胃脘痛门诊病历模板

病例1主诉:胃脘胀满疼痛伴眩晕3天。现病史:患者自述以往有胃病史,未系统诊疗。3天前出现胃脘胀满疼痛伴眩晕,形体清瘦,纳差,泛酸口苦,尿黄,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。既往史：既往慢性胃炎多年。辅助检查：胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。中医诊断:胃脘痛，湿热中阻证。治法:清化湿热，理气和胃。方药:温胆汤加减药物组成：制半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,枳壳10g黄芩10g,黄连6g,竹茹6g,川楝子10g,延胡索10g,乌贼骨10g,炒莱菔子15g,栝楼皮10g,连翘20g,鸡内金10g,荷叶15g,生甘草10g,薏苡仁30g。7付，水煎服，每日1剂，早晚服。讨论：本例患者胃脘胀痛，为湿热郁阻于胃脘，影响胃气升降所致；反酸口苦为胆热犯胃，胃气上逆所致；眩晕为湿热上扰清窍所致，结合舌红,苔黄腻,脉弦滑，不难辩证为湿热中阻证。治以温胆汤清热化湿，理气和胃。温胆汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》,原治“大病后,虚烦不得眠”。《医宗金鉴·删补名医方论》亦载温胆汤,但比原方多茯茯一味,主治热呕吐苦水,虚烦不眠、惊悸、痰气上逆。本人临症常用温胆汤加减治疗湿热中阻型胃脘痛患者，疗效显著。病例2主诉:胃脘疼痛伴呕吐5天。现病史:患者5天前无明显诱因出现胃脘疼痛伴呕吐，,经西医抗生素、止呕药等治疗,呕吐止,但仍恶心,胃痛阵发,伴头昏重、嘈杂、嗳气频、口干口臭、纳差、心烦少寐,大便溏,舌暗红苔厚腻,脉濡数。既往史：慢性胃炎病史2年余。辅助检查：胃镜检查诊为慢性胃炎，胃息肉。中医诊断：胃脘痛湿热中阻证。治法:清化湿热，理气和胃。方药：温胆汤加减药物组成：制半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,枳壳10g,旋覆花10g,竹茹6g,白术10g,连翘20g,炒莱菔子15g,鸡内金10g,薏苡仁30g,代赭石30g(先煎),生甘草10g,生姜3片,7剂，水煎服,每日一剂，早晚服。讨论：慢性胃炎常见上腹隐痛,空腹时嘈杂,食后腹胀,伴呕恶或嗳气,多因情绪变化而加重,或伴嗜睡或失眠,舌质暗或红,苔滑腻,脉弦滑或弦细,属中医胃脘痛范畴。中医辨证多属痰湿中阻,脾失健运,胃失和降,方用温胆汤加味,方中半夏为君,燥湿化痰,降逆和中止呕,消痞散结;竹茹为臣,清热化痰,止呕除烦;佐以枳实行气消痰,陈皮理气燥湿,茯苓健脾利湿;甘草为使,加生姜、大枣益脾和胃而协调诸药。方中枳实与半夏配合,化痰降逆之功更著;竹茹与陈皮配合,和胃理气之效更强。诸药合用可使湿热得清,痰热得化,郁滞得消,气机得畅,纳运调和,升降有序。同时随症加减,故治胃脘痛每获良效。病例3主诉:上腹胀痛反复发作5年,加重1月。现病史:患者5年前曾在某三甲医院经胃镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”,予西药治疗后病情反复。每于生气急躁时出现，间断发作。现症：胃脘胀满时痛、痛连两胁,喜叹息,嗳气,神疲,食少,口干,大便干结,无反酸、口苦、呕吐等,舌黯红,苔少而干,脉弦细。既往史：慢性萎缩性胃炎5年余。辅助检查：电子胃镜：慢性萎缩性胃炎。（未见报告）中医诊断：胃脘痛肝气犯胃证。治法：疏肝和胃，理气止痛方药：柴胡疏肝散加减药物组成：柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,川芎10g,香附10g,陈皮12g,砂仁(后下)10g,郁金15g,沙参10g,麦冬10g,石斛15g,甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂,嘱保持心情愉悦，少生气，饮食清淡。讨论：按：慢性萎缩性胃炎与饮食不节、劳累过度、喜食辛辣肥甘之品等有关,若失治误治,可发展为胃癌本案患者证以肝胃不和为主,兼胃阴不足,故治以疏肝理气、养阴和胃止痛为法。方以柴胡疏肝散疏肝理气,砂仁、郁金行气止痛,沙参、麦冬、石斛养阴和胃；久病入络,故加莪术、山楂行气散瘀、健脾和胃,白花蛇舌草清热解毒,太子参益气养阴、防止癌变。诸药合用,使肝郁得舒,胃气得和,阴液得养,瘀血得散。先汤后丸,辨证加减,坚持服用,注意禁忌,终使胃痛得愈。病例4主诉:胃脘胀痛伴反酸烧心1年余。现病史:患者近1年来时感胃脘胀痛,伴呕吐少量黄绿色苦水,嗳气频作,劳累及情绪变化后加重,1周前在某院检查胃镜诊断为“胆汁反流性胃炎”,予吗丁啉、硫糖铝片口服治疗无效。现症：上腹胃脘部胀痛时作,偶有呕吐,吐出少许黄绿色苦水,情绪激动后疼痛加重,纳呆,口干口苦,便秘,尿黄,舌红,苔薄黄,脉弦数。既往史：既往慢性胃炎病史1年。辅助检查：胃镜：胆汁反流性胃炎中医诊断：胃脘痛证属肝气犯胃证治法：疏肝和胃，理气止痛方药：柴胡疏肝散加减药物组成：柴胡10g,白芍10g,枳壳15g,川芎10g,香附10g,青皮10g,砂仁(后下)10g,郁金15g,竹茹15g,黄连6g,吴茱萸3g,甘草10g。7付，每日1剂,水煎服。按：胆汁反流性胃炎多因植物神经功能失调及幽门括约肌舒缩功能障碍而引起胆汁反流入胃,进而导致胃窦部炎症。本案患者辨证属肝气犯胃,郁而化热,胃气上逆,故治以疏肝理气、清热和胃止痛,以柴胡疏肝散疏肝理气,陈皮易青皮,加郁金、竹茹、黄连、吴茱萸清热和胃、降逆止呕,并加熟大黄泄热通便。待热退而正虚之时,去苦寒伤胃之品,加陈皮、白术、麦芽以理气健脾和胃而收功。病例5主述:胃脘部隐痛3年余，加重半年。现病史:胃脘部疼隐隐作痛3年余，平素情志抑郁多疑，半年前因家庭纷争胃痛加重，现以隐痛、刺痛、嘈杂、纳欠佳为主；进食冷物则觉胃脘部冷凉不适，并常伴有咳嗽，稍食辛辣则胃脘部有烧灼感、泛酸，舌质淡，苔薄，脉弦细。既往史：慢性胃炎3年余。辅助检查：胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛证属脾胃虚寒兼气滞血瘀治法：温阳散寒，疏肝理气，化瘀止痛方药：黄芪建中汤合柴胡疏肝散加减药物组成：黄芪20g桂枝9g白芍12g柴胡15g，川芎12g炒枳实12g陈皮12g百合12g乌药10g，丹参20g，檀香(后下)6g、砂仁6g，蒲黄(包煎)10g、五灵脂10g，乌贼骨(先煎)45g，浙贝6g，生龙牡(先煎)各45g，焦三仙各20g。7付，水煎服。嘱清淡软食、调畅情志、忌生硬冷凉。讨论：胃脘部隐痛、刺痛为血瘀之象；进食冷物则胃脘部不适，中阳已略