中国常规肺功能检查基层指南（2024年）全文解读

中国常规肺功能检查基层指南（2024年）

演讲人：XXX2024-11-2001概述02常规肺功能检查03常规肺功能检查的操作标准和质控04支气管舒张试验检查05肺功能动态监测06肺功能报告规范及解读07肺功能检查在常见慢性呼吸系统疾病诊治管理中的应用08便携式肺功能仪的临床应用目录01概述概述呼吸系统疾病常见、多发、危害重大，是影响我国人民健康的主要疾病类型之一。全国最新流行病学统计资料显示，20岁及以上人群支气管哮喘（简称哮喘）患病率为4.2%［1］，40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患病率为13.7%［2］，提示慢性呼吸系统疾病尤其是慢阻肺病已经成为威胁民众健康的主要慢性非传染性疾病（简称慢性病）之一。随着慢性病管理的普及，肺功能检查在基层医疗卫生机构的推广和应用越来越重要。根据国家慢性病管理的要求，《“健康中国2030”规划纲要》［3］中提出，基层医疗卫生机构要配备肺功能检查设备；《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［4］提出，基层医疗卫生机构应逐步提供简易肺功能测定服务；《“十三五”卫生与健康规划》［5］中，肺功能检查被纳入常规体检项目。基层医疗卫生机构将开展大量的肺功能检测工作，应用于慢性呼吸系统疾病筛查、诊断、治疗评估与随访管理。概述为切实提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病监测、高危人群干预、患者管理等能力，2020年，抗疫国债支持的公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目中设立“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”，旨在加强基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病早期筛查与干预能力建设，使基层医疗卫生机构普遍具备开展肺功能检查评估的能力，逐步提升基层医疗卫生机构慢阻肺病、哮喘等慢性呼吸系统疾病筛查干预、健康管理、疾病监测等能力。2024年9月13日，国家卫生健康委发布《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》，肺功能检查作为该疾病诊断的金标准，对诊断和鉴别诊断、严重程度评估、疾病进展、预后及治疗反应评估等均有重要意义。肺功能检查作为最常用的一项呼吸系统疾病筛查和诊断的技术，在我国的开展并不平衡，概述特别是在基层医疗卫生机构（包括城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院）普及率不高。2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了《常规肺功能检查基层指南（2018年）》并刊于《中华全科医师杂志》［6］。6年来，关于常规肺功能检查的内容有了新的进展。为此，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺功能学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会等的专家开展了指南的更新修订工作，形成《中国常规肺功能检查基层指南（2024年）》。本指南在《常规肺功能检查基层指南（2018年）》的基础上，参考国内外肺功能、慢阻肺病、哮喘等指南，更新了常规肺功能检查的新进展，扩展了便携式肺功能仪的介绍，增加新的章节介绍动态肺功能监测相关内容，用于促进肺功能检查服务于临床。本指南面向基层医疗卫生机构的医护人员、肺功能技术人员等。概述第二部分常规肺功能检查的目的、适应证、禁忌证和交叉感染的预防核心要点●肺功能检查是临床诊断慢性呼吸系统疾病和评价患者肺功能损害的程度、类型、治疗效果和病情发展程度的主要检查方法。01●肺功能检查主要用于诊断哮喘、慢阻肺病等气流受限性疾病，鉴别慢性咳嗽的原因，评价呼吸系统疾病的肺功能动态变化和治疗效果。02●肺功能检查时要避免患者之间、患者与肺功能操作者之间的交叉感染。03常规肺功能检查的目的肺功能检查是临床常用的检查方法，在基层医疗卫生机构，肺功能检查主要用于诊断慢性呼吸系统疾病（如哮喘和慢阻肺病），评价患者肺功能损害的程度、类型、治疗效果和病情发展程度；在综合医院，还用于评估外科手术，特别是胸腹部手术和老年患者手术的风险和耐受性；评估职业病患者的肺功能损害程度等［6］。常规肺功能检查的适应证常规肺功能检查的适应证如下［6］：（二）鉴别慢性咳嗽、呼吸困难的原因。（三）评价呼吸系统疾病的肺功能动态变化和治疗效果［7］。（四）评估胸、腹部手术的手术风险及术后肺功能的变化。（五）评估心肺疾病康复治疗的效果。（六）高危患者如吸烟或被动吸烟、严重大气污染、职业暴露人群的体检［7］。（七）鉴定职业性肺疾病患者的劳动力。（八）监测药物及其他干预性治疗的反应。（九）监测疾病进展及判断预后。（一）诊断哮喘、慢阻肺病等气流受限性疾病。常规肺功能检查的禁忌证在实施肺功能检查前，要严格把控其禁忌证，以避免给患者带来不必要的伤害。常规肺功能检查的禁忌证相对禁忌证［6］1.心率>120次/min。013.妊娠中晚期孕妇。024.鼓膜穿孔者（需先堵塞患侧耳道后检查）。035.严重疝气、痔疮、重度子宫脱垂患者。046.压力性尿失禁患者。057.体弱无力、耳聋、哭闹的儿童等无法配合的患者。068.痴呆/智力障碍或意识障碍者。079.近1个月有呼吸道感染。0810.免疫力低下易受感染者。092.气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者。10常规肺功能检查的禁忌证绝对禁忌证［6］1.近3个月有急性发作的心肌梗死、脑卒中、休克者。2.近1个月出现严重心功能不全、严重心律失常、不稳定性心绞痛者。3.近1个月出现大咯血、活动性消化道出血者［6］。4.癫痫发作，需要药物治疗者。5.高血压危象或未控制的高血压患者［收缩压>200mmHg、舒张压>100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］。6.有活动性呼吸道传染病或感染性疾病的患者，如开放性肺结核、流行性感冒、新型冠状病毒感染、急性肺炎患者。7.患有主动脉瘤或脑动脉瘤的患者。8.气胸及气胸愈合1个月内的患者［7］。常规肺功能检查的禁忌证绝对禁忌证［6］9.严重甲状腺功能亢进患者。10.近期行眼、耳、颅脑手术或胸腹腔手术者。肺功能检查交叉感染的预防肺功能检查过程中存在空气飞沫、气溶胶等交叉感染风险，应保持肺功能室的通风，在保证肺功能仪温度、湿度要求的前提下尽量开窗通风换气，建议有条件的肺功能室可在肺功能检查过程中使用医用级空气净化装置进行空气消毒。呼吸道感染、活动性肺结核等患者如病情允许可延期检查，术前评估等必需检查时技师应有效防护并分时段预约，检查后进行消毒通风。检查过程中严格执行手卫生［8］，肺功能仪、操作台面等应注意擦拭消毒。工作结束后应进行地面、桌面等物体表面消毒和空气消毒，完成消毒后应充分通风。检查区域和办公生活区域应相对区分。受试者使用肺功能专用的呼吸过滤器可有效减少交叉感染的发生。肺功能仪传感器、管路等配件应按照设备说明书要求定期消毒。肺功能室应加强医疗废物管理，一次性过滤器、咬口应一人一用并按医疗废物处理［6］。02常规肺功能检查核心要点●常规肺功能指标包括肺容积参数、通气功能参数、肺弥散量参数。●肺通气功能检查中流量⁃容积(flow⁃volume，F⁃V)曲线和时间⁃容积(time⁃volume，T⁃V)曲线是判断气流受限、容量受限、评价受试者配合程度和完成质量的最常用方法。●脉冲震荡法在小气道功能障碍、气道阻塞性病变的诊断及筛查中都有一定的应用价值。●临床上用一氧化碳进行肺弥散功能检查，常用的方法有一口气呼吸法一氧化碳弥散功能测定和重复呼吸法一氧化碳弥散功能测定。常规肺功能检查临床上测定的常规肺功能指标包括肺容积参数［潮气容积（tidevolume，VT）、肺活量（vitalcapacity，VC）曲线及相关参数、功能残气量及相关参数］、通气功能参数（用力肺活量曲线及其参数、最大呼气流量容积曲线及最大分钟通气量曲线及其参数）和肺弥散量参数（一氧化碳弥散量和比弥散量），部分患者需在常规肺功能检查的基础上进一步做支气管舒张试验、激发试验、气道阻力检查［体描法和脉冲振荡法（impulseoscillometrysystem，IOS）］。最常用的仪器是肺量计型肺功能仪，核心装置是流量计、气体分析仪、气路和采样器，可进行肺容积、通气功能和弥散功能的测定。常规肺功能检查肺容积肺容积检查包括彼此互不重叠的4种基础肺容积［潮气容积、补吸气容积（inspiratoryreservevolume，IRV）、补呼气容积（expiratoryreservevolume，ERV）和残气容积（residualvolume，RV）］以及由2个或2个以上的基础肺容积叠加组成的肺容量［深吸气量（inspiratorycapacity，IC）、肺活量、功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）和肺总量（totallungcapacity，TLC）］，见图1。这些肺容积指标大部分可通过肺量计直接检查（RV、FRC、TLC不能直接用肺量计测得）［6］。常规肺功能检查肺容积1.潮气容积：静息呼吸时每次吸入或呼出的气体容积。2.补吸气容积：平静吸气末用力吸气所能吸入的最大气体容积。3.补呼气容积：平静呼气末用力呼气所能呼出的最大气体容积。4.残气容积：用力呼气末肺内残存的气体容积。常规肺功能检查肺容积5.深吸气量：平静呼气末用力吸气所能吸入的最大气体容积。深吸气量=潮气容积+补吸气容积。6.肺活量：尽力深吸气后作深慢呼气所能呼出的最大气体容积。肺活量=深吸气量+补呼气容积=潮气容积+补吸气容积+补呼气容积。7.功能残气量：平静呼吸时，每次呼气末肺内残留的气体容积。8.肺总量：深吸气末肺内储存的气体总量。常规肺功能检查肺通气功能1.定义：肺通气功能检查主要指用力肺活量检查（也称时间肺活量检查），检查中可同步显示流量容积（flowvolume，FV）曲线和时间容积（timevolume，TV）曲线，是判断气流受限、容量受限、评价受试者配合程度和完成质量的最常用方法。最大分钟通气量检查也是通气功能检查的一部分。流量⁃容积曲线反映的是做最大力量、最深、最快吸气或呼气时，吸入或呼出的气体流量（F）随肺容积（V）变化的关系曲线，正常流量容积曲线及其参数表示方法示意见图2。吸气和呼气曲线可闭合成环，则称为FV环［6］。常规肺功能检查肺通气功能流量⁃容积曲线上有以下常用参数：最大呼气流量（peakexpiratoryflow，PEF），用力呼出25%、50%、75%肺活量时的呼气流量（FEF25%、FEF50%、FEF75%），最大呼气中期流量（maximalmidexpiratoryflowcurve，MMEF，FEF25%~75%）。常规肺功能检查肺通气功能对应的时间⁃容积曲线常用参数主要有用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）以及第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC），即“1秒率”。常规肺功能检查常用参数的测量方法和临床意义［912］肺通气功能检查的时间⁃容积曲线及流量⁃容积曲线示意图见图3。（1）PEF：指呼气峰值流量，指从肺总量位置用最大力量、最快速度呼气所产生的最大瞬间呼气流量。（2）FEF25%：指用力呼出25%肺活量时的最大瞬间呼气流量。常规肺功能检查常用参数的测量方法和临床意义［912］（3）FEF50%：指用力呼出50%肺活量时的最大瞬间呼气流量，是反映小气道功能的常用参数。（4）FEF75%：指用力呼出75%肺活量时的最大瞬间呼气流量，是反映小气道功能的常用参数。（5）最大呼气中期流量：指用力呼出25%~75%肺活量之间的平均流量，即FEF25%~75%，是反映小气道功能的常用参数。（6）用力肺活量：指深吸气至肺总量，做最大力量、最快速度的呼气所呼出的最大气体容积。（7）第1秒用力呼气容积：简称“1秒量”：指在肺总量位置用力呼气1s所呼出的气体容积。在肺功能测试中重复性最好，是用于舒张和激发试验的常用指标，也是判断损害程度的最常用参数。常规肺功能检查常用参数的测量方法和临床意义［912］（8）第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比：简称“1秒率”，是第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值，是最常用的判断有无气流阻塞的参数。最大分钟通气量（maximalvoluntaryventilation，MVV）是指受检者在1min内的最大通气量，实际测量时需测定12s或15s，然后计算出最大分钟通气量，如最大分钟通气量=15s最大潮气容积、最快呼吸频率时的通气量×4。最大分钟通气量与第1秒用力呼气容积有很好的正线性相关性，临床上习惯用第1秒用力呼气容积×40换算出最大分钟通气量，称作间接最大分钟通气量。最大分钟通气量能反映受检者的呼吸系统的整体功能，是反映肺储备能力的很好指标。常规肺功能检查肺弥散功能1.定义：肺弥散功能是指某种肺泡气通过肺泡毛细血管膜从肺泡向毛细血管扩散到血液，并与红细胞中的血红蛋白（hemoglobin，Hb）结合的能力。临床上利用一氧化碳进行肺弥散功能检查，常用的方法有一口气呼吸法一氧化碳弥散功能测定（diffusioncapacityofcarbonmonoxideDLCOsinglebreathmethod，DLCOsb）和重复呼吸法一氧化碳弥散功能测定。图4为DLCOsb的检查方法［13］，受试者按要求呼气至残气容积，继之迅速吸入标准气，充分吸气后屏气10s，然后快速呼气。内置计时器自动计时和计算屏气时间，计算出肺总量和肺总量位的一氧化碳弥散量。常规肺功能检查肺弥散功能2.肺弥散功能的常用参数：一氧化碳弥散量、每升肺泡容积的一氧化碳弥散量（diffusioncapacityforcarbonmonoxideperliterofalveolarvolumeDLCO/VA，KCO）。（1）一氧化碳弥散量：是单位分压差（1mmHg或1kPa，1mmHg=0.133kPa）、单位时间（min）内，由肺泡经肺泡毛细血管膜到达红细胞内，与Hb结合的一氧化碳容积（ml）。常规肺功能检查肺弥散功能（2）每升肺泡容积的一氧化碳弥散量：又称比弥散量，是一氧化碳弥散量与肺泡气容积（VA）比值，即单位肺容积的一氧化碳弥散量。脉冲振荡法定义脉冲振荡法检查技术是一种基于强迫振荡技术，在自然平静呼吸过程中给呼吸系统外加振荡波（压力信号），并测量呼吸系统在该振荡压力信号下产生的对应流量变化，用于评价呼吸系统的阻力和顺应性等［14］。脉冲振荡器的基本结构和工作原理示意图见图5［10］。脉冲振荡法主要参数包括呼吸系统阻抗（respiratorysystemimpedance，Zrs）、5Hz下的阻力（resistance5，R5）、20Hz下的阻力（resistance20，R20）、5Hz与20Hz下阻力的差值（R5R20）、5Hz下的电抗（X5electricalimpedance5）、共振频率（resonantfrequency，Fres）。1.呼吸系统阻抗：振荡检查中外加振荡产生的压力信号与流量信号的比值，临床上常把5Hz下的呼吸阻抗（Z5）称为总呼吸阻抗。2.5Hz下的阻力：振荡频率为5Hz的阻抗，反映呼吸系统总的黏性阻力，因以气道阻力为主，也称为总气道阻力。脉冲振荡法主要参数01020304在右侧编辑区输入内容4.5Hz与20Hz下阻力的差值：周边阻抗，即周边小气道、肺的黏性阻力。脉冲震荡法目前在基层医院开展尚不广泛，但有较大的应用潜力，在小气道功能障碍、气道阻塞性病变的诊断及筛查中都有一定的应用价值。6.共振频率：弹性阻力与惯性阻力相等时的频率，是反映气道阻力增加最为敏感和稳定的脉冲振荡参数。在右侧编辑区输入内容5.5Hz下的电抗：振荡频率为5Hz电抗，反映呼吸系统总的弹性阻力，因以肺和胸廓的弹性阻力为主，常称为外周弹性阻力。在右侧编辑区输入内容3.20Hz下的阻力：振荡频率为20Hz的阻抗，反映中心气道阻力，主要是大气道的黏性阻力。03常规肺功能检查的操作标准和质控核心要点●肺功能仪器检查前各项参数应达到允许范围的技术质控标准，定期进行标化以确保其工作处于正常状态之中。让受试者掌握相应的注意事项，以提高实际测定依从性和准确性。●根据质控标准判断肺功能检查中的肺活量曲线及用力肺活量曲线的可接受性（可使用性）和可重复性。目前常用的通气功能参数和部分容积参数主要通过肺量计进行检测［6，1517］，需要关注肺功能检查前的质控、肺活量和用力肺活量检查的质控。肺功能检查前的质控环境定标为保障肺功能参数检查准确，每日检查前仪器都要进行至少1次环境定标，即测量环境中的温度、湿度、海拔和大气压，输入仪器，测量不同状态下的肺功能参数时，仪器会自动进行校准［6，1516］。肺功能检查前的质控容积校准和校准验证每日检测前要用3L定标筒对肺功能仪进行容积校准，如果短时间内测量人次过多，或环境参数变化大时，例如30min内环境温度变化>3℃时予以重新定标［6，1517］，需重新输入环境参数并进行容积定标；进行室外流调时，需根据环境状态变化多次定标。每日容积校准后还要在不同流量（0.5~1.5、1.5~5.0、5.0~12.0L/s）下对传感器进行容积的线性验证，容量误差要控制在读数的±2.5%以内［6，1516］，校准和验证用的3L定标筒容积误差要控制在±0.5%以内，即±15ml以内［6，1518］。若容积校准和/或线性验证反复不能通过，需更换传感器或检修肺功能仪。肺功能检查前的质控检查前的准备工作检查当天受检者避免饮用浓茶、咖啡、碳酸饮料，检查前2h避免进食过多，检查前1h避免吸烟，休息15~20min后检查。受检者穿着松紧适中，以免限制呼吸运动，选择合适的体位，保证患者安全［6，1517］。检查前详细了解受检者病史，判断肺功能检查的适应证，排除禁忌证。输入编号、姓名、性别、出生日期、身高和体重，根据所在地区选择合适的预计值公式［6，1517］。建议有条件的基层医疗卫生机构在休息室或观察室播放操作示教录像，受检者集中观看，学习检查动作，从而更好、更快地掌握呼吸动作要领；每项测定前必须认真观摩和领会技术员的示范要求以及正在测定的受检者的动作，以提高实际测定的依从性。肺活量检查和质控检查方法受检者放松状态下，口含咬口，夹上鼻夹，平静呼吸记录平稳的潮气呼吸至少3次后，令受检者在平静呼气末最大深吸气至肺总量位后再作缓慢呼气至残气位，随后恢复平静呼吸2~3次。测试结束后仪器会自动进行在标准大气压下体温37℃饱和水蒸气状态（bodytemperatureandpressure，saturated，BTPS）校正，并与预计值比较。肺活量检查和质控肺活量曲线的可接受性1.潮气呼吸基线平稳，至少记录到3次稳定的潮气呼吸，其呼气末肺容积变化应<15%潮气容积［6，18］。2.检查肺活量时，肺活量曲线圆滑，避免漏气，舌头堵塞咬口，呼气末和吸气末曲线均应该达到平台，呼气末最后1s的容积变化要<0.025L［6，1820］。肺活量检查和质控肺活量曲线的可重复性至少获得3次可接受的肺活量曲线，最多测量4次，相互间隔1min，且肺活量的最佳和次佳值间差异≤5%肺活量或0.150L（取较大值）［6，1517］。肺活量在可接受曲线中选取最大值；深吸气量取3次可接受曲线的平均值［6，1517，19］。用力肺活量检查和质控用力肺活量的检查方法分为4个阶段，在均匀平静呼吸数次后做最大吸气，吸至肺总量位后立即用最大力量和最快速度做爆发力呼气，持续呼气直至残气位，再吸足至肺总量位。4个阶段的图形见图6。用力肺活量检查和质控用力肺活量的检查方法同步记录容积时间曲线和流量容积曲线，得到第1秒用力呼气容积、用力肺活量和最大呼气流量等通气指标和用力呼气时间（forcedexpiratorytime，FET）、外推容积（backextrapolatedvolume，BEV）等质控指标。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控1.用力肺活量曲线的可接受性：对于每一次完成的用力肺活量曲线的起始、过程、结束和用力呼气后的最大回吸，都有明确的标准来评价。（1）用力呼气的起始标准：①主观标准：呼气起始无犹豫，爆发力充足，用力呼气曲线上升支陡直，有明显最大呼气流量尖峰。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控②客观标准：外推容积是评价呼气起始爆发力的客观指标，外推容积应<5%用力肺活量或0.150L（取较大值）［6，1516］。用力呼气起始的正确和常见错误图形见图7。（2）用力呼气过程标准：用力呼气起始第1秒无咳嗽，整个呼气曲线下降支平滑、无声门闭合、无提前吸气和漏气、无舌头堵塞。用力呼气过程的正确和常见错误图形见图8。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控（3）用力呼气的结束标准：要得到一个满意的用力呼气结束（endofforcedexpiration，EOFE），参照图1按顺序依次判断［6，15］：①判断用力呼气末曲线是否达到平台，若呼气末最后1s的容积变化<0.025L，即得到一个满意EOFE。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控②临床上遇到严重气道阻塞或年龄偏大者，有时呼气时间可长达15s或更长，即便持续用力呼气，曲线仍没达平台期，不符合标准“①”，但用力呼气时间已经达到15s，无论受试者是否还能继续呼气，都认为达到满意的EOFE。③临床上遇到有些年龄较轻、肺弹性阻力增大或肺胸廓受限的受试者，由于肺容积减少，用力呼气很快结束，达不到标准“②”，同时用力呼气末容积变化量不符合标准“①”时，若能确保该用力肺活量值就是最大值，或确保该值与当前测量序列中用力肺活量最大值的差值在可重复容许范围内，这时也认为达到满意的EOFE。用力呼气结束的正确和易错图形见图9。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控（4）用力呼气后的最大回吸标准：用力呼气后的最大吸气是检验前一次呼气是否完全的重要步骤，因此用力呼气结束后的最大吸气肺活量（forcedinspiratoryvitalcapacity，FIVC）成为判断用力肺活量曲线可接受性的重要指标，如果最大吸气肺活量>用力肺活量，需要（最大吸气肺活量用力肺活量）≤5%用力肺活量或0.100L（取较大值），否则曲线不可接受［6，15］。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的质控2.第1秒用力呼气容积和用力肺活量的可接受性和可使用性标准：临床工作中，有些用力呼气曲线虽然达不到可接受性标准，但它的第1秒用力呼气容积或用力肺活量测量值却可能是可使用的。例如，对于可接受的用力肺活量而言，获得满意的EOFE和避免整个用力呼气过程出现声门闭合都是必不可少的，但是对于第1秒用力呼气容积而言，用力呼气起始第1秒内没有咳嗽、第1秒内没有声门闭合和漏气是其可接受性和可使用性的必要条件，因此，第1秒用力呼气容积和用力肺活量各自的可接受性标准和可使用性标准都有些差别，可参考相应指南［6，15］。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的可重复性（1）测量次数和精密度：多次测量间隔1~2min，尽量得到3次可接受曲线，最多检查8次。对于成人而言，第1秒用力呼气容积和用力肺活量的最佳和次佳值间差异<0.150L［6，1517］。每个单次完成的用力肺活量曲线都应按照标准来评价，错误图形见图10。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的可重复性（2）曲线和数据的选取：在符合可接受性和可重复性的曲线中选取第1秒用力呼气容积和用力肺活量之和最大的曲线为最佳曲线，第1秒用力呼气容积和用力肺活量取最大值，其余参数在最佳曲线中选取［6，1517］。用力肺活量曲线常见错误图形见图11。用力肺活量检查和质控用力肺活量曲线的可重复性04支气管舒张试验检查核心要点●支气管舒张试验是检测气道可逆性的主要方法。●要做好试验前准备工作，根据患者的病史和用药情况判断是否停药和停药间隔时间；支气管舒张药物一般选择起效快的吸入药物。●按照质控要求完成吸入支气管舒张剂前后的用力肺活量曲线，试验报告要规范，支气管舒张试验结果判读需要结合临床。痉挛收缩的气道可自然或经支气管舒张药物治疗后缓解的现象，称为气道可逆性。临床上常用支气管舒张试验来检查气道可逆性。通过给予支气管舒张药物，观察阻塞气道的舒张反应，称为支气管舒张试验。支气管舒张试验的适应证和禁忌证适应证［6］1.慢性气道疾病的初诊和随访，肺通气功能发现阻塞性通气功能障碍或小气道功能障碍者。012.有气道阻塞征象，需要明确是否存在持续气道阻塞。023.慢性咳嗽的诊断与鉴别诊断。03支气管舒张试验的适应证和禁忌证禁忌证［6］0102在右侧编辑区输入内容1.用力呼气动作相关的禁忌证（同肺通气功能检查的禁忌证）。（1）已知对某种支气管舒张剂过敏者慎用。（2）严重心功能不全或快速型心律失常者慎用β受体激动剂。（3）青光眼，前列腺肥大导致排尿困难者慎用M胆碱受体拮抗剂。2.支气管舒张剂相关的禁忌证：支气管舒张剂的选择选药原则一般选择起效快的吸入药物，以吸入沙丁胺醇或特布他林，或异丙托溴铵最为常用。支气管舒张剂的选择种类、剂量和剂型吸入型的支气管舒张剂最为常用，包括短效β2受体激动剂（shortactingbeta2agonist，SABA），如沙丁胺醇、特布他林，常用剂量是200~400μg/次；或者是短效胆碱能受体拮抗剂（shortactingmuscarinicantagonist，SAMA），如异丙托溴铵，常用剂量是80~160μg/次［6］。支气管舒张剂的选择用药方式1.定量气雾剂（metereddoseinhaler，MDI）单剂量吸入法：首先充分振摇MDI，以使药液混匀，垂直倒置MDI，使吸嘴开口距离口腔2~4cm，让受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同时撅压药罐，使药物释出并与吸气动作同步。吸气速度不宜过快，吸气时间持续约1~2s，直至深吸气末（肺总量位），再屏气5~10s。然后重复上述动作，每次吸入间隔30s，直至达到预先设定的吸入药量。对部分吸气动作配合欠佳者，可应用辅助吸入装置，如储雾罐。使用时应先将1次单剂量药物喷入储雾罐，然后让受试者从储雾罐中吸气至肺总量，屏气5~10s再呼气，间隔30s后再进行下一次喷药，或持续反复平静呼吸4~6次再进行下一次喷药，切忌1次喷入多剂量药物。该法为目前基层最为常用的方法，操作简便，价格便宜，适用于大多数受试者。支气管舒张剂的选择用药方式2.雾化吸入法：以压缩空气或氧气为动力，高速气流通过射流雾化器，可冲击雾化溶液产生雾粒，亦称气溶胶。受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。常用雾化吸入药物是硫酸沙丁胺醇溶液1ml或复方异丙托溴铵溶液2.5ml。该法无需患者呼吸协调动作，主要用于不能正确掌握MDI吸入方法、病情比较重呼吸气流较弱、呼吸动作配合欠佳等的受试者，吸入效果好，但耗时较长。3.干粉剂吸入剂（drypowderinhaler，DPI）：受试者口含干粉吸入器，口角不能漏气，从残气容积位经口做深慢吸气至肺总量位，并屏气5~10s。该法吸入药物无需助推剂，操作简单，肺部沉积效果更佳，适合于MDI吸入技术配合欠佳者。吸气流量低下者（未达到DPI最低吸气流量要求）如年幼、体弱、严重气道阻塞等患者不宜采用此法。支气管舒张试验的检查方法受试前准备了解患者的基础疾病和药物相关病史，根据患者的病史和用药情况判断是否停药以及停药的种类和时间；基础心率应<120次/min。常用的支气管舒张剂停用时间：SABA停药4h以上，每天使用2次的LABA停药24h以上；每天使用1次的长效胆碱能受体拮抗剂（longactingmuscarinicantagonist，LAMA）停药36h以上。支气管舒张试验的检查方法吸入支气管舒张剂后重复测量若吸入SABA，应在吸入药物15~30min后重复检查通气功能；若吸入SAMA，则应在吸入30~60min后重复检查。支气管舒张试验的质控支气管舒张药物相关的质量控制1.雾化过程配合：需要深度吸气，短暂屏气。2.等待时间15~30min。支气管舒张试验的结果判断与报告规范指标选择和结果判读［6］1.指标选择：可选择的指标中以第1秒用力呼气容积和用力肺活量最为常用。2.支气管舒张试验阳性：成人吸入支气管舒张剂之后，第1秒用力呼气容积增加≥12%，且第1秒用力呼气容积绝对值增加≥200ml。支气管舒张试验的结果判断与报告规范报告规范［6］舒张试验报告应包括药物名称、剂量和给药方式，第1秒用力呼气容积改变的绝对值和改善率、结果判断等。例如：吸入沙丁胺醇气雾剂200μg，第1秒用力呼气容积增加240ml，改善率16%，支气管舒张试验阳性。如吸入支气管舒张剂前1秒率<0.7，吸入支气管舒张剂后1秒率≥0.7，应建议密切随访并进行重复评估［21］。05肺功能动态监测核心要点●肺功能动态监测有效助力慢性气流阻塞性疾病的诊断。●动态监测与随访患者的肺功能可以评估患者病情是否稳定，同时也是指导药物调整的依据肺功能是慢阻肺病诊断的金标准，可判断气流受限严重程度的标准，有助于制定治疗方案，判断预后，但肺功能具有波动性，不能仅根据一次肺功能检查诊断或排除常见的慢性呼吸系统疾病，动态监测肺功能可有效助力了解慢性气流阻塞性疾病的动态，监测与随访患者的肺功能可以评估患者病情是否稳定，同时也是指导药物调整的依据。协助疾病诊断慢阻肺病肺功能动态监测有助于提高慢阻肺病的诊断率。GOLD2022首次纳入“慢阻肺病前期”概念的基础上，GOLD2023提出了新术语“1秒率正常的肺功能减退（PreservedRatioImpairedSpirometry，PRISm）”，表现为吸入支气管舒张剂后1秒率≥0.7但第1秒用力呼气容积和/或用力肺活量<80%预计值。GOLD2024明确有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如第1秒用力呼气容积下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降和/或第1秒用力呼气容积快速下降）但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后1秒率≥0.7）的患者属于“慢阻肺病前期”。但并非所有慢阻肺病前期或PRISm人群随时间的推移最终会出现固定性的气流阻塞，继而发生慢阻肺病。因此，要注重对这部分“患者”进行肺量计随访，使他们得到必要的照护和治疗，以防进展为慢阻肺病［22］。吸入支气管舒张剂前1秒率<0.7而吸入支气管舒张剂后1秒率≥0.7的个体未来进展为慢阻肺病的风险很大，应密切随访。协助疾病诊断哮喘哮喘作为一种气流阻塞可变性疾病，常规支气管激发试验、支气管舒张试验、运动激发试验可以帮助确定诊断。除此以外、动态监测第1秒用力呼气容积、最大呼气流量变异率可帮助明确诊断。1.2周内每日监测最大呼气流量2次，成人最大呼气流量日变异率>10%。2.抗炎4周肺功能明显改善：成人排除呼吸道感染情况，抗炎4周后，第1秒用力呼气容积较基线增加≥12%和≥200ml（最大呼气流量增加>20%）。3.两次就诊之间肺功能变化过大（特异性好但敏感性差）：排除呼吸系统感染，第1秒用力呼气容积在每次就诊之间的变化≥12%和≥200ml。监测病情变化对哮喘、慢阻肺病等慢性呼吸系统疾病患者以及其他可能累及呼吸系统的系统性疾病患者，进行肺功能定期监测与随访可作为评估病情的一种实用方法，也是临床医生调整药物必要的客观依据。指导患者管理肺功能动态监测对于疾病管理有重要意义，可用于评估治疗效果，指导治疗方案。2024年GOLD和全球哮喘防治创议（GlobalINitiativeforAsthma，GINA）都提到定期肺功能检测可以指导慢性气道疾病患者药物调整（回顾评估调整），以维持患者疗效稳定。06肺功能报告规范及解读肺功能报告的规范要求合格的肺功能检查报告需包括：（一）检查单位名称，受检者一般情况，如姓名、年龄、性别、身高、体重、民族、地址和联系方式，用药史、吸烟史、主要诊断。（二）肺功能检查方法以及测定肺功能时的环境参数，如温度、湿度、大气压等。肺功能报告的规范要求肺功能检查结果包括检查指标及其预计值、实测值、实测值占预计值百分比，主要检查的图形（如流量⁃容积曲线和时间⁃容积曲线），检查的结论、检查中的注意事项提醒以及检查人员和诊断人员的签名等。如有多次检查（如不同时间的复查或支气管舒张剂吸入前后的检查），还需比较主要检查指标的变化值及变化率。必要时包括简单的病史。肺功能的判断需要结合曲线、实际参数以及简单的病史来给出个体化的报告，用于临床诊断或随访。肺功能报告的解读原则首先从曲线的形态初步判断肺功能操作是否规范，包括流量⁃容积曲线环是否完整、用力呼气有没有出现陡峭峰值、下降支是否平滑无波动、用力呼气末是否流量为零持续超过1s等。参考表1对第1秒用力呼气容积和用力肺活量测定进行质控评级［23］。肺功能报告的解读原则其次了解每项指标的正常值。肺功能诊断常用的概念：肺量计的指标≥正常值下限（LLN）为正常［17，2425］。如肺功能报告没有LLN，则可采用主要指标用力肺活量、第1秒用力呼气容积占预计值百分比≥80%为正常，1秒率无公认的正常值，一般1秒率>92%预计值为正常［25］。肺通气功能正常指各种肺容积参数、通气功能参数皆在正常范围内。肺功能报告的解读肺通气功能障碍的类型logo分为阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍以及混合性通气功能障碍。通过通气、容积参数以及流量⁃容积曲线的形态可以判断通气功能障碍的类型，见表2及图12。肺功能报告的解读肺通气功能障碍的类型1.阻塞性通气功能障碍：指气流吸入和/或呼出受限引起的通气功能障碍。其特征是1秒率降低。2.限制性通气功能障碍：指肺扩张受限和/或回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是用力肺活量或肺活量<LLN或80%预计值，1秒率正常或升高。如能检测肺总量，则以肺总量下降作为金标准［15，2021］。肺功能报告的解读肺通气功能障碍的类型3.混合性通气功能障碍：指同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。4.小气道功能障碍：指反映小气道功能的流量参数FEF50%、FEF75%和FEF25%~75%下降，MEFV曲线略向容量轴凹形，常规通气功能参数用力肺活量、第1秒用力呼气容积、1秒率尚在正常范围。当FEF50%、FEF75%和FEF25%~75%3项指标中有2项<65%预计值，可判断为小气道功能障碍。常见于慢阻肺病高危患者、哮喘的缓解期以及老年人和长期吸烟者。5.还有一类特殊类型肺功能状态PRISm，即吸入支气管舒张剂后1秒率≥0.7，且第1秒用力呼气容积<80%预计值［2627］。PRISm并非总是稳定的，随时间的推移肺功能可转变为正常或阻塞性通气功能障碍［28］。肺功能报告的解读肺通气功能障碍的分级无论阻塞性、限制性还是混合性通气障碍，通气功能障碍的分级均按照第1秒用力呼气容积占预计值百分比来判断［17，21，2932］，本指南建议采用3级分法［33］，见表3。肺功能报告的解读肺功能报告解读的流程肺功能报告解读的流程见图13［34⁃35］。需要强调的是，肺功能检查结果受很多因素的影响，与仪器的准确性、操作者的指导及技术的熟练程度、受检者的配合程度等因素相关，故对报告的解读必须密切结合临床，根据肺功能检查数据和图形，参照临床申请要求，结合病史，对呼吸生理和病理进行解释，得出结论和建议。完整的肺功能报告要有肺功能损害的类型、分级以及对临床诊治提出参考意见。肺功能报告的解读肺功能报告解读的流程肺功能报告由操作的技术员具体描写并签字，再由临床医师审核签发。关于肺功能报告准确性的判断，首先是仪器定标准确性，其次是检查结果准确性，后者根据描记的图形可大致做出判断。患者配合不好的肺功能检查结果没有临床价值。07肺功能检查在常见慢性呼吸系统疾病诊治管理中的应用核心要点●肺功能检查是诊断慢阻肺病的金标准，是判断气流受限严重程度的标准，可辅助药物治疗和非药物治疗决策。●肺功能检查有助于判断可变性气流受限、哮喘严重程度分级，辅助诊断哮喘-慢阻肺病重叠。肺功能检查在慢阻肺病诊治管理中的应用诊断肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺病的必备条件，吸入支气管舒张剂后1秒率<70%即明确存在持续的气流受限［22］。肺功能检查在慢阻肺病诊治管理中的应用评估可使用GOLD分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以第1秒用力呼气容积占预计值百分比为分级标准。慢阻肺病患者根据气流受限程度分为1~4级（1级：FEV1%预计值≥80%；2级：50%≤FEV1%<80%；3级：30%≤FEV1%<50%；4级：FEV1%<30%）。肺功能检查在慢阻肺病诊治管理中的应用治疗决策当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的不一致时，应进一步评价患者的合并症［36］、肺功能（肺容积及弥散功能）［37］、肺部影像学［38］、血氧和运动耐力等指标。对呼吸困难重但肺功能损害不严重的慢阻肺病患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病；对存在严重气流受限，但临床症状却轻微的慢阻肺病患者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状。根据判断选择合适的药物治疗策略。肺功能检查同时有助于非药物治疗如外科肺减容手术的选择，其适应证包括：有明显的阻塞性通气功能障碍（第1秒用力呼气容积占预计值百分比<45%），弥散功能指标一氧化碳弥散量>20%，肺容量检查有气体潴留的证据（包括残气容积占预计值百分比>150%，肺总量占预计值百分比>120%，残气容积/肺总量>60%），肺功能检查在慢阻肺病诊治管理中的应用治疗决策胸部CT提示存在过度通气的区域和相对正常的肺组织，经过康复锻炼后6min步行距离>140m。肺减容手术的禁忌证包括：第1秒用力呼气容积占预计值百分比<20%、均质性肺气肿等［3940］。肺功能检查在慢阻肺病诊治管理中的应用预后肺功能检查有助于识别肺功能快速下降表型。早期慢阻肺定义中每年第1秒用力呼气容积下降≥60ml为快速下降，需要对肺功能进行动态随访。肺功能检查在哮喘诊治管理中的应用判断是否存在可变性气流受限［41］1.支气管舒张试验阳性第1秒用力呼气容积增加≥12%，且第1秒用力呼气容积增加绝对值≥200ml；或抗炎治疗4周后与基线值比较第1秒用力呼气容积增加200ml（除外呼吸道感染）。2.支气管激发试验阳性。3.呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>10%或最大呼气流量周变异率>20%。符合典型或不典型哮喘症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任1条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。肺功能检查在哮喘诊治