抢救记录模板

抢救记录模板抢救记录：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括：1、病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。2、记录抢救时间应当具体到分钟。另外，要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。举例：抢救记录20**-**-2**5:00抢救记录患者于20**年**月2*日3时24分突然不省人事、呼之不应，呼吸、心跳停止、检查颈动脉无搏动，考虑心脏骤停，立即呼叫科主任***主治医师参加抢救，同时予心肺复苏（CPR）、心电监护、呼吸气囊辅助呼吸及高流量给氧及建立静脉通道。3时26分心电监护提示直线，予肾上腺素1mg静脉注射，尼可刹米375mg洛贝林3mg，地塞米松5mg加入250毫升5%葡萄糖液静滴。每间隔3～5分钟重复静注肾上腺素。3时35分科主任***主治医师到达现场参加抢救，立即进行气管插管，3时37分插管成功，从气管插管中吸出少许痰液后通过气管插管继续进行气囊人工辅助呼吸。3时40分心电监护仪提示直线，继续抢救并向家属告知病情十分危重，没有心跳呼吸，随时会死亡。患者儿子张**对患者病情表示理解，要求尽力抢救。3时45分子5%碳酸氢钠静滴，继续予持续胸外按压、气囊辅助呼吸，每间隔3～5分钟重复静注肾上腺素抢救。3时54分，患者心跳、呼吸仍未恢复，瞳孔散大固定，心电图提示为直线，抢救无效，宣告临床死亡。患者儿子张**抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意尸体解剖。参加抢救人员：科主任***主治医师、住院医师***，护士长***，护士陈**。主治医师：***住院医师：**【中医对脑血管病的认识]急性脑血管病主要归属于中医学“中风的范畴。中风又名“卒中”，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利为主症，病轻者可无昏仆而仅见口僻不遂。因起病急骤，变化迅速，症见多端，与自然界善行数变之风邪特征相似，故古人以此类比，名为中风。依其病位深浅分为中脏腑和中经络。中风病多见于中老年人，四季皆可发病，但以冬、春两季最为多见。中风病，始载于《黄帝内经》，该书中据中风病的不同临床表现，将有昏仆者称之为“仆击”“大厥”“薄厥”，半身不遂者则有“偏枯”“偏风”“痱风”等病名。病因方面认为中风可因感受外邪、烦劳暴怒而诱发，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》言：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气返则生，不返则死。”此外还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激有关，并明确指出中风的病位在头部。继《黄帝内经》之后历代对中风病的认识，从病因学角度大致分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，主倡“外风”学说。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪乘虚入中，并以中邪浅深、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑，治疗上主张祛邪散风、补益正气。唐宋以后，尤其是金元时期，许多医家以“内风”立论，可谓中风病因学上的一大转折。刘河间提出“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热；王履从病因学角度提出“真中风”与“类中风”之名，他在《医经溯洄集·中风辨》中指出：“因于风者，真中风也；因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也。”明代医家张景岳倡导“非风”之说，认为本病的发生系“内伤积损”而非“外感风寒”所致。李中梓又将中风明确地分为闭、脱二证。叶天士进一步指出：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，治宜滋液息风、补阴潜阳。王清任《医林改错》指出中风半身不遂、偏身麻木是由“气虚血瘀”而成，创立补阳还五汤治疗偏瘫。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、纯则认为本病的发生是由于阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑所致。近年来在中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理方面逐步形成了较为统一的标准和规范，临证治法多样化，疗效也有较大提高。一、病因病机中风的发生，病因复杂，多相兼致病。主要是在平素气血亏虚，心、肝、肾三脏功能失调的基础上，加上情志不遂，或饱食恣酒，或房事劳累，或外邪侵袭等诱因，以致阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。1.积损正衰年老体弱，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或形体肥胖，气虚于中，或久病、思虑过度，气血亏损，以致元气耗伤，运血无力，而致脑脉瘀滞不通，脑失所养；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，夹痰浊、瘀血上扰清窍，突发本病。2.劳倦内伤“阳气者，烦劳则张”，烦劳过度，耗气伤阴，多使阳气暴涨，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；或纵欲过度，引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。3.饮食不节饥饱失常，或嗜食肥甘厚味，或饮酒无度，皆可致脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，横窜经络，上阻清窍，以致神明无主，猝然昏仆而成中风。4.情志所伤五志过极，心肝火盛，皆可动风而发卒中，以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，则肝病阳暴，引动心火，气血上逆于脑，神窍闭阻，遂生中风。或长期精神紧张，阴精暗耗，肝肾阴虚，阳亢风动。5.正虚邪中年老体衰，或饮食不节，或劳役过度，或禀赋不足，或久病体虚，皆可致正虚衰弱，气血不足，营卫失调，腠理空虚，尤其在气候突变之时，风邪乘虚而入，使气血痹阻，肌肤筋脉失于濡养；或形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿闭阻经络而致口僻不遂。综上所述，本病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰)、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，且两者常互为因果，或兼见同病。本病系本虚表实、上盛下虚之证，其基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。二、辨证要点1.辨中经络与中脏腑中经络仅见半身不遂、口舌歪斜、言语不利，但无神志障碍；中脏腑则指突然昏不知人，或神志迷糊、迷蒙，伴见肢体不遂、口舌歪斜等。2、中脏腑应辨闭证与脱证闭证是邪气内闭清窍，症见神志不清，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，两手握固，大小便闭，属实证；脱证是五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，症见神志昏愦，目合口开，四肢软瘫，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，属虚证。3.闭证当分阴闭与阳闭闭证根据有无热象，又有阳闭与阴闭之分。阳闭为痰热内盛，蒙蔽清窍，可见身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如拽据，便秘溲黄，舌苔黄腻，舌绛干，甚则舌体蜷缩，脉弦滑而数。阴闭为寒湿痰浊内闭清窍，可见面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔腻，脉沉滑等。4.辨病势顺逆在中风病诊疗过程中，注意观察病人“神”的表现，尤其是神志和瞳神的变化，以判断病势的顺逆。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，是病由中脏腑转向中经络，病势顺，预后多好；反之先中经络，病人渐至神昏，瞳神变化，甚则呕吐、头痛项强者，病变发展至中脏腑，是正气渐衰，邪气日盛之征，病重。5.辨证与辨病相结合脑出血的急性期，绝大多数表现为中脏腑凤阳痰火闭证或腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重症，多为脑梗死。蛛网膜下腔出血除按中风病辨治外，尚可参照中医头痛的部分内容。6.辨病期中风病常分为三期。急性期为发病后的2周以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2周或1个月至6个月内；后遗症期指发病6个月以上。