外科护理（第3版）课件 第21-30章 大肠癌病人的护理 - 骨折病人的护理

外科护理SurgicalNursing大肠癌病人的护理案例导入

徐女士，20岁，便血便脓、里急后重半年，收住内科。

半年来病人排便次数增多、稀便、有时便秘，后便意频繁，有肛门不适和下坠感，腹部隐痛，发展为便血、便脓、排便困难。乡村医生诊断为菌痢，给予土霉素和氯霉素等治疗，病情稍缓解。近1月发热，骶骨区疼痛和里急后重加剧。

内科门诊查大便常规：红细胞（++++），脓细胞（++），以菌痢收住院。

治疗半月后效果差，腹痛加剧，经外科会诊，肛门指检发现肛门松弛，直肠壁多个坚硬不光滑的肿块，活动度差。腹部可扪及盆腔内包块。直肠镜活检报告为腺癌。

医疗诊断为直肠癌。请回答：

（1）该病人目前存在哪些主要护理诊断/合作性问题？

（2）在病人术前、术后，应如何实施护理？知识目标掌握大肠癌病人的临床特点、常见护理诊断/合作性问题、手术前后护理措施熟悉大肠癌发病的危险因素和治疗原则了解大肠癌的分类和病理能力目标具有敏锐的观察能力、评估能力及良好的沟通能力能运用护理程序对大肠癌病人实施整体护理素质目标具有人文关怀意识、慎独修养、珍视生命的工作态度，以及不畏挫折、勇于进取的精神学习目标

大肠癌是常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌。男性多于女性，年龄在40～60岁之间。我国每年增加人工肛门10万人，目前中国约有人工肛门病人100万人。在所有大肠癌中，60%为直肠癌，40%为结肠癌。一、病因、病理遗传因素

家族性结肠息肉病等

结、直肠慢性炎性疾病

溃疡性结肠炎、血吸虫病等

结、直肠腺瘤

饮食因素

摄入高脂、高蛋白和低纤维饮食

慢性肥胖、低活动度肿块型浸润型溃疡型

大体分型病理（一）健康史（二）身体状况：结肠癌、直肠癌（三）辅助检查（四）心理社会状况二、护理评估（一）结肠癌

排便习惯与粪便性状的改变

排便次数增多、腹泻、便秘，粪便带脓血或黏液等

腹痛

定位不确切的持续性隐痛，或仅有腹部不适腹胀感，肠梗阻时腹痛加重

肠梗阻症状

多为慢性低位不完全性肠梗阻表现

腹部肿块

全身症状

贫血、消瘦、乏力、低热等症状，晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶病质等（二）直肠癌

直肠刺激症状

频繁便意，排便习惯改变；肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感

粪便性状异常

粪便表面带血及黏液，甚至脓血便

肠腔狭窄症状

粪便变细，排便困难

晚期症状

转移或侵犯周围组织的相应症状总之，大肠癌的临床症状因癌瘤的类型及部位而不同，除腹部

及腹痛外：

右侧癌结肠——全身症状、腹部包块为主要表现

左侧结肠癌——以肠梗阻、排便紊乱为主要症状

直肠癌——以排便习惯改变（次数增多）及粘液血便为突出现象（三）辅助检查1.直肠指检

80%的直肠癌能检出。手指全部插入，左右旋转两圈，必要时取蹲位。2.钡剂灌肠检查3.内镜检查（直肠镜、胶囊内镜）4.活组织检查5.其他检查：双合诊，膀胱镜

气钡双重造影示盲肠内有菜花样增生肿块

浸润型结肠癌三、治疗（一）手术治疗1.根治性手术2.姑息性手术治疗原则—以手术治疗为主的综合治疗。手术方式--结肠癌根治术

根据癌肿部位，可选择右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠癌根治术。（1）经腹会阴直肠癌切除（Miles）适用于腹膜返折以下（直肠癌下缘距肛缘<5cm）的直肠癌。手术方式--直肠癌（2）经腹直肠癌切除（Dixon）适用于腹膜返折以上（直肠癌下缘距肛缘>5cm）的直肠癌。手术方式--直肠癌（3）经腹直肠切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）适用于全身情况差，不能耐受Miles手术，或因急性肠梗阻不宜Dixon手术的患者。手术方式--直肠癌腹腔镜切除大肠癌后的伤口（4）腹腔镜手术（二）放疗

肛管直肠癌，占肠壁1/2周以上（三）化疗

氟脲嘧啶，氟铁龙，丝裂霉素等（四）免疫治疗（五）中药治疗四、常见护理诊断/合作性问题1.焦虑

与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关。2.自我形象紊乱与肠造口后排便方式改变有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。4.知识缺乏缺乏有关术前准备、术后护理尤其结肠造口护理知识。5.潜在并发症：造口出血、切口感染、吻合口瘘、造口狭窄等。五、护理措施1.营养

三高易消化饮食，纠正贫血、低蛋白血症2.术日晨放置胃管和留置导尿管3.阴道冲洗女性病人用0.5%碘伏冲洗（一）非手术治疗/术前病人的护理4.肠道准备饮食控制

传统准备方法、新型准备方法清洁肠道

肥皂水灌肠法、全肠道灌洗法、口服甘露醇法等药物

术前3天口服肠道不吸收的抗生素，同时补充维生素K5.心理护理医生、护士、家属、病人共同参加“造口人”林俊的别样人生不畏挫折、勇于进取；热爱生活；感恩；回馈社会。6.肠造口定位（1）定位的要求：①不同体位看到造口②周围皮肤平整③位于腹直肌上④不影响生活习惯、穿着（2）定位方法（3）定位注意事项①因人而异②避开切口③肥胖者造口偏上④双造口留有粘贴膜板空间（二）术后护理1.体位生命体征平稳后，取半卧位2.病情观察

生命体征、腹部症状和体征、切口及引流情况3.饮食术后禁饮食、胃肠减压，静脉补液。2～3日后肛门排气或造口开放后拔除胃管，开始进食4.会阴部切口护理坐浴、换药等5.结肠造口的护理

（1）造口开放前护理术后早期勤换药，肛管用凡士林纱布保护。①水肿：3%氯化钠、50%硫酸镁湿敷②缺血、坏死部分：自行脱落完全：造口重建（2）保护腹部切口术后2～3日造口开放后，取造口侧卧位避免粪便污染手术切口造成感染保持周围皮肤清洁，涂氧化锌软膏保护（3）正确使用造口袋术后2-3天造口开放即可佩戴造口袋选择袋口大小合适的造口袋造口袋内充满1/3-1/2粪便时，应及时更换（4）造口者饮食指导（1）不进食会引起腹泻、便秘的食物（2）限制产气、气味大食物摄入：豆、红薯、大蒜等（3）多吃新鲜蔬菜、水果（4）避免过多粗纤维食物健康指导指导预防和治疗发病相关因素1指导造口护理2心理指导3定期随访4外科护理SurgicalNursing第二十三章门静脉高压病人的护理癌细胞什么是门静脉高压？门静脉正常压力为13～24cmH2O，平均值为18cmH2O。门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞以及门静脉及其分支压力增高，持续超过24cmH2O时，导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床症状的疾病，称门静脉高压症病因与分类01肝前型：发病率<5%门静脉分叉之前门静脉主要主干及其主要属支血流受阻。肝外门静脉先天性畸形、血栓形成和外在压迫0203肝内型：发病率占90%根据血流受阻部位又分为窦前型、窦型和窦后型。窦型和窦后型最常见，我国以肝炎后肝硬化为最常见原因，西方国家以酒精性肝硬化为主要病因。窦前型多由血吸虫病引起肝后型：占1%常因肝静脉流出道（包括肝静脉、下腔静脉甚至右心）被阻塞所致，如巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiarisyndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰等病理门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象除脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进1．脾大、

脾功能亢进病理2．静脉交通支扩张肝内门静脉通路受阻，血液逆流，引起门静脉系和腔静脉系间的4个交通支大量开放扩张病理门静脉系胃底、食管下段交通支（门静脉血流→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底静脉→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉）直肠下端、肛管交通支（门静脉血流→肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下静脉、肛管静脉→下腔静脉）前腹壁交通支（脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉）腹膜后交通支（腹膜后肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支吻合）腔静脉系正常情况下，管腔细小，血流很少异常情况病理胃底、食管下段静脉曲张痔静脉扩张腹壁静脉曲张3．腹水由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成和加重腹水肝脏合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低病理护理评估一、术前评估(一）健康史注意询问病人的一般情况（年龄、性别、婚姻等）有无病毒性肝炎病史、酗酒、血吸虫病病史既往有无黄疸、腹水、肝性脑病、上消化道出血等病史有无易发生感染、黏膜及皮下出血、贫血等脾功能亢进的表现有无诱发因素，是否有腹腔内压力骤然升高的因素是否服用激素或非甾体类抗炎药物护理评估护理评估（二）身体状况1．症状

脾大、脾功能亢进，呕血或黑便（是门脉高压最凶险的并发症），腹水常有食欲减退、腹胀、腹泻、恶心呕吐、疲倦乏力、体重下降、贫血、水肿、鼻与齿龈出血等表现（二）身体状况护理评估2．体征

腹壁静脉曲张；腹水形成较多时病人表现腹部膨胀，移动性浊音阳性；腹部触诊常可扪及肿大的脾；还可有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张黄疸腹水（三）心理-社会状态病人常因慢性病程，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，如烦躁易怒、忧郁、失眠等；合并上消化道大出血时，精神紧张、恐惧；对手术及预后顾虑重重，特别是上消化道大出血的反复等，常使病人情绪消沉、悲观，甚至出现不合作护理评估护理评估

（1）

血常规检查1.实验室检查脾功能亢进而致血细胞计数减少，白细胞计数可降至3×109/L以下，血小板计数可降至(70～80)×109/L以下。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血肝功能检查：血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长;由肝硬化导致的门脉高压，可出现血清转氨酶及胆红素水平升高等

（2）肝功能检查（四）辅助检查护理评估可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张情况2.影像学检查

(1)B超（四）辅助检查(2)食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影护理评估2.影像学检查（四）辅助检查(3)造影腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于手术术式的选择有参考价值护理评估2.影像学检查（三）辅助检查3.内镜检查轻度：曲张静脉局限于贲门周围及食管下段，呈蛇行扩张，直径＜3mm中度：曲张静脉范围达到食管中段，呈扭曲的结节状隆起，直径3～6mm重度：曲张静脉范围延伸至食管上段，呈明显的结节状隆起以至阻塞部分食管腔，直径＞6mm护理评估（四）辅助检查以内科综合治疗为重点外科治疗主要是预防和控制食管-胃底曲张静脉破裂引起的大出血、解除或改善脾大和脾功能亢进、治疗顽固性腹水。根据病人具体情况，采用非手术治疗、手术治疗护理评估治疗原则

治疗原则

护理评估1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗适用于以下情况：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人发生大出血；上消化道大出血原因不明；做好手术前的准备A绝对卧床休息补充循环血量保持呼吸道通畅B血管加压素生长抑素DEC原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达止血目的药物治疗紧急处理内镜治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)食管静脉曲张内镜下尼龙线圈套结扎治疗术三腔二囊管

内镜治疗

硬化剂注射1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗微创治疗经内镜食管曲张静脉套扎术内镜治疗

1.食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗TIPS（肝内门体分流术）经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm，能显著降低门脉压，控制出血和腹水适应征：药物治疗无效，肝功能不适手术，肝移植前的过渡治疗1.分流术：

将门静脉和腔静脉连通，使压力较高的门静脉血流直接分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，制止出血。但不能避免肝性脑病的发生，仅适用于肝功能良好者

常用术式：

门腔静脉分流术

脾肾静脉分流术

脾腔静脉分流术

肠系膜上、下腔静脉分流术

手术治疗适用于ChildA级、B级，没有明显的黄疸、腹水的病人分流术缺点：

阻断门静脉血入肝，加重肝损害。

经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高。

门腔分流不切脾，不能消除脾功能亢进。

2.断流术：

即脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的，是目前使用最多的方法

贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切断贲门周围血管

优点：保存门静脉入肝血流

适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)不适合作分流术者

手术治疗手术治疗３.脾切除术用于严重脾大、合并脾功能亢进的病人，可减少门静脉血流和恢复血细胞4.腹腔-静脉转流术适用于顽固性腹水，腹腔-上腔静脉转流术5.肝移植是治疗终末期肝病并发门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血病人的理想方法，但由于供肝短缺等原因，限制了肝移植的临床推广（2）脾大合并脾功能亢进多见于晚期血吸虫病人，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对严重脾大合并脾功能亢进者单纯脾切除术效果良好（3）顽固性腹水最有效的治疗方法是肝移植。其他治疗方法有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔一上腔静脉转流术治疗原则

护理评估护理评估二、术后评估1．了解术中情况麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量和补液量2．评估身体状况评估病人的生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等；观察伤口是否干燥，有无渗血、渗液；了解引流管情况；了解有无出血、肝性脑病、感染等并发症发生3．心理-社会状况了解病人对疾病和术后各种不适的心理反应；病人及家属对术后康复过程、健康教育知识的掌握程度及心理应对能力

护理诊断/合作性问题

常见护理诊断/合作性问题

1．恐惧与突然大量呕血、便血及病情恶化有关2．营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、摄入不足、消化吸收障碍等有关3．体液过多：腹水与门静脉压力增高、低蛋白血症及继发性醛固酮增加等有关4．潜在并发症：失血性休克、肝性脑病、术后出血、静脉血栓形成等护理目标1．病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定2．病人体液不足得到改善3．病人腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持4．病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理1.心理护理护士在配合抢救的同时，要沉着冷静，稳定病人情绪，取得病人及家属的理解，帮助病人树立战胜疾病的信心（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施2.病情观察定时检测病人生命体征、中心静脉压和尿量。准确观察和记录出血的特点，上腹部不适和恶心感往往是呕血的先兆。记录呕血的量及大便的颜色、性状和量（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施3.加强营养宜给低脂、低盐、高糖、高维生素、限制蛋白质饮食；营养不良、低蛋白血症者，静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆贫血及凝血机制障碍者可输入鲜血、肌内注射维生素K。口服药片研碎服用（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施4．预防和控制上消化道出血①休息：保证充分的休息，避免过度劳累。②饮食：禁烟酒，避免进食过硬、过热、带刺、油炸和辛辣刺激的食物。③避免引起腹内压增高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。④术前一般不放置胃管，必要时选择细软的胃管。⑤恢复血容量，纠正体液失衡。⑥止血药物的应用与护理：按时使用止血药物，注意药物不良反应，放置胃管者可用冰盐水或加去甲肾上腺素的冰盐水洗胃，使胃黏膜血管收缩，达到止血作用（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施护理措施5.三腔二囊管压迫止血的护理参见内科护理学相关章节（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施6.控制和减少腹水形成①卧床休息。②营养支持：高热量、高维生素、低脂饮食，纠正低蛋白血症。③限制液体和钠的摄入，少食含钠高的食物，每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）。④遵医嘱合理使用利尿剂，严格记录24小时液体出入量，注意有无低钾、低钠血症。⑤每日测腰围一次，每周测体重一次（一）非手术治疗病人的护理及术前护理（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施7．保护肝功能，预防肝性脑病①休息与活动。②改善营养状况，术前3-5天静脉滴注GIK溶液，促进肝细胞营养储备。③术前常规吸氧，保护肝功能。④避免使用对肝脏有损的药物。⑤纠正水、电解质和酸碱失衡。⑥保持肠道通畅：及时清除肠道积血，防止便秘，口服硫酸镁溶液导泄和灌肠（禁忌肥皂水等碱性液）。分流术前2日口服肠道杀菌剂，术前晚清洁灌肠8.预防感染术前常规使用抗生素；各项操作严格遵守无菌原则9.术前准备做好急症手术的各项常规准备（1）门体静脉分流术，术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素，以减少

肠道氨的产生，预防术后肝性脑病；术前1日晚做清洁灌肠（2）脾-肾静脉分流术前，应做肾功能检查（一）非手术治疗病人的护理及术前护理护理措施1．休息与活动生命体征平稳后取半卧位；分流术者，为防止血管吻合口破裂出血，一般需卧床1周，术后48小时内，可取平卧位或低半卧位护理措施(二)术后护理

持续心电监护观察生命体征、神志、面色、尿量、引流液的量和颜色等并记录等若病人出现面色苍白、血压下降、脉搏增快、尿量减少，引流管引出大量新鲜血液等，可能术后出血若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄，可能发生了肝性脑病。

2．病情观察(二)术后护理

护理措施(二)术后护理

护理措施3．营养与饮食术后禁饮食2～3日，遵医嘱给予肠外或肠内营养支持；待肠蠕动恢复、肛门排气后，指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食；分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒4．保护肝脏术后常规给氧，其他保肝措施同手术前。5．加强引流管护理术后24～48小时引流量减少，可遵医嘱准备拔管用物，协助拔管6．预防感染遵医嘱使用抗生素，加强基础护理和呼吸道护理，并做好切口及引流管护理、会阴护理，预防感染性并发症(二)术后护理

护理措施7．并发症的预防及护理(1)术后出血(2)肝性脑病：分流术后应适当限制蛋白的摄入，定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无性格异常、定向力减退等(3)静脉血栓形成：以脾切除术后发生率高。术后2周内每日或隔日复查1次血常规，若血小板超过600×109/L应通知医师，协助抗凝治疗，并观察效果及不良反应(二)术后护理

护理措施1．生活指导

告知病人规律生活，按时作息，保证足够睡眠，避免过度劳累，保持心情舒畅，避免情绪波动。进食无渣，富含营养和易消化饮食，避免粗糙、干硬、过热、刺激性食物，禁烟酒，少喝咖啡或浓茶等。避免引起腹内压增高的因素。脾大、脾功能亢进者应做好自我保护，以防意外损伤后出血不止或脾破裂；有出血倾向者用软毛牙刷刷牙，以防牙龈出血2．用药指导

指导病人遵医嘱服用保肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物。3．复诊指导

指导病人及家属掌握出血征兆、基本观察和急救方法，定期复查健康教育谢谢大家外科护理SurgicalNursing第二十四章原发性肝癌病人的护理癌细胞什么是肝癌？肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌两种，人们日常说的肝癌多指原发性肝癌原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏近年研究表明，肝细胞癌中5%～8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切相关肝癌的病因乙型和丙型肝炎病毒流行病学显示，肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区，肝癌患者血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%以上，说明乙型肝炎病毒与肝癌高发有关50%～90%原发性肝癌患者常合并肝硬化在欧美国家中，肝癌常发生在酒精所致的肝硬化基础上肝硬化正常肝脏肝纤维化肝硬化肝癌的病因黄曲霉毒素动物实验证明，黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，因此认为黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素

肝癌的病因肝癌的病因饮用水污染某些地区饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌病死率有明显差异，饮池塘水的居民发病率高研究认为池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源，可能与肝癌的发病有关其他因素一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药等均是可疑的致癌物质华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，是导致原发性胆管细胞癌的原因之一寄生虫、营养与遗传因素等与肝癌发生有待进一步研究肝癌的病因病理生理癌块大于10cm者，容易发生坏死，引起肝破裂肿块直径在5cm左右，常伴肝硬化1.大体分型巨快型结节型弥漫型常因肝功能衰竭死亡2.新的分类微小肝癌：直径≤2cm小肝癌：直径>2cm,≤5cm大肝癌：直径>5cm,≤10cm巨大肝癌：直径>10cm病理生理3.病理组织学类型：

肝细胞癌（HCC）91.5%最常见

胆管细胞癌（CCC）

混合型：罕见病理生理1234转移途径血行转移淋巴道转移种植转移直接浸润肝癌的转移途径病理生理肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成癌栓癌栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见肝细胞型肝癌以血行转移多见1.血行转移病理生理肝癌的转移途径2.淋巴道转移局部转移到肝门淋巴结最常见转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多肝癌的转移途径病理生理偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，尚可有卵巢转移癌3.种植转移4.直接浸润肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等肝癌的转移途径病理生理护理评估一、健康史了解病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区有无肝炎、肝硬化病史有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等家族中有无肝癌或其他肿瘤病人有无其他部位肿瘤病史或手术史有无其他系统伴随疾病有无用药史、过敏史等护理评估原发性肝癌早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状护理评估二、身体状况最常见和最主要的症状，多呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累时加重。疼痛部位常与肿瘤部位密切相关右上腹剧痛（1）肝区疼痛1.症状当癌结节发生坏死、破裂时，可引起大出血，表现为突发性右上腹剧痛和腹膜刺激征等急腹症表现二、身体状况（2）消化道症状主要表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等护理评估二、身体状况1.症状（3）全身症状①持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效②早期病人消瘦、乏力不明显不规则发热晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、水肿等恶病质表现护理评估二、身体状况2.体征（1）肝大与肿块

中、晚期肝癌最主要的体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块癌细胞癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，膈肌抬高或活动受限，甚至出现胸水巨大的肝肿块可使右季肋部明显隆起护理评估二、身体状况（2）黄疸和腹水2.体征护理评估二、身体状况3.其他

①肝外转移：如发生肺、骨、脑等转移，可出现相应部位的临床症状和体征(3)合并肝硬化者，常有肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水和腹壁静脉曲张等门静脉高压的表现②并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血、肝肾综合征及继发性感染（肺炎、真菌感染等）2.体征护理评估二、身体状况(1)甲胎蛋白（AFP）测定：

肿瘤标记物的检测广泛用于普查、诊断、疗效判断、预测复发正常值：<20ug/L诊断标准：●AFP>500ug/L持续1月●AFP>200ug/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、生殖腺胚胎瘤护理评估(三)辅助检查(2)影像学检查：对早期诊断、定位、鉴别诊断有重要价值

B超：是目前重要的非侵入性检查方法，能发现直径2厘米的肿瘤

CT：能检出直径约1厘米的早期病变，如结合血管造影有时能显示仅2毫米的微小肿瘤护理评估(三)辅助检查定性：—甲胎蛋白(AFP）测定：对肝细胞型肝癌诊断有相对专一性

—血清酶学检查：缺乏特异性

定位：B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射

性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查

护理评估(三)辅助检查(3)其他：核素扫描，肝穿刺活检，腹腔镜检查护理评估(三)辅助检查（一）手术治疗手术治疗是目前肝癌的首选和最有效的方法根据病情决定手术方式：肝段切除术或肝局部切除术肝叶切除术半肝切除术及肝三叶切除术肝移植护理评估治疗原则

（二）非手术治疗局部消融治疗：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）及无水乙醇注射治疗（PEI）。具有微创、安全、简便、易于多次施行的特点。适用于瘤体较小且无法或不宜手术切除者，特别是复发者肝动脉栓塞化疗（TACE）放射治疗生物治疗、中医中药治疗系统治疗护理评估治疗原则

肝动脉栓塞化疗（TACE）：是一种介入治疗，即经股动脉达肝动脉做超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物可以作为非手术治疗中的首选方法常用的栓塞剂为碘油和可吸收性明胶海绵抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素等经栓塞化疗后，部分中晚期肝癌肿瘤缩小，为二期手术创造了条件对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人不适用生物治疗主要是免疫治疗，可与化疗等联合应用常用有胸腺肽、干扰素、免疫核糖核酸和白细胞介素-2等系统治疗分子靶向药物治疗：索拉非尼口服（能延缓肝细胞癌的进展）系统化疗：口服或静脉系统治疗。亚坤酸、奥沙利铂有一定疗效护理评估治疗原则

护理诊断/合作性问题

1．疼痛

与肿瘤生长迅速、牵拉肝包膜和坏死组织及血液

流入腹腔有关。2．营养失调：低于机体需要量与纳差、化疗导致的胃肠

道反应、肝功能减退所致的消化吸收不良及肿瘤

慢性消耗有关。3.绝望

与癌症的确诊或终末期肝功能衰竭有关。4.潜在并发症出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺感染等常见护理诊断/合作性问题

原发性肝癌病人的护理术前护理01术后护理02介入治疗的护理03CONTENTS目录01术前护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入必要时给予肠内外营养支持，输血浆或清蛋白等，补充维生素K和凝血因子等，以改善贫血、纠正低蛋白血症和凝血功能障碍，提高手术耐受力

1.改善营养状况①指导病人控制疼痛和分散注意力的方法

2.疼痛护理②遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物,并观察药物效果及不良反应鼓励病人说出内心感受和最关心的问题，给予相应的心理疏导和安慰尊重、同情和理解病人。通过心理护理，减轻病人的焦虑和恐惧程度，树立战胜疾病的信心，以最佳心态接受治疗和护理。

3.心理护理

4.维持体液平衡

对肝功能不良伴腹水者,严格控制水和钠盐的摄入量遵医嘱合理补液、利尿，注意纠正低钾血症等水电解质失调

准确记录24小时出入水量每日观察、记录体重及腹围变化

嘱病人保证充分睡眠和休息，禁酒5.保肝措施

遵医嘱给予支链氨基酸治疗，避免使用有损肝脏的药物，如红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等×

6.预防出血预防应激性溃疡出血③应用H2受体阻滞剂告诫病人尽量避免致癌肿破裂出血或食管下段胃底静脉曲张破裂出血的诱因。如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作和外伤等②避免出血的诱因术前3日给维生素K1肌内注射，适当补充血浆和凝血因子，以改善凝血功能，预防术中、术后出血①改善凝血功能若病人突然主诉腹痛，伴腹膜剌激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救，并做好急症手术的术前准备④密切观察腹部情况除以上非手术治疗的护理措施和常规腹部手术术前准备外，必须根据肝切除手术大小备足血和血浆，并做好术中物品准备，如化疗药物、皮下埋藏式灌注装置、预防性抗生素、特殊治疗设备等7.术前准备原发性肝癌病人的术后护理预防并发症饮食与营养支持体位与活动01严密观察病情020603术后护理疼痛护理及预防感染04引流管护理05应密切观察病人的神志、生命体征及切口、引流情况，如有异常及时通知医生，进行处理为防止术后断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内平卧休息，避免剧烈咳嗽。半肝以上切除者，间歇給氧3～4日遵医嘱适当止痛合理应用有效抗生素严密观察病情体位与活动疼痛护理预防感染维持体液平衡

1234

遵医嘱输液以维持电解质和酸碱平衡，对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐摄入量，准确记录24小时出入量，每天测量体重及腹围并记录妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流管通畅，严格无菌技术操作，每日更换引流瓶观察并记录引流液的颜色、量、性状一般术后3-5日拔管若引流液为血性且持续增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时

完善术前准备行手术探查止血若引流液含胆汁，应考虑胆瘘5.引流管的护理③肝性脑病②膈下积液及脓肿①出血手术后出血是肝切除术常见的并发症之一。因此，术后应动态观察病人的生命体征变化，术后1-2日应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血肝切除术后的一种严重并发症，多发生在术后1周左右。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿6.预防并发症④胆汁漏②膈下积液及脓肿表现病人术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退，并伴有右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或脓肿膈下脓肿常见部位6.预防并发症1.保持引流通畅2.若已经形成膈下脓肿，可穿刺抽脓或置管引流3.鼓励病人取半卧位，以利于呼吸和引流4.严密观察体温的变化，高热者给予物理降温必要时药物降温，鼓励病人多饮水5.加强营养支持6.应用抗生素治疗②膈下积液及脓肿护理膈下脓肿经后腰部引流6.预防并发症③肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状，及时通知医师6.预防并发症④胆汁漏原因：肝断面小胆管渗漏或结扎线脱落所致表现：腹痛、发热、腹膜刺激征切口或引流

管引出胆汁处理：调整引流管，保持通畅，若局部积液，尽早定位引流；若胆汁性腹膜炎尽早手术肝癌介入治疗病人的护理介入治疗的护理介入治疗后的护理介入治疗前的准备BA原发性肝癌介入治疗的护理01预防出血02导管护理03栓塞后综合征的护理并发症的观察与护理0401介入治疗前准备耐心向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧心理，使其积极主动配合穿刺处皮肤准备术前禁食4小时，准备好所需药品，检查导管质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等1.

介入治疗前准备

注意各种检查结果判断有无禁忌症肝动脉插管化疗02介入治疗后的护理拔管后股部压迫15分钟并局部加压包扎术后嘱病人取平卧位，卧床休息24~48小时，穿刺侧肢体制动6小时，穿刺处砂袋加压1小时，防止局部出血严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象肝癌介入治疗2.介入治疗后的护理（1）预防出血（2）导管护理妥善固定和维护导管严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管注药后用肝素稀释液冲洗导管以防导管堵塞再用无菌纱布包扎，防止逆行感染2.介入治疗后的护理（3）栓塞后综合征的护理2.介入治疗后的护理①控制发热

若体温高于38.5℃，可予可降温

②镇痛

必要时可适当给予止痛剂

③

恶心、呕吐

化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪

④当WBC<4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞

⑤介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现称为栓塞后综合征护理若因胃，胆，胰，脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人神志，有无黄疸，注意补充高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭2.介入治疗后的护理（4）并发症的观察及护理肝癌细胞原发性肝癌的护理术前护理术后护理介入治疗的护理营养支持疼痛护理预防出血心理护理维持体液平衡保肝术前准备一般护理严密观察病情维持体液平衡预防感染引流管护理预防并发症介入治疗前护理介入治疗后护理

预防出血

导管护理

栓塞后综合征的护理

并发症的观察与护理疾病指导：乙肝及高危人群定期体检，早期发现，预防肝性脑病

心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，坚持综合治疗注意休息，适当活动饮食指导：多吃高热量、优质蛋白质、富含纤维素和维生素的清淡、易消化食物。避免吃霉变食物。腹水、水肿者控制水、食盐摄入自我观察和定期复查：若出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、乏力等及时就诊。第一年每2-3个月复查ATP、胸片、B超一次健康教育谢谢大家外科护理SurgicalNursing

胆道感染病人的护理第一节胆石症病人的护理胆道系统解剖胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及oddi括约肌①肝内胆管：起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管②肝外胆管：包括左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管正常胆道系统示意Oddi括约肌

胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌，又称为胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。进食时，Oddi括约肌松弛，胆汁和胰液流入十二指肠；平时Oddi括约肌收缩，关闭其围绕的管道胆石症指发生在胆囊和胆管的结石，是我国常见病、多发病胆固醇结石（X线不显影）胆色素结石（X线不显影）混合性结石（X线显影）结石按其成分可分为左上、右上为混合性结石中央为胆色素性结石左下、右下为胆固醇性结石三种结石的比较结石按其所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其

中，胆囊结石发病率高于胆管结石胆固醇结石胆道结石并不是咱们日常生活里所说的石头。那么胆道结石的原因有哪些呢？胆道感染胆道感染，使结合胆红素变为非结合胆红素，促发胆色素结石的生成；细菌、虫卵、炎症组织的碎屑可作为结石的核心，形成结石；胆道感染可致oddi括约肌痉挛，胆道梗阻，胆汁淤积浓缩、沉淀形成结石代谢异常胆汁中的胆盐、胆固醇、卵磷脂的适当比例是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件。当代谢异常，胆固醇浓度升高或胆盐、卵磷脂浓度下降，三者比例失调，胆固醇呈过饱和状态析出形成结石①②

胆道结石的病因及机制胰胆■大多数患者可无症状，仅在体检、手术时偶然发现，称为静止性胆

囊结石■单纯性胆囊结石、无梗阻和感染

时，常无临床症状或仅有轻微的

消化道症状

当胆结石嵌顿感染时，可出现下列症状和体征静止性胆囊结石突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩胛部和背部放射，常在进食油腻食物后发生或在睡眠改变体位时致结石嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排出受阻，胆囊强烈痉挛所致胆绞痛中毒症状

随胆囊炎症严重程度，患者表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象

急性化脓性和坏疽性胆囊炎可引起局限性或弥漫性腹膜炎消化道症状多伴有恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等1.墨菲征阳性检查者将左手平放于患者的右肋下部，拇指置于右肋缘下胆囊区，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大胆囊突然屏气，称为墨菲征（Murphy）阳性,说明病人伴有胆囊炎2.腹部体征有时可在右上腹触及肿大的胆囊，可有右上腹部压痛，若合并感染，右上腹可有明显的腹膜刺激征体征右上腹部压痛腹膜刺激征体征3.黄疸

多见于Mirizzi综合征（较大结石持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征）4.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿使胆囊管完全梗阻但未合并感染时，胆汁中的胆红素被胆囊粘膜吸收，胆囊粘膜分泌的粘液积存于胆囊内，而至胆囊积液，积液呈无色透明，成为“白胆汁”体征WWW.1PPT.COM胆囊结石和胆囊炎的治疗第一PPT』—PPT模板PPT素材免费下载非手术治疗手术治疗禁食、胃肠减压、补液；解痉止痛；应用抗生素控制感染胆囊切除术；胆囊造口术；经皮肝穿刺胆道引流术；胆囊切术+胆总管探查术胆囊炎症状较轻者可采用腹腔镜胆囊切除术(LC)急性化脓、坏疽穿孔性胆囊炎可采用开腹手术手术治疗胆囊造口术经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）适用于病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎的病人胆囊切除+胆总管探查术指征既往有梗阻性黄疸病史。有典型的胆绞痛，并寒颤和高热病史术前B超、CT等检查发现胆总管扩张或有结石术中发现胆总管扩张，直径大于1.5cm，管壁增厚术中扪及胆总管内有结石、蛔虫和肿块或术中造影提示胆总管有结石术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素结石有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者010203040506胆管结石的临床表现肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石

分为原发性和继发性，前者是在胆管内形成，后者是胆囊结石排入并停留在胆管内

肝外胆管结石病人常伴上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等表现，也可无任何症状

当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎表现即腹痛、寒战高热、黄疸,称为夏柯三联征（Charcot征）肝外胆管结石腹痛黄疸

腹痛系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。腹痛位于剑突下或右上腹，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右后肩背部放射，并伴有恶心、呕吐肝外胆管结石

寒战高热

于剧烈腹痛后出现，为弛张热，体温可达39℃～40℃。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流进入肝脏所致肝外胆管结石黄疸

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，患者出现黄疸黄疸的轻重程度与胆管梗阻的程度、是否继发感染及结石是否松动等因素有关黄疸时常有尿色变深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致的黄疸多呈间歇性和波动性肝外胆管结石黄疸肝内胆管结石单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘

感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、

门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌肝内胆管结石肝内胆管癌第二节胆道感染病人的护理在胆管炎中还有一种特殊类型，就是急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，又称急性重症型胆管炎（ACST）急性梗阻性化脓性胆管炎常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆道狭窄或胆道、壶腹部的肿瘤等引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌等，可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染ERCP（内镜逆行胰胆管造影技术）取出胆道蛔虫急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）BDACE胆道完全梗阻后引起梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚；粘膜糜烂，形成溃疡胆小管破裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出血大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁；胆道内压力升高，超过3.92KPa（40cmH2O）时，并发多发性胆源性细菌性肝脓肿少数患者的脓性胆汁穿越破碎的肝细胞进入肝静脉，再进入肺内，导致肺内发生胆汁性血栓

患者临床表现除具有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现——称为Reynolds五联征

Charcot三联症是腹痛、寒战高热、黄疸而五联征则又加上休克和中枢神经系统抑制

休克主要表现有血压下降，脉搏快而弱等中枢神经系统抑制的主要表现有神智欠清，烦躁不安等

并常伴有直接胆红素升高（大＞7.0μmol/L）和炎症指标升高急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现起病初期即出现腹痛、寒战高热，多数患者可出现黄疸①神经系统症状主要为神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。严重者短期内出现感染性休克表现②体格检查可见急性病容，神志改变，全身发绀；体温持续升高至39℃～40℃以上，脉搏细速达120～140次/分，血压下降、呼吸浅快③腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，如伴有胆囊感染可出现Murphy征阳性④紧急手术抢救患者生命迅速解除胆道梗阻并置管引流达到有效减压和减轻感染的目的急性梗阻性化脓性胆管炎急救处理手术前积极准备，包括■积极抗休克，补充血容量，改善微循环，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱■给予足量、有效的抗生素控制感染防治呼吸衰竭和肾功能衰竭等急性梗阻性化脓性胆管炎急救处理通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术⑴显露、切开肝十二指肠韧带⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线⑶试验穿刺胆总管切开探查术⑷切开胆总管，吸尽流出的胆汁⑸用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫）⑹胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石胆总管切开探查术⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石⑻灌洗胆总管下段⑼扩张胆总管下端胆总管切开探查术⑽安放T形管⑾缝合胆总管切口⑿缝合肝十二指肠韧带胆总管切开探查术胆囊穿刺置管术亦可经非手术置管引流减压，包括：胆囊穿刺置管术、PTCD经内镜鼻胆管引流术等如何护理T管肝胆管结石1.引流胆汁，防止胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症2.引流残余结石，尤其是排出泥沙样结石3.支撑胆道，避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连等胆总管探查或切开取石术后，需要在胆总管切开处放置T管引流，其目是

将无菌引流袋妥善固定于床缘，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉脱落。注意引流管的位置不可高于引流口，以免引流液反流液引起感染T管护理要点妥善固定引流管平卧时，引流管高度不能高于腋中

线；站立或活动时应低于腹部切口。避免受压、扭曲、折叠，应经常向

远端挤捏引流管若术后1周内发现阻塞，切忌加压冲

洗引流管，可负压抽吸，1周后可用

少量无菌生理盐水加庆大霉素8万U

行低压冲洗要保持有效引流T管护理要点T管护理要点预防感染严格无菌操作，每日更换无菌引流袋，术后继续使用抗生素行T管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影后反应和继发感染观察胆汁量及性状胆汁颜色正常成人每日分泌量为800～1200ml，呈黄色或棕黄色，清亮无沉淀。颜色过淡或过于稀薄，提示肝功能不佳引流量术后24h内引流量为300～500ml，恢复饮食后，增至600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml减少或增多胆汁量减少或无胆汁引出，提示T管阻塞胆汁量增多，提示胆道下端有梗阻胆汁颜色金黄T管护理要点观察患者全身状况若患者体温恢复正常，大便颜色加深黄疸消退，说明胆汁正进入肠道否则表示胆道下端尚不通畅，如有发热或腹痛，及时与医生联系拔管试行夹管2～3d，无腹痛、发热、黄疸等不适4行T管造影证实胆道下段通畅，胆道无结石、异物，可考虑拔管5拔管前应开放引流1d，使造影剂排出6一般在术后2周左右1患者无腹痛、发热，黄疸消退，大便颜色正常2胆汁颜色正常，清亮、无沉渣，胆汁引流量减少至每日200ml3T管护理要点拔管后引流口可能有少量胆汁渗漏，一般用凡士林纱布堵塞数日即可愈合7若出现腹痛、发热、大量胆汁溢出，提示有胆漏，应报告医生，密切观察病情变化8T管护理要点向病人及家属解释T管的重要性1456尽量穿宽松柔软衣服，以防引流管受压2沐浴时用淋浴，用塑料薄膜覆盖置管处，以防感染3T型管上标明记号，以便观察是否脱出引流管每日换药1次，周围涂氧化锌软膏保护观察引流液颜色、性质、量，引流袋每周更换1次第三节胆道蛔虫症病人的护理胆道蛔虫症指肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列的临床症状，以青少年和儿童多见胆道蛔虫症胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦①蛔虫有钻孔习性，喜碱性环境。驱虫不当、发热、胃肠功能紊乱等原因，使寄生在小肠中下段的蛔虫因寄生环境改变或受到刺激而向上窜动，可经十二指肠大乳头钻入胆道，Oddi括约肌痉挛引起剧烈绞痛病理生理③蛔虫可经胆囊管钻入胆囊，引起胆囊穿孔；还可损伤胆道粘膜，引起胆道出血，蛔虫的虫体或虫卵均可作为结石的核心，引起胆道结石②蛔虫将肠道细菌带入胆道，可引起胆管炎症，甚至细菌性肝脓肿；如果蛔虫阻塞胰管开口，可引起急性胰腺炎典型症状为突然发生在剑突右下方的阵发性“钻顶样绞痛”，绞痛发作突然，无法忍受，病人多坐卧不安，呻吟不止，大汗淋漓，常伴有呕吐，腹痛可缓解，间歇期宛如正常人，又可突然再次发作病人体征较少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下有深压痛外，并无其他阳性体征，体温多不增高，黄疸较少或较轻虫卵带入细菌可引起胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等ACBD当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现败血症等利胆驱蛔乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果解痉止痛常用药物有：阿托品、654－2等一次性肌注或静脉注射，可解除平滑肌痉挛所引起的绞痛。抗感染胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染，需使用抗生素。胆道排虫汤也可抗炎，感染重时可加用清热解毒药，同时给予去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等ERCP取虫经纤维十二指肠镜，取出嵌顿在十二指肠乳头或钻入胆总管内的蛔虫养成良好的饮食和卫生习惯正确使用驱虫药物212thankyou!外科护理SurgicalNursing

急性胰腺炎病人的护理基础知识（一）胰腺解剖基础知识（二）定义

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。病因致病因素

胆道疾病

胰管梗阻

酗酒暴饮暴食

其他

胆道结石、炎症、蛔虫等

胰管结石、蛔虫等胰胆或胃手术胆道检查腹部外伤

药物硫唑嘌呤糖皮质激素等

护理评估致病因素身体状况心理社会状况辅助检查治疗要点

护理评估身体评估症状腹痛恶心、呕吐

体征腹胀急性腹膜炎其他发热黄疸出血

护理评估脐周皮肤Cullen征左腰部Grey

Turner征

护理评估

Grey

Turner征

护理评估辅助检查白细胞增高中性粒细胞核左移

淀粉酶测定血清淀粉酶＞500U/dl（早期价值）尿淀粉酶＞300U/dl（后期价值）影像学检查B超X线CT其他血糖升高血钙＜1.75mmol/L

血液检查

护理评估治疗原则非手术治疗禁食胃肠减压补液解痉止痛抗感染手术治疗手术指证手术方式

术前准备1.禁食、胃肠减压

2.TPN支持护理

3.病情观察,及早发现并发症

4.疼痛护理

5.保持引流管通畅，冲洗液出入护理

术后护理1.安置体位2.病情观察3.切口护理4.引流管护理5.饮食护理6.活动指导7.并发症的预防与护理健康指导1.饮食、酒精因素：告知病人油腻食物、饱食、饮酒、胆道疾病等易诱发及复发此病。2.按时服药3.定时随访谢谢！外科护理SurgicalNursing胰腺癌病人的护理江苏医药职业学院王峰

病因高血脂、慢性胰腺炎和糖尿病患者的发病几率高

吸烟长期高蛋白饮食饮酒咖啡遗传胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现1.上腹部疼痛：是常见的首发症状。15%可无腹痛原因：胰管受压导致梗阻，管腔内压力增高。性质：进行性加重的上腹部闷胀、隐痛、钝痛或胀痛。部位：上腹居中或右腹部，胰体尾癌多在左上腹。特点：中晚期癌痛一般止痛剂无法缓解。胰腺癌的临床表现2.黄疸：胰腺癌主要体征胰头癌：进行性加重的黄疸，伴尿黄、皮肤瘙痒、陶土色大便。特点：大部分病人出现黄疸时已属中晚期。胰腺癌的临床表现3.消瘦、乏力体重明显减轻也是胰腺癌的一大标志。大多数胰腺癌患者会出现该症状，1个月内体重可减轻10公斤或更多。胰腺癌的临床表现4.消化道症状伴有食欲不振、腹胀，部分病人会出现恶心、呕吐。原因：由于胃、幽门或十二指肠直接受到侵害，或是由于胃功能的紊乱，可并发胃排空障碍的症状。胰腺癌的临床表现5.其他部分病人合并胆道梗阻的表现，如发热等晚期扪及腹部肿块、出现腹水等体征少数病人出现糖尿病。辅助检查实验室检查：胰腺癌患者由于胆道梗阻，使血清胆红素和碱性磷酸酶明显增高。血清CA19-9含量增高对诊断有重要价值。血清生化学检查：血和尿淀粉酶、空腹或餐后血糖增高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时血清胆红素增高等。B超检查：首选检查方法，胰头部占位病变，肝内外胆管和胰管扩张、肝转移等。CT:对判断肿瘤可切除性有重要意义。辅助检查内镜超声（EUS）:诊断小胰腺癌极为重要。ERCP：显示胰管和胆管情况及阻塞受压部位和性质。MRCP（磁共振胆胰管造影）显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值。具有无创性，不插管，不用造影剂，定位准确，无并发症等优点。治疗原则以手术治疗为主，并辅以化疗、放疗、免疫治疗和中医药的综合治疗。胰、十二指肠切除术（Whipple手术）保留幽门的胰十二指肠切除放射治疗是治疗胰腺癌的主要手段。一方面可以缩小肿瘤，提高切除率，另一方面对晚期胰腺癌造成的腰背部疼痛，可缓解和消除症状。治疗原则Whipple胰十二指肠切除治疗原则常见护理诊断／问题护理措施（一）疼痛护理

1.禁食、胃肠减压：讲解目的、重要性；告知过早进食的危

害性。

2.抗胰酶药、解痉药或止痛药

3.协助病人变换体位

4.按摩背部护理措施（二）补液护理

１.密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽２.记录每小时尿量、24h出入量；3.建立2条静脉通路，监测CVP；4.调节输液速度；5.注意有无休克发生护理措施（三）维持营养素供给

TPNPN+ENEN+经口饮食护理措施（四）维持有效引流急性出血坏死型胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管、导尿管腹腔双套管、T管、空肠造瘘管、胰引流管等。护士应评估引流管放置情况、位置，掌握各种引流管的治疗作用。将每根引流管贴上标签后与引流装置正确连接固定。分别观察记录各引流管的引流量、颜色、有无沉淀物。防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。定时更换引流瓶袋），倾倒引流瓶时应注意无菌操作，防止逆行感染。

护理措施（五）并发症的观察和护理

1、多器官功能障碍

2、感染

3、出血

4、胰漏、胆漏和肠漏

健康教育正确认识胰腺炎，预防复发消除、避免诱发因素饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物加强自我观察，定期随访谢谢！外科护理SurgicalNursing第二十七章周围血管疾病病人的护理

襄阳职业技术学校李佳敏第一节下肢静脉曲张病人的护理

案例导入

王先生，50岁，教师。3个月前左小腿内侧出现溃疡，换药治疗不愈而入院。王先生5年前感觉双下肢久站后沉重发胀、酸痛，小腿部浅静脉似蚯蚓状曲张隆起，休息后减轻，未处理。检查发现：其左小腿静脉曲张，左小腿内侧出现约3cm×3cm溃疡。Perthes试验显示：深静脉通畅。入院诊断：左下肢静脉曲张。

请思考：

1．导致下肢静脉曲张的病因有哪些？

2．术前应做好哪些准备工作?

3．如何对病人进行健康指导？

学习目标

素质目标：护理病人时表现出对病人同情、

尊重与关爱。

能力目标：能对下肢静脉曲张病人进行正确的护理及健康教育。

知识目标：知道下肢静脉曲张的病因及分类、身体状况、治疗原则与护理措施、健康教育。

一、下肢静脉曲张的概念下肢浅表静脉因血流回流碍而引起的静脉扩张迂曲。二、下肢静脉曲张的病因静脉壁薄弱1瓣膜功能不良2静脉压力增高3先天性先天性后天性三、下肢静脉曲张的分类原发性（单纯性）1继发性（代偿性）2多见少见

1、头疼

2、呕吐3、视神经乳头水肿四、下肢静脉曲张病人的身体状况常在久站、久坐、久行之后出现下肢沉重、发胀、酸痛、乏力、疲劳1.症状四、下肢静脉曲张病人的身体状况

大隐静脉隆起、迂曲、成团呈蚯蚓状

干燥、脱毛、色素沉着、湿疹、足靴区营养不良早期晚期32.体征四、下肢静脉曲张病人的身体状况33.并发症：慢性溃疡、血栓性静脉炎、破裂出血深静脉通畅试验下肢静脉造影

五、下肢静脉曲张的辅助检查五、下肢静脉曲张的辅助检查大隐静脉和交通支瓣膜试验

1、清除颅内血肿

2、引流脑积水

3、切除颅内肿瘤六、治疗原则支持治疗：压迫疗法、穿弹力袜或绷带硬化疗法：注射疗法

1.下肢静脉曲张的非手术治疗六、治疗原则2传统手术方式：大（小）隐静脉高位结扎手术+曲张静脉分段剥脱术2.下肢静脉曲张的手术治疗3

新型微创手术方式：1.静脉腔内激光闭合；2.射频六、治疗原则2.下肢静脉曲张的手术治疗七、常见护理诊断/合作性问题1．活动无耐力与下肢静脉瘀血有关。2．皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及并发感染有关。3．知识缺乏缺乏本病的预防知识及患肢锻炼和保护方法的知识。4．潜在并发症：湿疹、小腿慢性溃疡、急性出血、血栓性浅静脉炎，术后有并发出血、感染的危险。八、护理措施患肢水肿者，术前数日抬高患肢，以利于减轻水肿。有小腿溃疡者，应加强换药做好手术区皮肤准备（一）术前护理八、护理措施抬高患肢300，以利静脉回流，同时做踝部和足趾伸曲运动术后24-48h鼓励病人下床活动严密观察切口或皮下渗血情况术后用弹性绷带包扎、松紧适宜（二）术后护理九、健康教育避免长时间站立和行走，休息时尽量抬高患肢。保持大小便通畅，积极治疗慢性咳嗽等，避免腹内压增高。术后应继续穿弹力袜或使用弹力绷带包扎1～3个月。目标检测思考：A1型题

1.下肢静脉曲张的基本病因有（）A.静脉壁薄弱

B.瓣膜功能不良C.久站久坐D.静脉压力增高

E.妊娠2.下肢静脉曲张手术禁忌症是（）A.大隐静脉瓣膜功能不全B.交通静脉瓣膜功能不全C.深静脉阻塞D.下肢水肿E.下肢感染目标检测A1型题3.下肢静脉曲张的身体状况有（）A.久站之后下肢沉重、发胀B.走长路之后下肢出现乏力、酸痛C.小腿内侧有似蚯蚓状的曲张静脉D.晚期出现足靴样色素沉着E.与教师职业有关目标检测A1型题5.关于下肢静脉曲张患者的术后护理，正确的是（）A.患肢制动B.抬高患肢300C.卧床一周D.绷带一般包扎2天

E.下肢深静脉血栓形成者给予患肢按摩6.防止大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成的主要护理措施是（）抬高患肢300B.严格无菌操作C.避免腹内压增加D.术后早期活动患肢E.弹力绷带包扎患肢目标检测A2型题7.王女士，63岁。因右下肢静脉曲张行大隐静脉高位结扎剥脱术。术后护士指导其使用弹力绷带的正确方法是A．包扎前应下垂患肢B．手术部位的弹力绷带应缠绕的更紧C．两圈弹力绷带之间不能重叠D．由近心端向远心端包扎E．包扎后应能扪及足背动脉搏动襄阳职业技术学院李佳敏

第二节血栓闭塞性脉管炎的病人的护理

案例导入

赵先生，55岁，因“左下肢疼痛、麻木、行走困难”入院。有多年抽烟