2015助产外护理论教案 外科护理学

授课教案

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第1次课授课时间：2016年8月22日

课程名称外科护理学年级15高护专业层次大专

任课教师授课方式讲授学时2

授课题目（章、节）第一章绪论

熟悉怎样学习外科护理学。掌握外科护理学的范畴。

知识

教让学生理解无菌技术的内涵，养成有菌观念、无菌操作的良好

目标

学习惯。

目能力让学生理解手术基本技术的作用

标目标

让学生理解无菌技术的内涵，养成有菌观念、无菌操作的良好

其他

习惯。

外科学的发展、无菌术概念、消毒灭菌注意事项、洗手穿衣戴

教学重点

手套

教学难点洗手穿衣戴手套

教学方法运用讲授、举例、本次课程采用PPT教学

教学手段理论讲解

教

后

记

注：“教后记”一栏由教师在授课后根据自己的体会认真填写。

绪论

【导入新课】

组织教学：安定课堂秩序，准备教学，点名。

导入新课：外科护理学是一门重要医学课，它是研究什么的？如何进

行研究？我们今天要学习外科护理学的绪论。

【授课内容】

第一章绪论

近代外科学发展的五个里程碑

1.止血：2.止痛：3.消毒：4.输血：5.器官移植：

二.20世纪我国外科的成就

三.新世纪外科发展的方向与道路

外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。

1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础

理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、

护理伦理学和社会学等人文学科的知识。

2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻

及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人

进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为

中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。

3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，

外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场

所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种

疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指

导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。

第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法

灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物，并不要

求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。

第二节手术人员和病人手术区域的准备

（-）手术人员术前准备

1.一般准备换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好口罩及帽子。

2.手臂消毒法洗手用的灭菌剂有含碘与不含碘两大类。3.穿无

菌手术衣和戴手套的方法如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；

如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

（二）病人手术区的准备

用2.5%〜3%碘酊涂擦皮肤，以70%酒精将碘酊擦净两次。另一消毒

方法是用1：1000新洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、

肛门、外生殖器，一般用1:牛00新洁尔

【课堂小结】

通过本次课学习需要掌握手术衣的穿法和戴手套方法。

【布置作业】

练习册

【板书设计】

第一章绪论

近代外科学发展的五个里程碑

1.止血：2.止痛：3.消毒：4.输血：5.器官移植:

二.20世纪我国外科的成就

三.新世纪外科发展的方向与道路

外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。

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第一二次课授课时间2016年8月23日

大专

课程名称外科护理学年级15高护专业层次

任课教师授课方式讲授学时2

授课题目（章、节）第二章外科体液代谢失调病人的护理

第一节体液平衡第二节水电解质平衡失调病人的护理

知识掌握低渗性缺水、等渗性缺水的护理措施。掌握低钾血症、高

教目标钾血症的定义、护理措施。掌握静脉补液和静脉补钾的原则。

学了解低渗性缺水、等渗性缺水的原因。了解低钾血症、高钾血

能力

目症的原因、病理生理变化。熟悉低渗性缺水、等渗性缺水的身

目标

标心状况改变。熟悉低钾血症、高钾血症病人的身心状况改变。

其他无

水、电解质、酸碱失衡失衡的诊断与护理措施

教学重点

教学难点水、电解质、酸碱失衡失衡的诊断与护理措施

教学方法运用讲授、举例等方法进行教学（本次课程采用PPT教学）

教学手段理论讲解

教

后

记

注：“教后记”一栏由教师在授课后根据自己的体会认真填写。

【导入新课】

正常人水电解质及酸碱是在N、体液的的调节下保持动态平衡状

态，当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类

型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。

正常人水电解质及酸碱是在N、体液的的调节下保持动态平衡状

0

平衡

摄入------------>排出

N、体液调节

体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。

当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类

型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。

【授课内容】

第一节水、电解质及酸碱失衡病人的护理

低渗性缺水

一、概述

1、定义

水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外

液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。

2、病理生理改变

二、护理评估

㈠健康史

病因：1、溶质丢失过多2、水分摄入过多3、溶质过少

㈡身心状况

依据缺钾的情况分为三度

程度身体状况曲清仲值（族HaCl（c/kc

iwnol/L）体堂）

软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口

轻度缺钠渴不明显；尿壁正常或噌多、尿比重低130—1350.5

、尿Na+及C1哈里下降d氐渗尿）

除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏

细速，血压不稳定或下降，脉压差变小

，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性星

中度缺钠

倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减120—1300.5—0.75

少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯

（无渗尿）

以上表现加重，出现甚至不清，四肢发

凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；

重度玦钠

肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可<1200.75—1.25

出现阳性病理体征；常伴休克

㈢诊断检查

1、尿液检查

尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。

2、血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。

⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Het）均下

降。

三、护理诊断

㈠体液容积过量与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶

质摄取有关

㈡低效性呼吸型态与肺水肿有关

㈢皮肤完整性受损与组织水肿有关

㈣腹泻与体液容积过多及低钠血症有关

㈤潜在并发症

疼痛，思维过程改变

（六）营养失调与营养摄入不足、丢失过多有关

（七）知识缺乏

缺乏低渗性缺水方面的知识

四、护理措施

㈠维持适当体液量

已丧失的液体量的计算方法有：

1、根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量

例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L,则估计每公斤

体重丧失氯化钠O5g,共缺钠盐30g。一般可先补给一半,即15g,

再加上钠的日需要量4.5g,共19.5g0然后用5%葡萄糖盐水或高渗

盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。

5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl,故假设需补充的5%葡萄糖

盐水为Xml,0.9%XXml=19.5g,计算得出X-2167ml,因此可用5%

葡萄糖盐水2000ml进行补液。

注意：还应给日需要量2000ml

2、根据血清钠浓度计算：

需要补充的钠盐量（mmol）=［血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值

（mmol/L）］义体重（kg）X0.60（女性0.50）。

注意点：

⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。

⑵17mmolNa+=lg钠盐。

⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g,其中2/3量可用高渗盐

水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给）。

㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛

㈣摄取足够的营养㈤心理支持

等渗性缺水

一、概述

1、定义

水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持

正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外

科病人中最常见的缺水类型。

2、病理生理改变

二、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1、钠及水的丢失

2、钠及水的摄取不足

3、体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙

㈡身心状况

1、缺水症状

口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌

食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。

2、缺钠症状

以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量

不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴

代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性

碱中毒。

㈢诊断检查

1、尿液检查

尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。

2、血液检查

⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。

⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV(Het)增高。

三、护理诊断

㈠有受伤的危险与血容量减少引起的体位性低血压有关

（-）体液容积缺失与腹泻及呕吐有关

㈢心输出量减少与体液容积丢失有关

㈣营养失调低于机体需要量与腹泻及呕吐有关

㈤排尿型态改变与肾血流减少有关

四、护理措施

㈠维持适当体液量

已丧失的液体量的计算方法是：

注意点：

1、还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。

2、已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗

盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的

有乳酸钠复方氯化钠溶液（L86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比

1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶

液之比1：2）0

3、当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量

已达体重的5%,可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按

体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给

病人上述用量的1/2—2/3,即1500—2000ml,补充缺水量。

㈡避免体位性低血压造成身体创伤

㈢摄取足够的营养

㈣心理支持

如何补液

一、补液总量的分配

㈠生理需要量（正常日需量）

一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d,可补2000ml/do

㈡已经丧失量（累计失液量）

即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。

对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。

㈢继续损失量（额外损失量）

即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、

胃肠减压等体液丢失情况。

这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：

1、体温每升高1℃,每日每千克体重要补充水分3—5ml。

2、大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000mlo

3、气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。

注意：继续损失量一般安排在次日补给。

二、液体种类

（一）生理需要量的液体

一般成人日需要氯化钠4.5g,氯化钾3-4g,葡萄糖100—150g以上，

故可补给5%葡萄糖盐水约500mL5%—10%葡萄糖溶液约1500ml,10%

氯化钾30—40mlo

㈡已经丧失量的液体

这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。

㈢继续损失量的液体

根据实际丢失的体液成分配给。

三、静脉补液原则

液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：

1、先盐后糖2、先晶后胶3、先快后慢4、液种交替

5、见尿补钾

注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。

钾代谢的紊乱

第二节钾代谢失调病人的护理

低钾血症

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入不足2.钾丢失过多

3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）

㈡身心状况

1.神经-肌肉兴奋性降低的表现

肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干及呼

吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时

出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。

2.胃肠道症状

恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛,

便秘。

3.心脏功能异常的症状

主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室

性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。

4,中枢神经抑制症状

因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜

睡，抑郁。

5.泌尿系统症状

因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。

因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。

6.代谢性碱中毒

血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3

个K+,就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；

其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+

增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液

呈酸性，故又称反常性酸性尿。

低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌

肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。

㈢诊断检查

1.血液检查

血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/Lo

血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。

2.尿液检查

尿量增多，尿比重下降。

3.心电图改变

缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出

现ST段降低、QT间期延长和U波。

二、护理诊断

㈠有受伤的危险与骨骼肌无力有关

㈡心输出量减少与心率不整有关

㈢气体交换受损与呼吸肌无力有关

㈣便秘与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关

㈤排尿异常与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关

因营养失调与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关

（七）活动无耐力与骨骼肌无力有关

（A）知识缺乏

缺乏低钾血症的有关知识

三、护理措施

补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者

无法口服，应考虑静脉补钾。

㈠静脉补钾的原则：

1.尿量正常（见尿补钾）

一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。

2.浓度不高

补液中钾浓度不宜超过40mmol/L,即静脉滴注的液体中，钾盐浓度

不可超过0.3%o

例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫

升？

假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml,XX10%/1000=0.3%,计算得出

X=30ml,所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液

30mlo

3.滴速勿快

一般限制速度在0.75—1.5g/h,即补钾速度一般不宜超过20mmol/h

或60滴/分钟。

4.总量限制

补钾量应限制在每天80—lOOmmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol

钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。

对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L）,每日

补氯化钾总量4-5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日

补氯化钾总量不宜超过6—8go

5.禁止推注

可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。

（-）预防具有高危险因素的病人发生低钾血症

㈢建立一适当且安全的活动方式

㈣摄取足够的营养及防止便秘

㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况

高钾血症

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：

1.钾摄入过多2.钾排泄减少

3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）

㈡身心状况

1.神经肌肉系统症状

⑴轻度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异

常，疼痛，肌肉轻度抽痛。

⑵重度高钾血症病人为神经一肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱

反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。

2.胃肠道症状

恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。

3.心脏功能异常的症状

可有心动过缓、心率不齐，甚至出现舒张期心搏骤停。

4.微循环障碍的表现

血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫

及低血压等表现。

㈢诊断检查

1.血液检查

血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。

血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。

2.尿液检查

尿钾含量增高。

3.心电图改变

血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高

而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

二、护理诊断

㈠心输出量减少与心律不齐及心肌功能改变有关

㈡腹泻与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关

㈢自我照顾能力缺乏与手足感觉异常，肌无力有关

㈣疼痛与肌肉颤动收缩有关

㈤焦虑与神经肌肉应激性增加有关

（六）活动无耐力与肌无力及驰缓性麻痹有关

（七）知识缺乏

缺乏对引起高血钾原因的了解

三、护理措施

㈠降低血清钾浓度

1.禁钾

立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。

2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）

⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。

⑵25%葡萄糖100—200ml,每3—4克糖加入lu胰岛素静脉滴注。

⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液

50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注，

每分钟6滴。

3.排钾

⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附Immol钾；也

可口服山梨醇或甘露醇导泻以及吠塞米（速尿）静脉推注排钾。

⑵腹膜透析或血液透析。

㈡对抗心律失常

可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄

糖酸钙静脉注射。

㈢恢复正常的胃肠功能

㈣解除病人疼痛

综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低渗性缺水、等渗性缺水、

低钾血症病人的诊断、主要护理措施以及静脉补液的原则。

【布置作业】

1、什么是低渗性缺水？如何诊断低渗性缺水？

2、低渗性缺水患者如何补液？

3、什么是等渗性缺水？如何诊断等渗性缺水？

4、等渗性缺水患者如何补液？

5、静脉补液的原则是什么？

6、什么是低钾血症？如何诊断低钾血症?

7、静脉补钾的原则是什么？

【板书设计】

第二章外科体液代谢失调病人的护理

第一节水和钠代谢失调病人的护理

低渗性缺水

高渗性缺水

等渗性脱水

第二节钾代谢失调病人的护理

一、低钾血症

二、高钾血症

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第3次课授课时间：2016年月27日

大专

课程名称外科护理学年级15高护专业层次

任课教师授课方式讲授学时2

授课题目（章、节）第二章外科体液代谢失调病人的护理（2.3）

第三节酸碱失调失调病人的护理

了解代谢性酸中毒、代谢性碱中毒的原因、病理生理变化。

知识

教熟悉代谢性酸中毒、代谢性碱中毒病人的身心状况改变。

目标

学掌握代谢性酸中毒、代谢性碱中毒的定义、护理措施。

目能力熟悉酸碱失衡的病因、临床表现及处理原则

标目标

其他无

了解补液方案的制定，掌握补液过程中的观察。

教学重点

教学难点酸碱失衡失衡的诊断与护理措施。

教学方法运用讲授、举例等方法进行教学

教学手段理论讲解

教

后

记

注：“教后记”一栏由教师在授课后根据自己的体会认真填写。

【导入新课】

正常人水电解质及酸碱是在N、体液的的调节下保持动态平衡状态，

当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较

多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。

【授课内容】

第三节酸碱平衡失调

酸碱平衡及调节

1.缓冲系统

在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲

系统，即HC03-/H2c03。其比值决定血浆PH值，HC03-/H2c03的比值

一般为20/lo

调节机制：

⑴当体内酸增多时，HC03-与强酸中和，产生的反应为：H++HC03-

fH2C03fCO2t+H2O

⑵当体内碱增多时,H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3

fHCO3-+H20

2.脏器调节

⑴肺的调节

调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量来调节

⑵肾的调节

调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时,

此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。

代谢性酸中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3T产生过少

4.[HCO3-]排泄增加

㈡身心状况

1.呼吸代偿的表现

为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可

高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）

2.中枢神经系统症状

酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、

疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。

3.神经肌肉系统症状

酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼

肌无力，弛缓性麻痹。

4.心血管系统症状

酸中毒时［H+］增高，且常伴血［K+］增高，两者都可抑制心肌收缩力，

出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。［K+］增高，刺激毛细

血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺

氧而发组。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值低于7.35,血浆分CO3T低于24mmol/L,PC02

低于40mmHg。

2.尿液检查

尿PH值常低于4.5o

3.心电图检查

T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸代偿或呼吸困难有关

㈡心输出量减少与血钾过多造成心律不齐有关

㈢思维过程改变与中枢神经受抑制有关

㈣体液不足与呕吐、腹泻有关

㈤活动无耐力与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关

伏)有受伤的危险与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失

有关

(七)皮肤完整性受损与酸中毒致皮肤干燥、潮红有关

(A)知识缺乏

与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关

三、护理措施

积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。

1.轻度代谢性酸中毒(血浆［HCO3T为16—18mmol/L)者，一经消除

病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。

2.重症酸中毒(血浆［HCO3T低于10mmol/L)者，需应用碱剂治疗。

常用药物为5%碳酸氢钠溶液。

具体计算公式为：

⑴所需［HCO3-］的量(mmol)=［HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测得

值(mmol/L)］义体重(kg)X0.4

⑵5%NaHCO3(ml)=［HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测得值(mmol/L)］

X体重(kg)X0.6

注意点：

⑴5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HC03-各12mmol。

⑵一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据

血气分析结果决定是否继续输入余量。

⑶由于代谢性酸中毒时血［Ca2+］增多，而酸中毒纠正后减少，故不

宜使血浆［HCO3T过快超过14—16mmol/L,以免引起手足抽搐，如出

现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移

到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。

代谢性碱中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾

4.某些利尿药的作用

㈡身心状况

L呼吸系统症状

代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。

2.中枢神经系统症状

脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，

澹妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。

3.神经肌肉系统症状

碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进

和手足抽搐的表现。

4.心血管系统症状

伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。

㈢诊断检查

1.血液检查

血气分析：血液PH值高于7.45,血浆［HC03T高于正常值，PC02高

于40mmHgo

2.尿液检查

尿PH值高于7.Oo

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关

㈡感觉和知觉改变与中枢神经系统应激性增强有关

㈢体液不足与呕吐、胃肠减压等有关

㈣活动无耐力与肌肉无力，呼吸效力减低有关

㈤有受伤的危险与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关

因有误吸的危险与呕吐有关

(七)知识缺乏

缺乏对代谢性碱中毒的防范知识

三、护理措施

积极处理原发疾病，并进行补液治疗。

具体补液方法：

1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，

纠正低氯性碱中毒。

2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。

3.严重代谢性碱中毒者(PH值＞7.65,血浆[HCO3T为45—

50mmol/L),可应用0.lmmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的

[HC03-]o

需要补给的酸量(mmol)=[测得的HC03-(mmol/L)-希望达到的HC03-

(mmol/L)］义体重(kg)XO.4

呼吸性酸中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有四种：

L呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞

4.肺泡微血管的阻断

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、澹妄，甚至昏迷。

2.神经肌肉系统症状

腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。

3.呼吸系统症状

慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。

4.皮肤系统症状

皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绡。

㈢诊断检查

血气分析检查：

⑴急性呼吸性酸中毒时，PH值低于7.30,PaC02增高，血浆［HCO3T

正常。

⑵慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaC02增高，血浆［HCO3T增加。

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与大量C02滞留体内及疼痛有关

㈡心输出量减少与血液氧合不足有关

㈢疼痛与颅内血管扩张导致头痛有关

㈣活动无耐力与呼吸困难，疲倦有关

㈤有受伤的危险与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关

（六）心律不齐与酸中毒心肌受累有关

（七）焦虑与呼吸困难及意识程度减低有关

三、护理措施

积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。

一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重

酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液

呼吸性碱中毒

一、护理评估

㈠健康史

病因主要有三种：1.换气过度2.中枢化学感受器的刺激

3.外周化学感受器的刺激

㈡身心状况

1.中枢神经系统症状

主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。

2.神经肌肉系统症状

出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。

3.心血管系统症状

心跳加快，血压正常或下降。

4.呼吸系统症状

换气频率及深度增加

㈢诊断检查

血气分析检查:血液PH值高于7.45,血浆［HCO3T低于24mmol/L,

PC02低于35mmHg。

二、护理诊断

㈠低效性呼吸型态与过度换气有关

㈡有受伤的危险与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有

关

㈢焦虑与感觉异常，肌肉绞痛有关

㈣舒适状态改变与反射亢进，手足搐搦有关

三、护理措施

积极治疗原发疾病同时对症治疗。

为提高PaC02,可用纸袋罩住病人口鼻，减少C02的呼出或吸入含

5%C02,可改善症状。

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好低钾血症、高钾血症以及代

谢性酸中毒病人的诊断和主要护理措施。

【布置作业】

1、什么是代谢性酸中毒？如何诊断代谢性酸中毒？

2、什么是代谢性碱中毒？如何诊断代谢性碱中毒？

【板书设计】

第二章外科体液代谢失调病人的护理

第三节酸碱失调失调病人的护理

一、概述

二、代谢性酸中毒

三、代谢性碱中毒

四、呼吸性酸中毒

五、呼吸性碱中毒

教案首页

第4次课授课时间：2016年8月29日

大专

课程名称外科护理学年级15高护专业层次

任课教师授课方式讲授学时2

授课题目（章、节）第三章休克病人的护理

知识了解休克的概况。熟悉休克的病理生理。

教目标掌握休克的临床特征、治疗原则和病人的整体护理。

学科休克的概念、病因分类、病理生理。外科休克的临床表现、

能力

目诊断及处理原则。失血性休克与感染性休克的处理原则。外科

目标

标休克病人的护理诊断和护理措施。

其他无

教学重点外科休克的诊断、处理原则与护理措施

教学难点外科休克的病理生理。

教学方法运用讲授、举例、等方法进行教学（本次课程采用PPT教学）

教学手段理论讲解

教

后

记

注：“教后记”一栏由教师在授课后根据自己的体会认真填写。

【导入新课】

严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时矫

正，发展到一定阶段就会导致休克的发生，因此对危重病人要争分抢

秒进行救治。

【授课内容】

第三章外科休克病人的护理

第一节概述

一、定义

㈠休克

休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌流不足所引起

的代谢障碍和细胞受损的病理过程。

引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急

剧减少。

㈡有效循环血量

是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的

80%—90%o

㈢影响有效循环血量的因素

1.充足的血容量2.有效的心排出量

3.良好的周围血管张力

二、分类

临床上常根据引起休克的原因分五类：

1.低血容量性休克

包括失血性休克和创伤性休克

2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克

失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型

三、治疗原则

1.尽早去除休克的原因2.尽快恢复有效循环血量

3.改善微循环4.增进心功能5.纠正代谢失调

第二节失血性休克

一、概述

各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足

及由此导致的微循环、代谢改变及内脏器官继发性损害等。

㈠微循环的改变

1.微循环收缩期

皮肤、肌肉和肝、脾等小血管和微血管平滑肌，包括毛细血管前括约

肌强烈收缩，动、静脉短路和直接通道开放，微动脉阻力增大，血液

灌注不良，从而血液重新分布，保障脑、心血流；钠、水重吸收增多,

循环血量部分补偿。

2.微循环扩张期

缺血、缺氧致使细胞乏氧代谢，出现酸中毒，导致微动脉、毛细血管

前括约肌扩张，小静脉收缩，使得毛细血管网开放，血液灌流停滞，

回心血量减少，心输出量锐减，血压下降。

3.微循环衰竭期

红细胞和血小板聚集，血液灌流停止，出现DIC（弥漫性血管内凝血）,

同时出现内脏器官细胞变性、坏死导致器官功能障碍和严重出血倾

向。

㈡代谢变化

㈢内脏器官的继发性损害

若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰

竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF）,是休克病人死

亡的主要因素。

休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首

先受累。

心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

二、护理评估

㈠健康史

病因主要有：

1.外伤失血2.胃肠道出血

3.产科出血4.医源性问题

5.凝血疾病

6.动脉瘤或肿瘤自发破裂

㈡身心状况

程

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㈢诊断检查

休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以

及凝血机制等方面。

1.血流动力学监测

⑴动脉压

血压测定是常规的监测项目。

脉压低于20mmHg,且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。

通常认为血压低于90/60mmHg,可判断为休克。

(2)中心静脉压(CVP)

代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功

能。

CVP正常值为5—10cmH2Oo

低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心

功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。

⑶肺毛细血管楔压(PCWP)

反映肺静脉、左心房、左心室的压力。

正常值为8—12mmHgo

心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，

PCWP降低，提示血容量不足。

2.血气分析与呼吸监测

动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)是重要的监测指标。

PaO2正常值为85—lOOmmHg,PaCO2正常值为35—45mmHg0

休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2

明显升高。高于60mmHg,吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人

呼吸窘迫综合征(ARDS)。

3.肾功能监测

尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的

监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。

尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。

4.酸碱平衡与电解质监测

动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。

动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1

一2mmol/Lo

注意血钾浓度的增高。

5.凝血机理监测

血小板计数低于80X109/L,纤维蛋白原少于L5g/L,凝血酶原时间

较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。

6.红细胞压积与血红蛋白测定

7.脉搏

临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无

休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。

三、护理诊断

㈠体液不足与大量或迅速的失血有关

㈡心输出量减少与体液不足或心功能下降有关

㈢组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关

㈣气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关

㈤组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分

泌物、引流液等刺激皮肤有关

因有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关

（七）活动无耐力与心输出量减少，气体交换障碍有关

W舒适的改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关

（力自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关

（十）对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身

有生命危险有关

（十一）家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力

有关

四、护理措施

休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。

㈠扩充血容量

是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。

对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手

术止血治疗。

扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，

胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。

可尽快建立两条以上的静脉通道。

中心静脉压与补液的关系

CVPBP原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

给强心药，纠正酸中毒

高低心功能不全或血容量相对过多

舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验'

*补液试验：取等渗盐水250ml,于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高

而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmHzO），则

提示心功能不全。

㈡抗休克裤的应用与护理

㈢维持呼吸道通畅

遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L

的流量，以提高肺静脉血氧浓度。

㈣保持安静，避免过多的搬动

休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o—20o,头及胸部抬高20o

—30oo

㈤体温调节措施

休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来

保暖。

注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。

因预防伤害（七）心理支持（N作好术前准备

仇）术后护理什）健康教育

第三节感染性休克

一、概述

（一）病理生理变化

与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化

和内脏继发性损害比失血性休克严重。

㈡分类

根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：

1.低排高阻型（冷休克）

特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。

2.高排低阻型（暖休克）

特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。

二、护理评估

㈠健康史

能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、

霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。

㈡身心状况

临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）

神志躁动、淡漠或嗜睡清醒

皮肤色泽苍白、紫绢或花斑样紫甜淡红或潮红

皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥

毛细血管充盈时间延长1—2秒

脉搏细速慢、有力

脉压（mjnHg）<30>30

尿量（ml/每小时

1<25>30

㈢诊断检查

三、护理诊断

㈠体液不足与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关

㈡心输出量减少与体液不足及心功能下降有关

㈢组织灌注改变与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关

㈣气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关

㈤清理呼吸道无效与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关

伏）营养失调与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关

（七）皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌

物、引流液等刺激皮肤有关

（A）舒适的改变与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关

仇）自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关

（十）对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身

有生命危险有关

（十一）家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对

能力有关

四、护理措施

㈠控制感染

积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。

㈡补充血容量

恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。

㈢纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。

㈣血管活性药物的应用

对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。

为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的

基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。

血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg,生命器官灌注无法维持时，暂

时使用以维持生命器官的灌注。

㈤皮质类固醇的应用

皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。

类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防

应激性溃疡的发生。

【课堂小结】

通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好休克的概念、治疗原则以及

失血性休克病人的诊断和主要护理措施。

【布置作业】

1、什么是休克？简述休克的分类和治疗原则。

2、叙述失血性休克的身心状况改变。

3、叙述失血性休克的护理措施。

【板书设计】

第六章休克病人的护理

第一节概述

第二节失血性休克

第三节感染性休克

教案首页

第5、6次课授课时间：2016年8、9月第、3日

大专

课程名称外科护理学年级15高护专业层次

任课教师授课方式讲授学时2

授课题目（章、节）第五章麻醉病人的护理第一节麻醉前准备

第二节局部麻醉及护理第三节全身麻醉及护理

了解麻醉前护理的护理评估。熟悉部位麻醉的常用方法和常

知识

教见并发症的处理。熟悉全身麻醉的常用方法和常见并发症的处

目标

学理。

目能力掌握麻醉前准备、麻醉前给药。掌握部位麻醉后病人的护理。

标目标掌握全身麻醉后病人的护理。

其他无

熟悉部位麻醉的常用方法和常见并发症的处理和全身麻醉的

教学重点

常用方法和常见并发症的处理

教学难点掌握部位麻醉后病人的护理。掌握全身麻醉后病人的护理。

教学方法运用讲授、举例、等方法进行教学（本次课程采用PPT教学）

教学手段理论讲解

教

后

记

注：“教后记”一栏由教师在授课后根据自己的体会认真填写。

【导入新课】

麻醉一使其平稳耐受手术的各种措施。手术的成功离不开良好的麻

醉，良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无痛、肌肉适当松弛，

以利手术操作。而麻醉前的准备是否充分，麻醉后护理是否到位是麻

醉成功的关健。

【授课内容】

第五章麻醉病人的护理

第一节麻醉前护理

一、护理评估

㈠健康史

病史：如个人史、既往麻醉史及手术史、治疗及用药史、家族史

㈡身体状况

重点评估以下内容：

1.心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能状况。

2.水、电解质和酸碱平衡情况。

3.牙齿有无缺损、修补、松动。

4.局麻穿刺部位有无感染。

5.脊柱有无畸形，活动是否受限。

6.心理状况。

㈢诊断检查

常规检查：

1.实验室检查

2.心电图检查

3.胸部X线检查

针对性检查：

静脉路造影、纤维胃镜、CT、MRI等

㈣评估病人对麻醉和手术的耐受力

美国麻醉医师协会（ASA）分级

病情分类健康状况

第I类心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、营养良

好，能耐受麻醉和手术。

第n类心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿健全，对

一般麻醉和手术的耐受无大碍。

第ni类心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减退，虽在代

偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定风险。

第w类心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威

胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

第v类病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。

按ASA分类麻醉手术后的死亡率（选择性和急症手术）

ASA分类死亡率（％）

I0.1

II0.2

III1.8

IV7.8

V9.4

二、护理诊断

㈠焦虑、恐惧与麻醉和手术有关

㈡知识缺乏

缺乏有关麻醉及麻醉配合知识

三、护理措施

㈠减轻焦虑与恐惧心理

㈡避免呕吐和误吸

麻醉前12小时内禁食，4小时内禁饮。

㈢麻醉物品准备

㈣麻醉前用药

麻醉前用药

1.麻醉前用药的目的

⑴镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。

⑵抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。

⑶减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。

⑷提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。

2.常用药物

⑴安定镇静药

常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）。

⑵催眠药

能预防局麻药的毒性反应。

为各种麻醉前常用药物。

常用的药物有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。

⑶镇痛药

常用药物有吗啡、哌替咤（度冷丁）。

吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。

⑷抗胆碱药

是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）。

常用药物有阿托品、东蔗着碱。

心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东葭着

碱。

3.用药原则与方法

如：术前晚睡前安定5mgpoo术前半小时阿托品0.5mgim及

苯巴比妥钠0.3im。

第二节各类麻醉及护理

部位麻醉

一、常用局麻

㈠常用局麻方法

1、表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜

而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。

2、局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神

经末梢，是临床上应用最广的局麻方法。

3、区域阻滞麻醉：围绕手术区，在其四周及基底部注射局麻药，阻

滞通入手术区的神经干和神经末梢。

4、神经阻滞麻醉：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲

动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用。

㈡常用局麻药

1.酯类

常用的有普鲁卡因和丁卡因。

注意：用于局部浸润麻醉时，常用普鲁卡因的浓度为0.5%。

2.酰胺类

常用的有利多卡因和布比卡因。

注意：用于局部浸润麻醉时，常用利多卡因的浓度为0.25%—0.5%。

㈢护理

1.注意局麻药过敏。

普鲁卡因和丁卡因使用前需做过敏试验。

2.注意观察毒性反应和过敏反应。

⑴毒性反应

由单位时间内血中局麻药浓度超过机体耐受剂量产生。

①常见原因：

②临床表现：