医疗保险基金省级统筹运行机制建设路径研究

1引言为了更好的解决居民的看病需求，我国提出医疗保险制度，从2008年起建立多层次的医保制度，并逐渐扩大覆盖范围，到2011年实现“全民医保”。按照我国规定，医保基金分为社会统筹基金-用人单位按比例缴纳以及个人账户-个人按比例缴纳，共同形成医保基金。而在新医改背景下，医疗保险基金的实施也出现一些变化，尤其是对于其运行机制的研究，提出建立省级统筹运行机制。2医保基金统筹层次现状在我国2011年实施的社会保险法中，对于医保基金的统筹有明确规定，提出“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹”等的内容。但是分析当前社保制度现状，发现对于基金省级统筹目标实现的内容还没有具体规定，没有具体的时间和步骤要求。分析我国整体情况，除各个直辖市之外，其他省（区）职工的医保基金大体实现了市/县级统筹，而城乡居民的医保基金大致实现县级统筹，并没有达到省级统筹的要求。这意味着当前的医保基金统筹层次较低，还需要进一步进行完善和提升。3建立医保基金省级统筹的必要性和面临的困难3.1必要性建立医保基金省级统筹，就是提升统筹层次，一是有利于分散风险，增强其保障能力。建立省级统筹可以促进各个地区的医保基金平衡发展，充分发挥其作用和优势。二是有助于促进劳动力流动，建设省级统筹层次，可以改善异地就医问题，促进劳动力流动。三是有利于规范管理，规避基金运行风险，建设省级统筹机制，实现资金管理上移，进而实现管理权限上移，使得这项工作的管理统一规范，增加与其他机构之间业务往来的优势。3.2困难一是医保基金运行风险大，因为医保是对各类疾病风险的一起分担，所以如果缴费金额固定，参保人数越多，最终缴纳的规模越大。但是当前我国多个地区都是县级统筹，相对来说参与医保的总人数较少，产生的基金规模不大，对于风险的共同承担能力不高，如果出现大范围疫情灾害或意外事故，会出现较大的隐患。比如此次新型肺炎疫情。二是医保基金运行成本高，我国大部分地区县区之间经济发展差异较大，直接会影响到医保收入，而且基层地区疾病较多，导致县区医保基金当期收不抵支，地方财政无法给予支持，但同时经济状况良好的县区却存在大量资金结余，但无法相互调剂使用。三是医保基金异地就医困难，因为大部分地区医保基金层次较低，所以不同地区的医保基金水平存在差异，跨地区享受医保基金待遇存在障碍，无法解决跨地区流动就医的问题。四是医保基金利用率较低，因为当前的医保基金属于县级统筹层次，整体层次较低，所以统筹的单元较多，而每个单元对医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，汇总到一起导致医保基金总量结余过多，不能完整发挥其利用率。4建立医保基金省级统筹的基本条件和实施路径4.1适当增加政府转移支付对于医保基金，各个统筹地区是按照“以收定支”策略进行支付的，所以如何确定合理的医保缴费标准是实现省级统筹前提。相关部门需要从省级出发，以县区为单元，汇总出近几年的缴费总额和支出总额，对基金使用和结余情况进行数据分析，在划定最低标准的基础上，尽量将医保待遇向高标准倾斜。地方政府要注意调整财政支出结构，提高对于卫生支出的财政支持水平，加强对医疗保险基金的财政支持，适当增加政府转移支付总量，以此弥补贫困地区的医保资金缺口，同时可以积极与商业保险机构合作，为大病保险、意外伤害保险等补充资金，还可以引进其他民间资本或进行筹资。4.2统一医保制度和运行机制建立省级统筹机制，还需要建立全国统一的医保制度和运行机制，统一国内的医保资金缴纳标准，基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系转移续接等，都需要做到统一标准和要求。4.3建立统一的信息化管理平台新时期建立省级统筹机制要积极借助信息技术的应用，建立信息结算系统和平台，实现省级联网操作。这样对于异地就医有很大的优势，允许实现医保项目匹配，并进行异地报销。相关部门可以将省级以下所有医保单位、医疗机构等统一到一个平台，进行信息化管理，保证医保制度统一，医保资金使用流程、操作和结果都统一。这样还可以对医保基金各类经济数据信息进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对可能的风险因素进行预警，以此把控医保费用过高、过快增长，同时推动医保基金的高效利用，有效运行。4.4丰富医保基金付费方式因为现在的药物费用增加，医疗成本增加，疾病种类增多，所以医疗费用出现快速增长，医保基金难以支撑，导致基金风险增大。所以建立省级统筹机制，还需要创新医保基金付费方式，从过去的按医保项目付费转变成按疾病类型付费，比如提出单病种付费，或按总额预付制等付费方式。其中单病种付费模式是对每类疾病的定额偿付标准进行界定，并由医保机构按此标准，联合实际花费情况，向医疗机构缴纳相应费用，优化医疗资源额利用标，避免医院小病大治、盲目开药等，以此控制医疗费用增长。另外总额预付制是结合限定区域内的参保人数、平均接诊人数和费用等依据，进行年度统筹补偿控制总额的测算，然后由医保机构定期预拨给对应医疗机构。这两种支付方式对医院提供的医疗服务质量提出较高要求，可以限制医院的医疗服务情况以及费用