内科学教学课件：肾病综合征

讲题：肾病综合征

NephroticSyndrome(NS)

2023最新整理收集do

something20-11月-242导航页1.诊断标准2.病因3.病理生理4.原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征5.并发症6.诊断和鉴别诊断7.治疗8.预后1.

大量蛋白尿（heavyproteinuria): ﹥3.5g/24h2.低白蛋白血症（hypoalbuminemia): ﹤30g/L 3.水肿（edema）4.高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊断所必需20-11月-244诊断标准(一)原发性肾小球疾病

1.微小病变肾小球病(minimalchangenephropathy)2.系膜增生性肾小球肾炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

3.系膜毛细血管性肾小球肾炎

(mesangicapillaryglomerulonephritis)

4.膜性肾病(多见于中老年）

(membranousnephropathy)5.局灶性节段性肾小球硬化

(focalsegmentalsclerosingglomerulonephritis)20-11月-245病因(二)继发性肾小球疾病

1.感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎

2.药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂

3.新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病

20-11月-246病因

4.系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病

5.遗传性疾病：遗传性肾炎

6.其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异20-11月-247病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎

继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎相关性过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾小球肾炎乙型肝炎相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病系统性红斑狼疮淋巴瘤或实体

肿瘤性肾病

病因(一)、大量蛋白尿(二)、血浆蛋白减低(三)、水肿(四)、高脂血症20-11月-249病理生理20-11月-2410病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)20-11月-2411

生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：1.分子大小选择性屏障：

(1)可阻止大分子血浆成份滤过(2)分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限20-11月-2412病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过大于4.2nm者则完全不能滤过2.0〜4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却很难滤过20-11月-2413病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)2.电荷选择性屏障

：

滤过膜各层均具有阴电荷可阻止带阴电荷的血浆

蛋白（如白蛋白）滤过上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样蛋白聚糖20-11月-2414病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)大量蛋白尿20-11月-2415病理生理肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障当这些屏障作用（特别是电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)20-11月-2417病理生理

（二）血浆蛋白减低

白蛋白从尿中丢失胃肠道粘膜水肿→饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失

近曲小管上皮细胞分解增加肝脏白蛋白的合成不足以克服丢失和分解低白蛋白血症免疫球蛋白及补体↓抗凝及纤溶因子↓金属结合蛋白↓感染、免疫功能低下高凝微量元素缺乏内分泌紊乱内分泌素结合蛋白↓20-11月-2418肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白↓血浆胶体渗透压↓血容量↓Na+吸收↑水肿AVP（精氨酸血管加压素）释放水潴留(RAS活性)病理生理（三）水肿20-11月-2419血浆胶体渗透压下降原发于肾内的钠水潴留因素水分从血管腔内进入组织间隙低白蛋白血症水肿病理生理（三）水肿20-11月-2420胆固醇↑和(或)甘油三酯↑低密度脂蛋白（LDL）↑极低密度脂蛋白浓度（VLDL）↑脂蛋白（a）浓度↑常与低蛋白血症并存！与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白分解减弱有关病理生理（四）高脂血症

高脂血症后果

动脉硬化年龄提前，发病率增加冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致20-11月-2421病理生理（四）高脂血症主要病理类型有：20-11月-2422原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征

(一)微小病变肾小球病(多见于儿童)

(minimalchangenephropathy)(二)系膜增生性肾小球肾炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

(三)系膜毛细血管性肾小球肾炎

(mesangicapillary

glomerulonephritis)

(四)膜性肾病(多见于中老年）

(membranousnephropathy)(五)局灶性节段性肾小球硬化

(focalsegmentalsclerosingglomerulonephritis)脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征20-11月-2424微小病变型肾病阴性光镜免疫病理电镜肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合PASM（×400）电镜（×5000）本病特征性改变和主要诊断依据病理改变20-11月-2425微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80-90%，成人原发性NS的10-20%。男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势典型临床表现为NS，仅15％左右患者伴有镜下血尿一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失30-40％病例可能在发病后数月内自发缓解临床特征20-11月-2426微小病变型肾病90％病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复最终可达临床完全缓解复发率高达60％，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低临床特征20-11月-2427系膜增生性肾小球肾炎病理改变肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜增生程度轻度中度重度Mc轻度（PASM，×400）重度（PASM，×400）中度（PASM，×400）20-11月-2428系膜增生性肾小球肾炎病理改变电镜系膜区可见到电子致密物IgG在系膜区沉积（荧光，×400）电子致密物（D）沉积于系膜区（电镜，×5000）常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积免疫病理IgA肾病非IgA肾病以IgA沉积为主以IgG(我国)或

IgM沉积为主在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家男性多于女性，好发于青少年约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病20-11月-2429系膜增生性肾小球肾炎临床特征非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差20-11月-2430系膜增生性肾小球肾炎临床特征20-11月-2431系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。上皮细胞系膜细胞系膜插入基膜样物质形成基底膜内皮细胞PASM，×400病理改变20-11月-2432系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变免疫病理电镜常见IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。IgG呈花瓣状颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁（荧光，×400）系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜，×5000）20-11月-2433系膜毛细血管性肾小球肾炎占我国原发性NS的10-20%；男性多于女性，好发于青壮年1/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%患者表现出为NS；几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿临床特征20-11月-2434系膜毛细血管性肾小球肾炎肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展50％-70％患者血清补体C3持续降低，对提示本病有重要意义治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差病变进展较快，发病10年后约有50％的病例将进展为慢性肾衰竭临床特征20-11月-2435膜性肾病光镜肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Mason染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚钉突电子致密物沉积PASM，×800病理改变20-11月-2436膜性肾病病理改变免疫病理1gG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电镜早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合IgG呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积（荧光，×400）上皮下电子致密物（D）沉积（电镜,×5000）20-11月-2437膜性肾病男性多于女性，好发于中老年通常起病隐匿，约80％表现为NS，约30％伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害

极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％-50％

临床特征20-11月-2438膜性肾病占我国原发性NS的20%，病变常呈缓慢进展约有20％-35％患者的临床表现可自发缓解。约60-70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白临床特征20-11月-2439局灶性节段性肾小球硬化光镜病理改变病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。局灶：受累肾小球仅占全部肾小球的50％以下节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管PASM（×400）PAS（×400）20-11月-2440局灶性节段性肾小球硬化病理改变免疫病理IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜肾小球上皮细胞足突广泛融合IgM在肾小球受累节段呈团块状沉积（荧光，×400）肾小球上皮细胞足突广泛融合（电镜，×5000）20-11月-2441局灶性节段性肾小球硬化占我国原发性NS的5-10%好发于青少年男性多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床以NS为主要表现，约3/4患者伴有血尿，约20％可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压，30%有肾功能减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍临床特征20-11月-2442局灶性节段性肾小球硬化本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约25％轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定临床特征（一）感染（二）血栓、栓塞并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱20-11月-2443并发症20-11月-2444并发症※由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显※感染是导致NS复发和疗效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一。感染原因

蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用糖皮质激素治疗部位常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤20-11月-2445以肾静脉血栓最为常见(发生率约10％-50％，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；也可发生肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓血栓及栓塞并发症

→是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因原因

血液浓缩(有效血容量减少)高脂血症造成血液粘稠度增加机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡血小板功能亢进应用利尿剂和糖皮质激素等部位并发症肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描20-11月-2446并发症20-11月-2447并发症急性肾衰竭有效血容量不足肾血流量下降肾前性氮质血症(尤以微小病变型肾病者居多)肾间质高度水肿大量蛋白管型压迫肾小管阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小球滤过率骤然减少肾小管上皮细胞损伤、坏死急性肾实质性肾衰竭20-11月-2448并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱

药物结合蛋白↓影响某些药物的药代动力学影响疗效长期低蛋白血症营养不良小儿生长发育迟缓金属结合蛋白丢失微量元素(铁、铜、锌等)缺乏免疫球蛋白↓机体免疫力低下感染内分泌素结合蛋白↓内分泌紊乱(如低T3综合征等)高脂血症血液粘稠度↑发生血栓、栓塞并发症↑心血管系统并发症肾小球硬化肾小管-间质病变促进肾病变的慢性进展（一）诊断标准：

1.

蛋白尿（heavyproteinuria):

﹥3.5g/24h2.血浆白蛋白（hypoalbuminemia):

﹤30g/L

3.水肿（edema）4.高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊断所必需20-11月-2449诊断（二）诊断程序：1.临床诊断（肾病综合征）2.病因诊断（原发、继发、遗传）3.功能诊断（评价肾功能）4.病理诊断5.伴随症状诊断（并发症、伴随疾病）20-11月-2450诊断（一）过敏性紫癜肾炎（二）系统性红斑狼疮肾炎（三）糖尿病肾病（四）乙型肝炎病毒相关性肾炎（五）肾淀粉样变性（六）骨髓瘤性肾病鉴别诊断

除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：1.最常见于儿童2.斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）3.多数紫癜后1－4周出现肾损害，肾活检有助于本病的诊断4.血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高20-11月-2452鉴别诊断（一）过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN1.蝶形皮疹2.盘状红斑3.光敏感4.口腔溃疡5.多发性关节炎6.浆膜炎7.神经系统病变：癫痫或精神病8.血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少

9.免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性

10.抗核抗体阳性20-11月-2453（二）系统性红斑狼疮肾炎

鉴别诊断鉴别诊断（二）系统性红斑狼疮肾炎

除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外

1.好发于中老年2.有多年（10年以上）的糖尿病病史3.糖尿病其他器管的微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等20-11月-2455鉴别诊断（三）糖尿病肾病

多见于儿童及青少年，常见为膜性肾病。

1.有HBV感染的血清学证据

2.有肾病综合征的临床表现并排除继发性因素

3.肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾组织复制）20-11月-2456（四）乙型肝炎病毒相关性肾炎鉴别诊断

好发于中老年

1.原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经

2.继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官肾受累时体积增大

3.肾活检能确诊20-11月-2457鉴别诊断（五）肾淀粉样变性鉴别诊断该病有如下特点：

1.好发于中老年，男性多见

2.骨痛

3.血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带

4.尿本周氏蛋白阳性

5.骨髓象显示浆细胞异常增生若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病的诊断20-11月-2459（六）骨髓瘤性肾病鉴别诊断鉴别诊断治疗（一）一般治疗（二）对症治疗（三）抑制免疫与炎症反应（四）中医药治疗（五）并发症防治20-11月-2462（一）一般治疗治疗水肿休息活动明显消退水肿水肿病人低盐（<3g/d）限水（24h尿量+500～800ml=次日摄入水量）低蛋白血症饮食优质蛋白饮食（0.8－1.0g/kg/d）热量30～35kcal/kg/d高脂血症少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）1.利尿消肿2.减少尿蛋白3.降脂治疗20-11月-2463（二）对症治疗治疗1.利尿消肿

（1）原则：①低蛋白血症是浮肿的根本原因，消除尿蛋白，纠

正低蛋白血症，才能真正利尿消肿②轻度浮肿不必用利尿药利尿。中度以上浮肿，才需

利尿消肿③利尿不可过快、过猛，否则易引起血液浓缩，更易

并发血栓形成20-11月-2464（二）对症治疗治疗（2）常用药物①噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和远

曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄②潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲小管后段，

排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利尿剂合用③袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠、氯和钾

的重吸收20-11月-2465治疗（二）对症治疗④渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐等。提高血浆胶

体渗透压，使组织中水分回吸收，减少水、钠的重

吸收而利尿⑤提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白。对严

重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿者，可考虑使用⑥其他：血液超滤、腹水回输20-11月-2466治疗（二）对症治疗2.减少尿蛋白（1）减少蛋白尿延缓肾功能恶化

20-11月-2467治疗（二）对症治疗肾小球高滤过肾小管-间质损伤肾小球硬化大量蛋白尿减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化（2）减少尿蛋白常用药物：①ACEI：如贝那普利②血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦③长效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平

20-11月-2468治疗（二）对症治疗治疗（二）对症治疗（3）ACEI、ARB减少蛋白尿机理：通过降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白，延缓肾损害的进展。3.降脂治疗（1）机理：已有许多试验和临床资料表明，高脂血症可加速肾损伤，明显增加蛋白尿，促进肾小球节段性硬化。降脂药物通过降低血脂，减少肾小球系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积，进而减缓肾小球硬化20-11月-2470治疗（二）对症治疗（2）适应症：NS长期不缓解且伴高脂症者；NS合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形成及易患因素患者（3）常用药物有：他汀类、贝特类、烟酸类20-11月-2471治疗（二）对症治疗1.糖皮质激素（简称激素）：强的松、地塞米松、甲基强的松龙2.细胞毒药物：环磷酰胺、氮芥3.钙调神经蛋白抑制剂：他克莫司（普乐可复）、环孢素（新山的明、赛斯平）4.霉酚酸酯：骁悉20-11月-2472（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗1.糖皮质激素①作用:可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效20-11月-2473（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗②激素给药时间的选择

晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律

一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂

体—肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染

隔日给药法：减少下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制20-11月-2474（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗20-11月-2475内源性糖皮质激素的昼夜节律（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗③清晨顿服的优点和理论依据内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关20-11月-2476

（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗④激素用药原则

初量足、减量慢、维持长20-11月-2477（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗a.起始足量：选用中－长程激素（常用泼泥松）1.0mg/kg·日，全日量不大于60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至10～12周，最长不可超过12周b.缓慢减药：足量治疗后每2－3周减原用量的10％，当减至20mg/d时维持1－2月再逐渐减量。有部分病例于减量过程中症状易反复c.长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d维持半年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服20-11月-2478（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗⑤激素的副作用a.加重氮质血症b.加重水肿和低钾血症c.诱发加重消化道出血d.加重高脂血症e.感染f.药物性糖尿病g.骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死h.皮质醇增多症20-11月-2479

（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗

⑥难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发的NS.肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次20-11月-2481（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗2.CTX（环磷酰胺）（1）作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久（2）适应症：一般不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合征，也用于难治性肾炎20-11月-2482（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗

（3）环磷酰胺(CTX)的使用方法①口服：50mg，2/日或100mg，1/日②静注：200mg，1/隔日③静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积总量6-8g或累积剂量<300mg/kg20-11月-2483

（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗（4）

CTX毒副作用①胃肠反应②出血性膀胱炎③肝损害④骨髓抑制⑤感染⑥严重脱发⑦性腺抑制⑧致癌、致畸：多见膀

胱癌、生殖系癌、急

性白血病等20-11月-2484（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗3.钙调神经蛋白抑制剂：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞

环孢素（CsA）：3-5mg/kg·d，监测血药浓度100-200ng/ml。2-3个月后缓慢减量，疗程0.5-1年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等。停药后易复发

他克莫司（FK506）：0.05mg/kg·d，监测血药浓度5-8ng/ml。疗程0.5-1年。肾毒性小于环孢素20-11月-2485（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗

4.霉酚酸酯(骁悉、MMF)

（1）MMF的作用机制：

MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成20-11月-2486（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗（2）MMF作用的特点：①高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞②抑制细胞毒性T细胞的产生③直接抑制B细胞产生抗体④降低粘附分子的合成⑤抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维

母细胞的生长⑥对血管炎性病变更有治疗作用⑦无肝肾毒性，无骨骼抑制20-11月-2487（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗（3）MMF的适应症①难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全）②血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用③优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以

使用20-11月-2488（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗

（4）MMF的用法

0.75-1.0g/次，2次/日，共用3－6月，减量维持

半年

（5）MMF的副作用感染、腹泻、白细胞减少、呕吐等20-11月-2489（三）主要治疗－抑制免疫与炎症反应治疗雷公藤多甙具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜的通透性常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d副作用：性腺抑制、胃肠反应、肝功能损害及WBC减少等20-11月-2490（四）中医药治疗治疗微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素

早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治不同的病理类型NS的相应治疗方案激素治疗敏感，预后好局灶节段性肾小球硬化30%～50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/kg·d]可延长至3～4个月，效果不佳者可试用环孢