网膜下腔内单纯使用阿片类药物，包括芬太尼/舒芬太尼，或吗啡/氢吗啡酮[6]。虽然不能达到完全镇痛的目的，但对于缺医少药、没有足够麻醉医生的地区，部分减轻产痛，也是一个进步[9]。7.PolleyLS,etal.Anesthesiology。1998;89:626–32.8.KaminskiHM,etal.Obstetrics&Gynecology.1987;69(5):770-3.9.OlufolabiAJ,etal.Anesthesia&Analgesia.2015;120(6):1317-22.6.ChestnutDH,etal.Chestnut'sobstetricanesthesia:principlesandpractice.ElsevierHealthSciences;2014.椎管内分娩镇痛适应症产妇有镇痛要求就是适应症！疼痛是第五生命体征，产痛被反复证实对母婴都有害，和异常的血压、体温、心率、呼吸一样，需要及时处理。椎管内分娩镇痛禁忌症（1）1，感染穿刺部位的感染全身性感染，没有有效抗生素控制(单纯血白细胞增高或单纯体温增高不是禁忌)椎管内分娩镇痛禁忌症（2）2，出凝血障碍各种原发／继发性血小板减少症。

血小板75×109/L和50×109/L分别是绝大多数麻醉医生可接受的做硬

膜外置管和蛛网膜下腔穿刺的阈值。凝血性疾病使用抗凝药物1212.HorlockerTT,etal.Regionalanesthesiaandpainmedicine.2010;35(1):64-101.椎管内分娩镇痛禁忌症（3）3，颅脑高压颅脑高压是蛛网膜下腔穿刺的禁忌，以避免脑疝。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.神经系统疾患是椎管内分娩镇痛禁忌症吗？大多数与神经系统有关的，包括慢性腰痛等神经系统疾患，只要使用硬膜外镇痛时能达到安全有效的镇痛，并不是禁忌症13。高于胸5以上的截瘫伴有植物神经反射亢进(Autonomicdysreflexia)的产妇，最好用椎管内神经阻滞预防高血压危象的发生。13.BauchatJR,etal.Anesthesia&Analgesia.2012;115(2):348-53.分娩镇痛时机（一）第一产程早期椎管内分娩镇痛受限于宫颈口扩张程度吗？增加阴道试产中转剖宫产发生率吗？14-1614.WongCA,etal.NewEnglandJournalofMedicine.2005;352(7):655-65.15.OhelG,etal.Americanjournalofobstetricsandgynecology.2006;194(3):600-5.16.WangF,etal.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.2009;111(4):871-80.椎管内分娩镇痛会延长第一产程吗？产程新旧产程图对比

新旧产程图对比

Zhang产程图

Friedman产程图第一产程 潜伏期 延长不作为手术指征

延长作为手术指征

初/经产妇20/14Hr 16Hr

活跃期 6cm为起始点 3/4cm为起始点

活跃期停滞>=4/6Hr 活跃期停滞>4Hr

活跃期延长>8Hr第二产程 镇痛 初/经产妇4/3Hr 初/经产妇3/2Hr

无镇痛 初/经产妇3/2Hr 初/经产妇2/1Hr

分娩镇痛时机（二）超前椎管内分娩镇痛

1,转为剖宫产可能性比较大的孕产妇(如肥胖、妊娠晚期有产科或／和内科并发症需要引产)。2,可能出现即刻剖宫产的孕产妇(如瘢痕子宫阴道试产的子宫破裂、巨大儿试产可能的肩难产、双／多胎妊娠阴道试产等)。3,因为疾病进展，凝血功能变得越来越差，如HELLP综合征患者血小板计数进行性下降，在到达不能使用椎管内分娩镇痛的阈值前，实施硬膜外置管，为分娩镇痛或可能出现的剖宫产麻醉提供机遇。超前椎管内分娩镇痛同时被美国产科界和麻醉界所推荐[18]。18.ACOGcommitteeopinionNo.433:ObstetricAnesthesiaDigest.2010;30(2):78.为什么超前椎管内分娩镇痛

1）剖宫产全身麻醉比椎管内麻醉并发症与死亡率高[19]；2）全麻药物对胎儿影响比椎管内麻醉药物大而多[20]；3）现有椎管内分娩镇痛转为椎管内手术麻醉简单，降低了可能应对孕产妇困难气道的潜在风险。19.RucklidgeM,etal,criticalcare&pain.2012:mkr060.20.CambicCR,etal.Britishjournalofanaesthesia.2010;105(suppl1):150-60.第二产程镇痛椎管内分娩镇痛对第二产程时间的影响第二产程是否还需要椎管内分娩镇痛对母婴临床结局的影响：产科角度，产科麻醉角度，母婴安全的整体角度如何改善第二产程镇痛（1）椎管内分娩镇痛对第二产程时间的影响1）回顾性总结:

采用椎管内分娩镇痛的产妇产程较长[25]，但要求镇痛的产妇人群产痛更明显，这解释了自我选择分组出现分组误差的原因[26,27]。21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.25.ChengYW,etal.Obstetrics&Gynecology.2014;123(3):527-35.26.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2000;90(4):881-6.27.HessPE,etal.Anesthesia&Analgesia.2001;93(2):414-8.第二产程镇痛（1）2）Cochrane荟萃分析:

随着历史推移，硬膜外分娩镇痛对第二产程影响的时间有变短的趋向，1999年16分钟[28],2011年13.55分钟[21]。椎管内分娩镇痛对第二产程时间的影响28.HowellCJ.Etal.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews1999;3.21.Anim-SomuahM,etal.Cochranedatabasesystrev.2011;12.第二产程镇痛（3）实际工作中，如果持续使用第二产程分娩镇痛产妇，按新产程定义，第二产程正常产时增加1个小时。美国妇产科医师学会对此也明确指出，椎管内分娩镇痛产妇，特别是产程还在进展状态时，不能单独使用时间来确定是否采用器械助产阴道分娩还是剖宫产分娩[30]。30.ACOGPracticeBulletinNo.49,December2003O