外科护理（第3版）课件 第十三章 胸部损伤病人的护理

胸部疾病病人的护理第一节

胸部损伤病人的护理

最美舍己救人女孩，崔译文她独自与匪徒搏斗，身负八刀，肝脏被卡刀刺伤，胆囊也被划伤。胸部和腰部有近17厘米的伤口。她说，她不仅是一名女大学生，也是一名军人的女儿。她不能忽视邪恶，应该维护和平。她就是桂林挡刀女孩崔译文，一名军人之后。胸部暴露面积较大，容易受到来自外界的损伤。胸腔是心脏、肺等重要脏器所在部位，胸部损伤会导致急性呼吸和循环功能障碍，严重者会危及生命。1．肋骨骨折(ribfracture)2．气胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)常见胸部损伤的类型肋骨骨折的类型1.单根或数根肋骨单处骨折：其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。2.多根多处骨折：因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。连枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，且使大血管扭曲，并刺激肺门及纵隔神经丛，造成反射性胸膜肺休克。骨折并发症:气胸、血胸肋骨骨折的病理生理症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、临床表现肋骨骨折的处理措施单根或多根单处骨折重点：解除疼痛；预防并发症多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅，防止休克尽早用厚敷料和胸带控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰范围大的软化胸壁，可用体外牵引固定或手术内固定气胸的分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸的临床表现闭合性气胸开放性气胸张力性气胸小量气胸，肺萎陷在30％以下者，对循环及呼吸功能影响较小，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。伤口有血性气泡喷出。裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。气管、纵隔向健侧移位。主要表现为极度呼吸因难、大汗淋漓、紫绀、烦躁不安、昏迷、休克。气胸的治疗原则闭合性气胸开放性气胸张力性气胸小量气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，且利于观察有无继续积气，同时应用抗生素预防感染。治疗原则：以凡士林纱布等无菌敷料紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。穿刺胸膜腔，抽气减压，解除呼吸困难。清创缝合胸壁伤口并行胸腔闭式引流术。吸氧、纠正休克、积极控制感染，必要时行剖胸探查术。急救：立即排气减压早期治疗：纠正休克，行闭式胸腔引流术。如不见好转，应剖胸探察，施行修补术。血胸的分类小量血胸中量血胸大量血胸

小量血胸——积血量＜500ml，X线检查仅见肋膈角消失。中量血胸——积血量在500～1000ml，X线检查见血胸上界平面达肺门水平。大量血胸——积血量＞1000ml，X线可见血平面上界达肺上野水平。血胸的临床表现小量血胸可无明显症状中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。合并气胸者上胸部叩诊呈鼓音，下胸部呈浊音，呼吸音减弱或消失。继发感染时出现脓胸症状和体征。血胸的治疗原则给予抗生素预防继发性感染。疑有胸内进行性出血，首先输入足量血液，以防止低血容量性休克，并积极准备剖胸探查止血。凝固性血胸在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染和机化。对已感染的血胸应按脓胸处理。胸部损伤病人的护理措施1、保持呼吸道通畅2、止痛：遵医嘱给予止痛剂，或用利多卡因行肋间神经阻滞3、病情观察

生命体征、神志、面色，胸部体征，胸腔闭式引流液的量和性质4、胸腔闭式引流的护理5、心理护理6、健康指导第二节

肺癌病人的护理商丘医学高等专科学校胡宝玉原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症肺癌发病率占男性肿瘤的第一位，女性为第二位，肺癌死亡率男女均占癌症死亡首位发病率及死亡率都有明显增高趋势，总的5年生存率为30-40%概述肺癌的病因1.吸烟是公认肺癌的危险因素烟雾中含有20多种致癌物质（苯并芘）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）吸烟量越大，年限越长，吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高鳞癌45%2/3中央型男性多淋巴转移较慢放、化疗不敏感预后稍好腺癌20%3/4周围型女性多血行播散及胸水化疗较敏感预后差小细胞癌20－35%4/5中央型青壮年血行转移较早放、化疗敏感预后差大细胞癌1%多为中央型青壮年血行、淋巴转移较快放、化疗较敏感预后差肺癌的病理分型肺癌的转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺肺癌的转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺肺癌的临床表现早期1.咳嗽（最常见的症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰，抗炎无效肿瘤增大----阻塞支气管------肺部感染-----可有脓痰，痰量多2.咯血通常是痰中带血，少量咯血，大量咯血较少症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、临床表现3.胸痛多为轻度钝痛侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐胸痛累及肋骨--固定压痛4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致5.发热癌肿坏死---癌性发热，不受抗菌素治疗的影响癌肿阻塞支气管---支气管肺炎----发热晚期：全身表现恶病质1.侵犯压迫症状声嘶-----压迫喉返神经膈肌麻痹-----同侧膈神经压迫，呼吸受损静脉压增高----上腔静脉受压吞咽困难----压迫或侵犯食管交感神经综合症压迫交颈感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗内分泌系统的变化关节病综合征：多见于鳞癌男性乳腺增大：多见于小细胞癌肺癌的治疗原则手术治疗切除范围：周围型：肺段或肺叶切除术中央型：肺叶或一侧全肺切除术常见手术类型肺叶切除全肺切除楔形切除袖状切除综合治疗1、免疫治疗2、放射线治疗3、化学药物治疗4、中医中药治疗肺癌病人的护理术前护理戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：有大量分泌物时行体位引流，痰液粘稠时行雾化吸入，必要时纤支镜灌洗。保持口腔卫生遵医嘱给抗生素纠正营养减轻焦虑术后护理合适体位、维持生命体征稳定维持呼吸道通畅减轻疼痛维持体液平衡，补充营养活动与休息胸腔闭式引流及并发症的观察及护理第三节

食管癌病人的护理商丘医学高等专科学校胡宝玉概述食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。中国：食管癌高发地区之一分布：华北山区、河南、河北、山西、江苏高发区：河南林县食管癌的病因化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等生物性病因：黄曲霉菌毒素等微量元素缺乏：钼、铁、锌等维生素类缺乏：VitA、B2、C等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等

遗传易感因素髓质型：约占70%，恶性程度高蕈伞型：约占10%缩窄型(硬化型)：约占4.4%溃疡型：约占2.8%食管癌的病理分型食管癌的转移途径直接扩散淋巴转移：淋巴转移比较常见，约占病例的2/3血行转移食管癌的辅助检查食管吞钡X线双重对比造影纤维食管镜检查+活检+病理学检查脱落细胞学检查其他食管癌的治疗原则首选手术根治性：适于全身情况好、无转移征象者姑息性：适于晚期、进食有困难者放疗化疗食管癌的护理措施术前护理心理护理营养支持：经口摄入或加肠内、肠外营养保持口腔卫生：口腔清洁、治疗口腔疾病呼吸道准备胃肠道准备术后护理监测并记录生命体征呼吸道护理：观察呼吸状态、加强护理妥善固定胃肠减压和胸腔引流保持引流通畅，观察和记录量和性状饮食护理预防和护理并发症：出血、感染、吻合口瘘第四节

二尖瓣狭窄病人的护理商丘医学高等专科学校胡宝玉概念二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄，导致左心房血流受阻。二尖瓣狭窄的病因二尖瓣狭窄主要由风湿热反复发作并侵及二尖瓣后，在瓣膜交界处附着融合，造成瓣口狭窄，瓣叶增厚、痉挛收缩、变硬和钙化等都进一步加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动。二尖瓣狭窄的病理生理

正常成人二尖瓣瓣口的横截面积为4.0～6.0cm2。当瓣口面积缩小为1.5～2.0cm2为轻度狭窄，可能出现心脏杂音，但无明显临床症状；当瓣口面积为1.0～1.5cm2为中度狭窄，可出现血流动力学改变和临床症状；当瓣口面积小于1.0cm2时为重度狭窄，跨瓣压差显著增加，血流障碍明显，出现严重的临床症状；此时左心房压力升高，导致肺静脉压升高，肺毛细血管扩张、淤血，影响肺内气体交换，发生劳力性呼吸困难；当肺毛细血管压力增高超过正常血浆胶体渗透压30mmHg(4.0kPa)时，即可发生急性肺水肿，晚期右心室排血负担加重，右心室逐渐肥厚、扩大，最终引起右心衰竭。二尖瓣狭窄的临床表现症状：因肺淤血和肺水肿病人出现劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；并可出现心悸、头晕、乏力等心排量不足的表现。体征：二尖瓣面容，表现为面颊和口唇轻度发绀；心尖部可扪及舒张期震颤；听诊时，心尖部第一心音亢进及舒张中期隆隆样杂音；在胸骨左缘第3、4肋间可闻及二尖瓣开放的拍击音。右心衰竭者可见颈静脉怒张、肝大、腹水及双下肢水肿。二尖瓣狭窄的辅助检查心电图轻度狭窄者心电图正常；而中、重度狭窄者表现为电轴右偏、P波增宽、呈双峰，即二尖瓣型P波；肺动脉高压者可出现右束支传导阻滞或右心室肥大；病程长者可见房颤。(2)胸部x线病变轻者无明显异常，而中度以上狭窄者可见左心房和右心室扩大，心脏影呈梨形。(3)超声心动图可显示出二尖瓣狭窄的程度。二尖瓣狭窄的治疗原则非手术治疗

适应症：无症状或心功能I级的病人；

注意休息，避免剧烈体力活动，控制钠盐摄入，并积极预防感染，定期（6～12个月）复查；呼吸困难者口服利尿药，避免和控，制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。手术治疗

适应证：①心功能Ⅱ级以上且瓣膜病变明显者，需择期手术；②心功能Ⅳ级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动和感染性心内膜炎等病人，在积极内科治疗基础上，尽早手术；若内科治疗无效，应急诊手术，挽救生命；③合并心房颤动者，心功能进行性减退，易发生血栓栓塞，应尽早手术。

手术方式：常用手术方式包括：①二尖瓣交界扩张分离术：目前多采用经皮穿刺球囊导管扩张术；②二尖瓣替换术：在体外循环直视下进行二尖瓣交界切开，行二尖瓣置换术。临床上使用的人工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜2种。二尖瓣狭窄的护理措施术前护理注意休息限制病人活动，避免情绪紧张和激动。2．改善循环功能密切观察生命体征的变化；吸氧，改善缺氧情况；限制液体的输入量；遵医嘱应用强心、利尿药及适量补钾。3．加强营养指导病人进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术耐受力，限制钠盐摄入。低蛋白血症和贫血者，给予白蛋白、新鲜血输入。4．预防感染指导病人戒烟；注意保暖，预防呼吸系统感染；保持口腔和皮肤卫生，避免黏膜和皮肤损伤；积极治疗感染灶，预防性应用抗生素。术后护理维持循环功能稳定①血流动力学监测②观察心率和心律变化，警惕出现心律失常；⑤观察体温、皮肤温度和色泽，了解外周血管充盈情况。③按医嘱应用强心、利尿、补钾和血管活性药物，应用输液泵或注射泵控制输液速度和输液量；观察药物疗效和副作用，出现异常，立即通知医师；④观察尿量，记录每小时尿量和24小时出入水量，术后24小时出入水量应基本呈负平衡；2．加强呼吸道护理①对有气管插管者，及时吸痰和湿化气道；②气管插管拔除后定期协助病人翻身、拍背，指导病人咳嗽咳痰，保持气道通畅。3．行瓣膜置换术者抗凝治疗，术后24～48小时遵医嘱即给予华法林抗凝治疗，抗凝血酶原时间活动度保持在2.0～2.5之间为宜。机械瓣置换术后者，须终生抗凝治疗；生