癌症疼痛治疗课件

癌症疼痛治疗

疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上或者潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制疼痛的原因身体的有害刺激是引起疼痛的原因,但它不仅是躯体受到有害刺激的结果，心理的、精神的、社会的、甚至经济上的因素等都可以引起甚至加重疼痛,所以在治疗中药物的治疗效果有时候会随患者精神状态的不佳而得不到满意的效果疼痛的分级目的：对疼痛程度的正确评估,可以为我们合理选用止痛药物和止痛方法提供依据。方法：目前常用的分级方法有三种，国际上推用的是数字分级法0级：无痛一级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。二级（中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受到干扰。三级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛药，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。根据主诉程度分级法

012345678910无痛最剧烈疼痛这种分级方法与根据主诉程度疼痛程度分级方法的相互关系为：1－3＝轻度4－6＝中度7－10＝重度数字分级法疼痛治疗的目的持续有效的消除疼痛限制药物的不良反应将疼痛以及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量癌症疼痛的治疗方法放疗化疗和外科手术等抗癌治疗药物治疗心理治疗理疗神经外科治疗

多年来临床经验认为药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要方法，WHO三阶梯治疗方案正是一个国际上被广泛接受的药物治疗方法。只要正确的遵循该方案的基本原则，90％的癌痛患者能得到很好的控制。三阶梯止痛必须遵守的五个原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药：

就是指止痛药物的选择应根据疼痛程度有弱到强按顺序提高疼痛发生非阿片类药物±辅助药物如疼痛持续或加强弱阿片类药物±非阿片药物±辅助药物如疼痛再持续或加强强阿片类药物±非阿片药物±辅助药物疼痛缓解

口服给药:

在可能的情况下，力争口服给药。此法方便经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性口服给药吸收慢，峰值低，不易产生药物依赖性

按时给药：即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解个体化给药：由于对麻醉药品的敏感程度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以口服吗啡为例。其有效剂量范围从每小时5㎎直到1000㎎，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的要使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小非阿片类药物分类常用有效剂量（㎎/4－6h）给药途径主要副作用阿司匹林250－1000口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500－1000口服肝肾毒性布洛芬300－400口服胃刺激血小板减少消炎痛25－50口服胃刺激萘普生250－500口服胃刺激弱阿片类药物分类常用有效剂量（㎎/4－6h给药途径主要副作用可待因250－100030口服肌注便秘、呕吐头痛右旋丙氧酚50－100口服幻觉、精神错乱氧可酮5－30口服便秘、恶心曲马多50－100口服肌注头晕恶心呕吐多汗强阿片类药物分类常用有效剂量㎎/4－6h给药途径主要副作用吗啡5－30口服肌注便秘、呕吐低血压、晕厥、缩瞳美散痛5－20口服肌注便秘、恶心、呕吐呼吸抑制、镇静氧吗啡6口服便秘、恶心、呕吐、度冷丁300口服低血压呼吸抑制阿托品二氢吗啡酮81.5口服肌注同吗啡，作用时间短吗啡容易得到，且价格并不昂贵。对吗啡的研究比较深，现在已能从多方面了解其特点。比如药代动力学、副作用，并且有解毒药起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量可多种途径给药，口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时可以直肠给药，或静脉，肌肉，皮下，硬膜外或蛛网膜腔给药无“天花板效应”为什么WHO推荐吗啡作为强阿片类药物代表

由于对麻醉药的敏感程度个体间差异很大，用药应该从小剂量开始逐步调大直至疼痛得到满意控制，这就是WHO三阶梯癌痛治疗方案中强调要“个体化给药”的理由。为达到将癌症疼痛充分缓解的目的，所需吗啡剂量可不受限制。到目前为止，尚无吗啡极量的报道。据美国sloan-kettering癌中心LeBel教授的经验，个别癌症患者一日吗啡用量甚至可达到70g以上。这些实例证明疼痛患者对吗啡的耐受潜力非无痛患者可比。吗啡的剂量大小问题止痛药的不良反应和处理

正确认识止痛药的不良反应，有助于安全有效使用止痛药。阿片类与非阿片类止痛药的不良反应不同。阿片类止痛药的恶心呕吐一般出现在用药的初期。非阿片类止痛药的不良反应则多发生于长期用药的病人。除便秘外，阿片类止痛药的不良反应大多是暂时性或可耐受的。对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。应该把预防和处理阿片类药物的不良反应作为止痛计划的重要组成部分。阿片类药物的不良反应及处理便秘：便秘是阿片类药物常见的不良反应，发生率90％－100％，并且不会因长期用药而产生耐受，会持续存在于用药的全过程，所以预防和治疗便秘是使用阿片类药物止痛治疗期不容忽视的问题。预防：1.多喝水、多食含纤维素的食物、适当活动2.缓泻剂番泻叶、麻仁丸、便乃通等治疗1.评估便秘的原因及程度2.增加缓泻剂的用量3.重度便秘选用强效泻药：硫酸镁30－60mlqd；乳果糖30－60mlqd三梨醇30mlq12h；4.必要时灌肠；5.必要时减少阿片类药物剂量，合用其他止痛药恶心呕吐：发生率30％，一般发生于用药初期，症状大多4－7天缓解。预防：初用最好给予止吐药胃复安治疗：轻度给予止吐药胃复安，重度按时给止吐药，或者给恩丹西酮等，持续一周以上的，减少阿片类药物用量，或换药，或改变用药途径嗜睡或过度镇静：一般会于数日后自行消失，如果出现显著的过度镇静症状，则减少阿片类药物的用药剂量，症状好转好再调整剂量，如果症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。当然，出现这种过度镇静也应排除一下其他原因，如脑转移、高血钙症、有没有使用其他镇静药预防：初次使用剂量不宜过大，老年人和肝肾功能不全的病人因注意药物剂量治疗：减少用药剂量，或者增加用药次数从而降低每次用药量，或换其他止痛药，或改变用药途径。喝茶或咖啡，必要时给予兴奋剂尿潴留：发生率低于5％。但是同时使用其他镇静剂、腰麻后，合并前列腺增生会增加尿潴留的危险。预防：避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈、给病人良好的排尿时间和空间治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或者热水冲会阴部，或膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的病人，可考虑换用其他止痛药精神错乱及中枢神经毒性反应：阿片类药物引起精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的病人，临床上注意和其他原因所致的精神错乱相鉴别，如高血钙，或者其他精神药物所致。治疗合用辅助药物，降低阿片类药物用量，可用氟哌啶醇0.5mg口服q4－6h度冷丁易出现神经毒性反应，所以被列为不推荐使用的阿片类止痛药过量和中毒：疼痛本身就是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。疼痛病人合理使用阿片类止痛药安全，然而，当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，病人可能出现用药过量及中毒症状。临床表现：针尖样瞳孔，呼吸抑制，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡。呼吸抑制的解救：建立呼吸通道，辅助或控制呼吸；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水中，静脉推注，必要时每两分钟增加0.1mg，严重呼吸抑制每2－3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水中静脉滴注，速度根据病情决定，严密检测，直至病人恢复自主呼吸。口服用药中毒者，可洗胃。非甾体类药物在用药初期大多无明显不良反应，但长期用药，尤其是长期大剂量用药则可能出现消化道溃疡，血小板功能障碍以及肾毒性等不良反应。非阿片类药物用量达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加止痛效果，而毒性反应明显增加。因此，如果需要长期用药，或者非阿片类药物日用剂量达到限制剂量，应考虑阿片类止痛药，或只增加阿片类止痛药的剂量非阿片类药物的不良反应辅助药物

辅助药物可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质醇类外，一般起效较晚，一旦用药勿轻易放弃。皮质醇类固醇：改善心情、抗炎活性、镇吐、增加食欲、减轻脑及脊髓水肿。与阿片类药物合用可以治疗臂丛、腰骶丛神经痛。与非甾体类药物合用可加重不良反应，切忌慎用。使用过程中注意皮质激素的不良反应：高血压、高血糖、体重增加、精神烦躁等。抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外渗致痛等抗抑郁药：增加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛，改善心情，对神经源性疼痛效果佳长期用阿片类药物会不会“成瘾”事实上，癌症疼痛病人长期服用阿片类止痛药物，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险极微。孙燕教授在长期从事肿瘤病人诊治过程中，40年只遇见过4例发生精神依赖性。国外的报道也是万分之四。以上事实说明癌症病人成瘾非常罕见。对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性，并非意味着已成瘾，也不影响继续使用，阿片类控释，缓释剂型或透皮给药的方式，按时给药可以避免出现过高的峰值血药浓度，从而减少发生成瘾的危险。所以，成瘾的发生率与药物的剂型，给药方式，给药途径是