02 ICU 诊疗常规修订(排)

PAGE57-慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1、症状：咳嗽、咳痰、气短、喘息。2、个人及职业史：长期吸烟、吸入粉尘、烟雾或有害气体。急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【体格检查】1、肺部过度充气：桶状胸，心浊音界缩小，呼吸音减低。2、气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3、呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4、右心衰竭：心尖抬举样搏动，颈静脉怒张，双下肢浮肿。5、细湿罗音：在慢阻肺患者经常听到，并不一定意味着感染。【实验室检查】1、肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2、胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平，胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3、动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳潴留。4、痰检查：急性发作时需作痰培养＋药敏。5、血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1、慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2、肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3、胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1、与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2、有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并支气管哮喘或喘息型慢性支气管炎。【治疗原则】1、停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2、氧疗：Ⅰ型呼衰采用高浓度吸氧；Ⅱ型呼衰采用持续低流量吸氧（FiO2<35%）。3、加强呼吸道管理，充分引流痰液，解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅：翻身拍背，吸痰,化痰，雾化吸入（爱全乐＋万托林＋普米克令舒）；如患者痰液多，排痰障碍，可用气管插管或气管切开建立人工气道，吸引痰液或经纤维支气管镜吸痰。4、抗感染：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有感染征象：发热，痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，血象升高等，应考虑抗感染治疗。尽量在应用抗生素之前行病原学检查。5、有气道痉挛的患者应用支气管扩张剂，除雾化吸入外，可静脉应用茶碱（氨茶碱、喘定）、糖皮质激素（甲强龙）等。氨茶碱每日最大剂量不超过1g。6、呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制为主所致的低通气状态。7、机械通气：（1）无创通气：选用和排除标准如下：【适应证】(至少符合其中2项)·中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动·中至重度酸中毒（PH7、30～7、35）和高碳酸血症（PaCO245～60mmHg）·呼吸频率>25次/分【禁忌证】（符合下列条件之一）·呼吸抑制或停止·心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）·嗜睡、神志障碍及不合作者·易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）·痰液粘稠或有大量气道分泌物·近期行面部或胃食管、腹部手术·头面部外伤，固有的鼻咽部异常·极度肥胖·严重的胃肠胀气有创通气：在COPD加重期的应用指征：·严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸·呼吸频率>35次/分·危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）·严重的呼吸性酸中毒（PH<7、25）及高碳酸血症·呼吸抑制或停止·嗜睡，神志障碍·严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）·其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）·NPPV失败或存在NPPV的禁忌证。第二章重症支气管哮喘诊疗常规【病史采集】1、详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。2、重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。【体格检查】1、紫绀、呼吸频率＞30次/分。2、辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。3、广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silentchest)”。4、多有心动过速，心率＞120/分，可出现奇脉。5、常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。6、发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。【实验室检查】1、肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1、0L应视为严重哮喘发作。血气分析：PaO2＜8、0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa(45mmHg)；单纯性呼吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。2、胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。3、检测血清电解质、尿素氮和肌酐。【诊断和鉴别诊断】根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。【治疗原则】1、院前：（1）鼻导管给氧。（2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。（3）强的松30-60mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注。2、院内：（1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO2＞8、0kPa，氧饱和度在90%以上。（2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0、25-0、5mg，必要时可静脉给药。（3）对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0、8-1、0mg/kg、h，严密观察其毒副作用。（4）用MDI吸入异丙溴化托品60-80ug，每日4次。（5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400-600mg，必要时可达1000mg以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙40-80mg，每4-6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。（6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500-3000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。pH＜7、2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40-60ml)，切忌矫枉过正。（7）伴感染者使用抗生素。（8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。第三章呼吸衰竭诊疗常规【病史采集】1、病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。2、呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。3、PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg。【体格检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。2、专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。【实验室检查】1、血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。2、器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。【诊断和鉴别诊断】根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。1、患有损害呼吸功能的疾病。2、呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。3、口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。4、精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。5、血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。6、严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。7、血气分析:PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg。【治疗原则】1、建立通畅的气道:（1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。（2）扩张支气管:0、5%沙丁胺醇溶液0、5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1、25g;必要时给予糖皮质激素。（3）上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。2、氧疗:（1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(＞50%),吸氧浓度＞60%至100%仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞60mmHg,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。（2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。3、增加通气量改善二氧化碳潴留:（1）呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0、375～0、75g静推,随即以3～3、75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有严重副反应时停用。（2）机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括:①有肺性脑病的表现；②无自主排痰能力；③呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分；④潮气量＜200～250ml；⑤PaO2＜35～45mmHg,PaCO2＞70～80mmHg(需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义；⑥严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH＜7、20～7、25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。4、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:（1）严重酸中毒pH＜7、25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3～1/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。（2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。5、抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果,选用有效抗生素治疗。6、治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0、125mg稀释后静脉注射。7、防治消化道出血:应用制酸剂。8、出现休克时应针对病因采取相应的措施。9、加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。第四章肺栓塞诊疗常规【病史采集】1、易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2、症状：(1)呼吸困难(2)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(3)咯血：量、颜色。(4)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。【物理检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色，全身系统检查。2、专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉有无充盈、下肢有无增粗。【辅助检查】1、实验室检查：血常规、凝血四项、D-D、血气分析。2、器械检查：(1)心电图；(2)胸部Ｘ线；(3)肺扫描；(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)血管彩超。【诊断要点】1、症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2、体征：(1)呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2)血压降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3、实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血浆D-D升高>500ug/L（特异性较低，可作为排除诊断指标），血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、PA-a02增大。部分患者血气正常。4、心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等。5、胸部Ｘ线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6、核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7、肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。【鉴别诊断】1、急性心肌梗塞；2、肺炎；3、主动脉夹层动脉瘤；4、原发性肺动脉高压。【治疗原则】1、一般对症治疗：吸氧改善低氧血症；纠正休克、心衰；舒张支气管；剧烈胸痛给予哌替啶50～100mg皮下注射。2、溶栓治疗：适应证：（1）大面积肺栓塞；（2）次大面积合并重症心肺疾患，而抗凝治疗无效；（3）深静脉血栓。绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；2周内的大手术；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的出血性脑卒中；妊娠；分娩；器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；难于控制的重症高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；细菌性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝肾功能不全；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×10^9/L；出血性疾病等。溶栓步骤：尿激酶：开始10分钟内静注4400u/Kg，随后以2200u/（Kg、h)，持续静脉滴注12h；溶栓治疗前配血，做好输血准备。3、抗凝治疗：静脉肝素及静脉肝素联合口服抗凝治疗各4～5天后，转为口服抗凝治疗3～6个月。静脉注射肝素的初始剂量为80u/Kg，然后以18u/(Kg、h)持续静脉滴注。刚开始的24小时内，每4～6小时测定APTT,维持于正常值的1、5～2、5倍。随后改为每天上午测定APTT1次。根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法APTT初始剂量及调整剂量下次测定间隔时间（h）治疗前基础APTT初始剂量：80u/Kg静脉注射，然后4～6按18u/(Kg、h)静脉滴注APTT<35s予80u/Kg静脉注射，然后增加静脉6(<1、2倍正常值)滴注剂量4u/(Kg、h)APTT35～45s予40u/Kg静脉注射，然后增加静脉6(1、2～1、5倍正常值)滴注剂量2u/(Kg、h)APTT46～70s无需调整剂量6(1、5～2、3倍正常值)APTT71～90s减少静脉剂量2u/(Kg、h)6(2、3～3、0倍正常值)APTT>90s停药1h，然后减少剂量3u/(Kg、h)6(>3、0倍正常值)后恢复静脉滴注另外，在使用肝素的第3～5天，第7～10天以及第14天应复查血小板计数。如果血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。静脉肝素应用4～5天后加用华法林3、0～5、0mg/d，当测定的国际标准化比率（INR）连续2天达到2、5(2、0～3、0)时，或PT延长至1、5～2、5倍时即可停用肝素，单独口服华法林维持3～6个月。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每2～3天监测1次。其后每4周测定1次INR并根据其调整华法林剂量。华发林的主要并发症为出血，可用维生素K拮抗。4、外科手术和介入治疗：(1)肺动脉血栓摘除术；(2)腔静脉阻断术；(3)经静脉导管碎解和抽吸血栓。第五章急性左心衰竭诊疗常规【病史采集】1、发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2、有如下心脏损害病史：（1）急性弥漫性心肌损害；（2）急性机械性梗塞；（3）急性容量负荷过重；（4）急性心室舒张受限；（5）严重的心律失常。【体格检查】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。【实验室检查】1、X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2、心电图示各种心律失常。【诊断】1、有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2、双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3、X线检查示肺门增大，心界增大。【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。【治疗原则】1、体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。2、给氧:高流量(6-8L/min)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。3、镇静:皮下或肌注吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。4、强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0、4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时2-4小时再给0、2-0、4mg。5、利尿:可用速尿20-40mg静脉推注。6、血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0、3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。7、氨茶碱:氨茶碱0、25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。8、静脉注射地塞米松10-20mg。第六章急性心肌梗塞诊疗常规【病史采集】1、最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2、病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3、老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。【体格检查】1、体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2、听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】1、迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。2、检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶学检查（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）TnT、TnI。3、放射性核素心肌显像。4、彩色超声多谱勒检查。5、二十四小时动态心电图检查。【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【治疗原则】1、心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入CCU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2、低脂流质饮食，保持大便通畅。3、迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4、持续低流量吸氧。5、扩张冠状血管药物：硝酸甘油10-20mg加入葡萄糖溶液中静滴10-20ug/分钟。低血压者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。心痛定：10mg一日三次，口服。6、静脉内溶栓治疗，可选用：尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3-5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此100mg。溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500-1000单位/小时，连用五天。7、有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8、心源性休克的治疗：密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。根据血流动力学监测结果来决定补液量。应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第七章高血压急症诊疗常规【病史采集】1、原有高血压病或继发性高血压病史；2、交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿；3、诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。【物理检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2、专科检查:血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17、3kPa(130mmHg)以上；眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。【辅助检查】1、实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2、器械检查：头颅CT(视病情而定)；胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；心电图。【诊断】1、高血压危象：以收缩压升高为主，＞26、7kPa(200mmHg)，甚至可高达33、3kPa(250mmHg)；出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。2、高血压脑病；血压以舒张压升高为主，＞16、0kPa(120mmHg)；出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。3、恶性高血压：（1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，＞17、3kPa(130mmHg)；（2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；（3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。【鉴别诊断】1、脑血管意外；2、急进型肾炎。【治疗原则】1、迅速降压：药物：硝普钠20-200ug/min静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；降压要求指标：收缩压降至21、3-22、6kPa(160-170mmHg)，舒张压降至13、3-14、7kPa(100-110mmHg)或稍低即可。2、控制抽搐；3、降低颅内压；4、治疗心脑肾并发症。第八章消化道出血诊疗常规第一节上消化道出血【病史采集】1、有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。2、有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。3、呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。4、有无周围循环衰竭表现。【检查】1、全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。2、实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。【诊断】1、过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。2、临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50-70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞250-300毫升即可出现呕血。（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。3、体检：（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。4、辅助检查:（1）实验室检查:大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3-4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0、5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。（8）活动性出血的判断:反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。内镜下表现为喷血或渗血不止者。选择性动脉造影阳性者。【治疗原则】1、院前急救：（1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。（2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。（3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。（4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。（5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。2、院内处理：（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2-3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。（2）输血、补液：可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。一般认为输血的指征有：①烦渴、冷汗、休克者；②收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；③血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。（3）止血措施：药物止血：①甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。②根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。③垂体后叶素20-40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。④抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。内镜下止血：①内镜下药物注射止血。②内镜下激光、微波、电凝止血。③内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。（４）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。第二节下消化道出血【病史采集】1、粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。2、出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。3、炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【物理检查】1、贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。2、基础疾病的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。【辅助检查】1、粪便常规＋隐血试验，粪便培养＋药敏。2、血常规，凝血四项。3、肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4、口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。5、放射性核素显像检查。6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。7、CT检查。【诊断要点】1、便血或粪便隐血试验阳性。2、失血性贫血或周围循环衰竭。3、实验室检查证实失血及贫血。4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。【鉴别诊断】1、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2、与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3、下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1、一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。2、补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3、止血：（1）药物止血：去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。止血三联、立止血（2）内镜下止血（3）介入治疗（4）外科手术治疗第九章休克诊疗常规第一节感染性休克【病史采集】有无感染性疾病病史，如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。【检查】1、一般检查：（1）生命体征：T、P、R、Bp；（2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷；（3）皮肤变化：苍白或湿冷；（4）尿量：单位时间尿量多少。2、辅助检查：（1）血常规：白细胞计数大于20×10/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低；（2）血气分析和血生化测定。【诊断】1、休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10、66-13、33kPa（80-100mmHg），脉压低于2、66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100-120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。2、休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。3、休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。【治疗原则】应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在1-3小时内将血压升至接近正常，6-12小时稳定于正常，体征改善，尿量大于20-30ml/小时，尽量在24小时内纠正休克。1、控制感染：（1）处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。（2）应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。（3）改善病人一般情况，增强病人抵抗力。2、补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。3、纠正酸中毒：先用5％碳酸氢钠200ml，再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。4、血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。5、皮质激素的应用：感染性休克时，应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20-50mg/kg，甚至可达50-150mg/kg；地塞米松0、5-1、5mg/kg也可高达3-6mg/kg。【疗效标准】休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20-30ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。第二节失血性休克【病史采集】有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。【检查】1、一般检查：（1）生命体征：T、P、R、Bp；（2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷；（3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷；（4）尿量减少。2、辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。【诊断】1、轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。2、中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2、66kPa（20mmHg）,尿量减少。3、重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。后期可并发MSOF。【治疗原则】1、补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后４小时内处理，抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。2、止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎；四肢动脉出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好而犹豫不决，以致失去抢救时机。3、一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。【疗效标准】同感染性休克。第三节过敏性休克【病史采集】1、有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、ＴＡＴ等）病史；2、有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。【检查】1、病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷；2、血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及；3、常伴有全身荨麻疹。【诊断】根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。【治疗原则】1、立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔10-15分钟重复注射。2、抗过敏药物使用：氢化考的松200-300mg静脉滴注；或地塞米松10-20mg静滴；异丙嗪25-50mg肌注；10％葡萄糖酸钙10-20ml静脉缓慢注射。3、呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。4、维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。【疗效标准】同感染性休克第十章弥散性血管内凝血诊疗常规【病史采集】1、有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤；2、有无外伤或手术后出血情况；3、有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使用情况。【体格检查】1、全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、肺、肝、肾、脑相关体征；2、专科检查：（1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑；（2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。【实验室检查】1、血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质；2、诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果；3、有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β-TG或PF4及TXB2以及AT-Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。【诊断标准】1、临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。2、实验室检查：同时有下列三项以上异常。血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降。血浆纤维蛋白原含量＜1、5g/L或呈进行性下降。3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／L)，或D-二聚体水平升高(阳性)。凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。周围血破碎红细胞＞2%。纤溶酶原含量及活性降低。抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低。血浆因子Ⅷ：C活性低于50％。血浆凝血酶-抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。【鉴别诊断】1、原发性纤维蛋白溶解症。2、重症肝病出血。3、VitK缺乏症。【治疗原则】1、对病因及原发病的治疗是终止DIC的根本措施。2、肝素的应用：肝素治疗急性DIC，成人首次可用5000u静脉推注，以后每6小时静滴500u-1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般将APTT维持在正常值的1、5-2倍，TT（凝血酶时间）维持在正常值的两倍或试管法凝血时间控制在20-30分钟较为适宜。近年来肝素用量已趋小剂量化。3、抗血小板药物：潘生丁每日400-600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml静脉滴注。4、补充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明显减少，可输浓缩血小板；如凝血因子过低。可输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。5、抗纤溶治疗：抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血主要原因时才可与肝素同时应用。常用药有6-氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。第十一章糖尿病性昏迷第一节糖尿病酮症酸中毒【病史采集】1、糖尿病史及类似发病史；2、诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；3、症状：（1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等；（2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；（3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaulrespiration），呼气中的酮味；（4）意识障碍；（5）诱发病的表现。【体格检查】1、生命体征；2、脱水与休克体征；3、酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。【实验室检查】1、急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；2、心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。【诊断】对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。【鉴别诊断】应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。【治疗原则】1、一般治疗：（1）吸氧；（2）昏迷者置尿管，记出入量；（3）生命体征的监测；（4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；2、补液：（1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水；（2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000-2000ml，从第2、6小时约输入1000-2000ml，第一个24小时输液总量可达4000-6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。3、胰岛素治疗：（1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0、1U/Kg/ｈ，若血糖极高如大于33、3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；（2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因；（3）血糖降至13、9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11、1mmol/L左右；（4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。4、补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；5、补碱：PH〈7、1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；6、消除诱因，防治并发症：（1）抗菌素防治感染；（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。第二节高渗性非酮症糖尿病昏迷【病史采集】1、诱因：（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。2、多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。3、症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。【体格检查】1、全身检查；2、脱水征；3、精神神经体征。【实验室检查】1、血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；2、心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。【诊断】对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。1、血糖＞33、3mmol/L；2、血钠＞150mmol/L；3、血渗透压＞330mOsm/L；4、尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。【鉴别诊断】1、糖尿病酮症酸中毒；2、乳酸性酸中毒；3、低血糖性昏迷；4、其它原因引起的昏迷。【治疗原则】1、一般治疗：（1）吸氧；（2）监测生命体征与液体出入量；（3）监测血糖和血浆渗透压；（4）消除诱因，积极抗感染。2、补液：（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；（2）静脉补液：一般先输0、9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0、45-0、6％氯化钠液；（3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；（5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。第三节低血糖危象【病史采集】1、过去病史、进食情况、运动；2、糖尿病治疗情况；3、症状：（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动；（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。【体格检查】1、生命体征、瞳孔、神经系统检查；2、其它。【实验室检查】1、血糖＜2、8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；2、B超、CT（必要时）、心电图。【诊断】1、低血糖症状、体征；2、血糖＜2、8mmol/L；3、立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。【鉴别诊断】与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。【治疗原则】1、急诊处理：（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；（2）开放静脉首剂静注50％葡萄糖40-60ml，然后继用5％-10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；（3）定时监测血糖。2、严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：（1）皮下或肌注肾上腺素；（2）静点氢化考的松；（3）肌注胰高血糖素。3、低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。第四节乳酸性酸中毒【病史采集】1、糖尿病病人服用双胍类降糖药特别是降糖灵史；2、肾功不全的表现；3、呼吸的改变；4、酸中毒、缺氧的表现等。【辅助检查】1、尿糖及尿酮体：（－）-（＋）；2、血渗透压正常；3、血气与电解质：血ＰＨ明显降低，阴离子间隙明显扩大；4、血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0、6-1、8mmol／L）；5、血常规、肾功、肝功。【诊断】发病急，症状和体征无特异性。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7、35，即可诊断。【鉴别诊断】1、糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；2、尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；3、其他原因酸中毒：原发病病症。【治疗原则】1、立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500-1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；2、在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；3、吸氧；4、可同时用二氯乙酸；5、腹膜透析；6、对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。第十二章腹部创伤的诊疗常规【病史采集】1、询问受伤原因及伤时姿势。2、腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊【体格检查】1、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。2、肠鸣音减弱或消失。3、叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。4、直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。【辅助检查】1、血常规：了解血色素及红细胞压积，判断失血程度。2、腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。3、胸片：可观察有无血、气胸。4、动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。5、诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。6、超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。7、CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。病情允许时应在急诊时完成。【治疗原则】1、迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。2、补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输液。中心静脉置管监测中心静脉压，指导补液。3、休克病人应迅速补液、输血，如血压不升或升而复降，大量输血，血色素无明显上升或上升后又下降明显者，提示活动性出血，应边抗休克，边行剖腹探查手术。4、放置导尿管，记录尿量。5、放置胃管，持续胃肠减压。6、开放性创伤应常规皮下注射破伤风抗毒素1500u。第十三章急性肾功能衰竭诊疗常规【概述】急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，临床上较为常见和比较典型的是狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。【病史采集】1、原发病或诱因。2、尿量的改变，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不减少。3、进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。4、水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。【体格检查】1、全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。2、专科检查：（1）心脏：心率、心律、心音、心界。（2）肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。（3）浮肿、肾区叩击痛。【辅助检查】1、实验室检查：三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。2、影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。3、特殊检查：必要时肾活检。【诊断与鉴别诊断】肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88、4～176、8umol/L,尿素氮升高3、6～10、7mmol/L）是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。【治疗原则】1、一般治疗：卧床休息、饮食和营养。2、原发病的治疗。3、初发期及时补充血容量和利尿疗法。4、少尿期治疗：（1）严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加400ml。（2）限制蛋白质摄入（0、5g/kg、d），保证足够热量＞2000Kcal／d。（3）维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。（4）早期进行预防性透析治疗：透析指征是：1）急性肺水肿；2）高钾血症（血清钾≥6、5mmol/L或心电图提示高钾）；3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14、3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1～2mmol/L、血清HCO3-下降≥2mmol/L；4）如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿２天以上、血尿素氮≥21、4mmol/L、血肌酐≥442umol/L、CO2结合率≤13mmol、肌酐清除率≤7～10ml/min；5）有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。5、多尿期的治疗：尿量超过1500ml/d，病程进入多尿期，此时应注意失水和低血钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。6、恢复期的治疗：加强调养和适当增加活动量，避免过度劳累和使用肾损害药物，一般经3～6个月即可恢复。第十四章脑出血诊疗常规【病史采集】1、起病形式：诱因、动态或静态，病情演变过程。2、头痛：部位、性质、加剧与减轻因素。3、呕吐：性质、量、呕吐内容物形状。4、伴随其他相关症状：血压变化、颅神经损害症状、肢体功能障碍与部位、括约肌功能障碍。5、意识障碍：程度与变化。6、曾进行何种诊疗，结果如何。7、有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶栓等相关病史。【物理检查】1、全面系统内科检查，注意血压、心脏改变及相关体征，全身有无出血倾向。2、意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动、感觉障碍等体征。【辅助检查】1、实验室检查：血、尿、粪常规，血生化、凝血四项。2、腰穿：头颅CT已明确诊断者可不做。因各种原因未行CT检查，宜在颅高压控制的情况下慎重进行。3、器械检查：心电图、全胸片检查。尽可能行头颅CT或MRI检查，病情变化时及时复查，病情危重，检查途中存在较大风险者，需家属签字。4、脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）：对于病因不明、考虑先天脑血管疾病患者，尤其是考虑先天性动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血者，宜在病情稳定好转后，对有条件患者择期安排。5、对于各类并发症，针对病情给予适时、相应检查处理。【诊断】50岁以上，多有高血压病史。动态起病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等症状、体征，经头颅CT或腰穿证实，可确诊。【鉴别诊断】1、其他脑血管疾病如脑梗塞等。2、颅内占位性病变。3、全身代谢性中毒性疾病。凡诊断不明确者应做相关检查。【治疗原则】1、卧床，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，多脏器功能监测，观察呼吸、神志、瞳孔变化。2、初步判断有无手术指征，包括血肿清除、脑室穿刺等，除脑干出血外，常规请脑外科会诊。病情变化，有手术指征者应及时请脑外科会诊。（1）血肿清除术指征：一般情况尚好，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，年龄＜60岁，符合以下病情者：1）昏迷、瞳孔等大、偏瘫，经内科治疗病情进一步恶化，颅内压持续增高，出血侧瞳孔扩大，有脑疝形成趋势者。2）脑叶血肿超过30ml，中线移位明显，颅内压增高者。3）小脑出血血肿超过10ml，有脑干或脑室受压，脑室扩大者。（2）脑室穿刺引流术指征：出血引起阻塞性脑积水、脑室出血者。3、控制血压：主张维持在150～160／90～100mmHg。脑出血急性期，血压在180／100mmHg以内者，不宜降血压，收缩压不宜低于150mmHg以下，必要时给予升压药物，以防脑供血不足。4、及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理。维持水电解质平衡，监测肾功能。血糖不稳定者监测血糖。脱水剂首选20％甘露醇,根据出血量、颅高压情况、年龄、心肾功能情况决定使用量及频次。已有明显肾功能损害或肾功能损害进行性加重者，换用白蛋白、速尿等脱水剂。5、防治感染，预防性应用抗生素不宜联用。有感染迹象时尽早留取相应标本送培养＋药敏。6、患者合并消化道溃疡或存在应激状态，给予制酸剂防治应激性溃疡。7、积极治疗原发病、合并症、并发症。8、止血药对脑出血并无效果，不作常规应用。9、昏迷病人加强口腔护理及呼吸道管理，定时翻身。保持肢体功能位，防止关节挛缩。10、营养支持治疗，早期肠内营养。24～48小时内神志仍未转清，或其他原因不能经口进食，无呕吐、无胃出血者给予鼻饲流质。第十五章癫痫持续状态诊疗常规【病史采集】1、有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。2、既往有无抽搐发作史。3、抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。4、抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。【诊断】典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。【治疗】1、院前急救处理：（1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。（2）吸氧。（3）立即给予安定10mg肌注，并给予安定50-100mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。2、院内处理：（1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病因进行病因治疗。（2）安定静点维持治疗。（3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0、2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1-4mg静注1次/日。苯妥英钠500-1000mg静滴1次/日。（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。第十六章溺水诊疗常规【病史采集】1、明确的溺水史；2、溺水持续的时间、淡水抑或海水；3、溺水前有无中毒、损伤及其他疾病；4、溺水后有无外伤。【体格检查】1、神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜；2、呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围；3、心跳微弱或停止，心律紊乱、心力衰竭等体征；4、腹部饱胀；5、头颅、脊柱、四肢情况。【实验室检查】1、血尿常规、血电解质、动脉血气分析；2、胸部Ｘ线检查、心电图。【诊断】1、轻度：神志清楚、血压增高、心率增快。2、中度：呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、血压下降、心率减慢、反射减弱。3、重度：昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、心室纤颤、呼吸不规整。【治疗原则】1、清理呼吸道：心跳未停止者迅速给予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯卧压背法，垫高腹部，急救者间歇挤压患者背部。2、清理呼吸道后进行人工呼吸，现场抢救应采取口对口呼吸，吹气量要大，吹气后双手压迫胸部加大呼出量；医院内抢救应尽快气管插管机械通气。3、心跳停止者立即按心脏骤停处理。4、淡水溺水者给予2～3％盐水，血压稳定者及早脱水，血压不能维持而又须脱水者给予输全血、红细胞悬液；海水淹溺者给予5％葡萄糖液，纠正血液浓缩及血容量不足。5、维持水、电解质、酸碱平衡。6、防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。第十七章中暑诊疗常规【病史采集】1、高温季节、高温环境、烈日下曝晒或高温下剧烈活动。2、诱发因素：出汗机制障碍、过敏性疾病、使用阿托品类药物、循环机能不全、热适应障碍、肥胖、营养不良、年老体弱、孕产妇、饮酒等。3、症状：头晕、眼花、耳鸣、恶心、胸闷、心悸、口渴大汗，严重者晕厥、昏迷、痉挛、体温高热等。【体格检查】1、体温、呼吸、脉博、血压、神志、面容、皮肤、出汗等。2、心肺体征、神经系统体征。【实验室检查】血尿常规、肝肾功能、尿肌酸、血电解质、心电图。【诊断】1、先兆中暑：头晕、头痛、耳鸣、胸闷、心悸、口渴大汗、动作不协调、体温稍高。2、中暑高热：嗜睡、昏迷、面色潮红、皮肤干热、无汗、血压下降、呼吸急促、高热达40℃3、中暑衰竭：面色苍白、皮肤湿冷、脉博细弱、血压降低呼吸快而浅、肛温在38、5℃4、中暑痉挛：剧烈劳动后出现阵发性肌肉痛性