胶质瘤诊疗规范

胶质瘤的规范诊治流程一诊断胶质瘤?—MRI诊断胶质瘤的主要手段!定位诊断，推断肿瘤病理性质；MRF观测肿瘤血供推测其良恶性程度!手术计划!避开功能区；MRA显示肿瘤与血管的关系；PET可测定肿瘤的代谢!粗略推断肿瘤的级别；MRFPET对手术后肿瘤复发和坏死灶做出鉴别诊断；磁共振波谱分析将肿瘤与炎症和脱髓鞘病变等区分，可以区别不同类型的胶质瘤，进行术前的组织学诊断；脑磁图可应用于胶质瘤继发癫痫病灶及其周围脑功能区的定位；手术中皮质脑电图对切除肿瘤和癫痫灶及保护重要功能区有意义。二术前常规检查胶质瘤—血尿便常规,血型,血生化,凝血功能检查,免疫四项，心电图,胸片等术前常规检查。手术前备血（库血或自体血）三手术治疗手术大骨瓣开颅结合显微外科手术和微侵袭外科手术。微侵袭外科手术损伤小,缺点是难以完成肿瘤的大块切除,将来微侵袭外科在胶质瘤治疗中的主要使命也许不是单纯切除肿瘤,而是与间质放、化疗及生物治疗相结合,将特定药物或制剂导入到肿瘤局部,结合神经导航技术的发展,手术定向性会更好。大骨瓣开颅结合显微外科在胶质瘤手术中的运用,特别是解剖及功能性神经导航、麻醉苏醒状态下手术、术中肿瘤实时显像技术的发展,将使手术方式更加精确。原则--显微手术治疗的目的在于保留神经系统功能情况下尽可能多的切除肿瘤。手术入路,尽可能少地减少神经功能的损伤。四术中技术神经内窥镜克服了手术显微镜视角小和放大倍数增加后光度不足的缺点。神经导航引导下设计手术方案、寻找颅内病灶、切除病灶。提供实时精确定位,有助于分辨肉眼难以分辨的肿瘤边界,利于肿物的全切除及减少正常脑组织的损伤。显色技术肿瘤切除术将肿瘤细胞和神经细胞与52氨基酮戊酸52AminolevulinicAcid,52ALA)共同培育,利用荧光强度的不同,可以将肿瘤细胞与神经细胞区分开。有两种显色技术,一种是荧光素钠法,利用肿瘤破坏血脑屏障,荧光素漏出不健康的血管壁,应用激光激活荧光素,通过特殊的光栅,可以判断出肿瘤边界;另一种是非荧光素钠途径即52ALA(52氨基酮戊酸)方法,激活体内荧光原卟啉,这一过程需要亚铁血红素酶生物合成途径酶的参与。多聚乙烯乙二醇(PEG)包裹的氧化铁微粒子与chlorotoxin和近红外荧光分子Cy5.5耦合后标记胶质瘤细胞,在磁共振和荧光显微镜下,可以清楚显示胶质瘤细胞对微粒子的特异性高密度摄取,这种方法不仅有潜力应用肿瘤术中染色,还可能将术前MRI影像与病理结果在细胞水平上联系起来。清醒状态下手术,利用皮层刺激语言功能测试,手术达到最大范围的肿瘤切除和最小程度的功能损伤。当肿瘤累及皮层功能区或其下方时，还可采用清醒开颅技术，在切除肿瘤过程中根据皮层电刺激和患者表现能准确避开功能区。磁共振手术单位则可实时监护手术过程，明确手术所及部位，显示肿瘤是否完全切除。手术切除困难的部位，也应尽可能采用立体定向活检!五病理学诊断病理学诊断分子病理学使胶质瘤的诊断提高到了一个崭新水平保证了诊断的精确,还可以估计预后,分子病理学和肿瘤遗传学方面的进展为胶质瘤的诊断提供了更详尽的信息,有助于临床上对肿瘤的分级和治疗方式的选择,对患者预后评估也有指导意义!低级别胶质瘤组织类型与预后的关系预后情况较好的组织类型:①毛细胞型星形细胞瘤;②多形性黄色星形细胞瘤;③室管膜下巨细胞星形细胞瘤;④神经节胶质瘤;⑤神经细胞瘤;⑥少枝胶质细胞瘤(特别是存在1p/19qLOH的病人)。预后不良的组织类型:①肥胖型星形细胞瘤;②存在p53突变的星形细胞瘤;③增殖指数>5%的星形细胞瘤。六放射治疗,放射治疗放疗是利用电离辐射的物理作用杀死或抑制肿瘤细胞的生长达到缓解临床症状、延长患者生命的目的。1)常规放射治疗(conventionalradiotherapy,CRT):CRT因能够在较大范围内对肿瘤进行治疗,不完全依赖于影像对肿瘤侵袭范围的识别,故能有效地克服局部治疗的缺点。但由于全身及局部毒、副反应以及胶质瘤细胞对射线和药物的抗性,这一疗法往往不能达到预期的有效治疗效果,采用放射治疗时由于受正常脑组织放射耐受剂量的限制,CRT剂量一般不超过55～60Gy,这个剂量对于控制高分级脑胶质瘤来说是远远不够。(2)立体定向放射治疗(stereotacticradiotherapy,SRT):立体定向放射治疗借助于立体定向装置和影像设备准确定出靶区的空间位置,经计算机优化后,通过γ射线(γ刀)或高能X射线(X刀)聚焦照射,使靶区接受较高剂量照射而周围正常组织受照很低。立体定向放疗的优点为治疗定位准确,靶体积外剂量下降迅速,可以单次或分次地给予病灶较高剂量。但是高分级胶质瘤往往呈浸润性生长,其亚临床病变范围远远超出影像学所见的病变范围,单用SRT很难使计划靶体积包括全部临床靶体积。3)适形放射治疗:三维适形放射治疗通过使用先进的计算机技术,使肿瘤在获得较高剂量的同时,肿瘤周围正常组织的照射剂量明显降低。通过提高肿瘤的放射剂量,达到增加肿瘤局部控制率的目的,从而减少肿瘤扩散和远处转移的可能,基因治疗是指以临床治疗和基础研究为目的、通过载体介导方法将外源性遗传物质转移到人体靶细胞,并使其表达的一系列细胞与分子生物学技术和方法。常用的转移基因有以下四类:①化疗药物敏感基因;②肿瘤抑制基因;③自杀基因;④刺激机体产生抗肿瘤免疫的基因。Ⅲ期临床研究个别报道令人兴奋,但总体效果并不满意,其主要原因可能与逆转录病毒在体内转染胶质瘤细胞的转染率低有关。十二免疫治疗免疫治疗是目前胶质瘤治疗研究的又一新热点,其中尤以细胞疫苗的研究为甚。细胞疫苗相对于蛋白质、分子水平的疫苗来说,有以下优点:①制备简单;②包含有多种T细胞表位,可保证免疫的全面性及强效性;③符合异质性肿瘤个体化治疗方案。胶质瘤中以树突状细胞(dendriticcells,DCs)为基础的细胞疫苗研究较多。实验研究表明DCs具有能够引起潜在的抗肿瘤细胞毒性免疫反应。DCs是迄今为止所知的最强大的体内抗原提呈细胞(antigenpresentingcells,APCs),其抗原提呈能力可为其他提呈细胞的数百倍,能有效刺激静息的T细胞诱发初次免疫应答,其在T细胞对肿瘤抗原的识别过程中起着重要的作用。十其他仍处于试验中的治疗方法聚合体薄片局部转运药物的应用;靶向治疗(Targettherepy