外科护理（第3版）课件 第十八章 胃十二指肠疾病病人的护理

外科护理SurgicalNursing

胃十二指肠溃疡病人

的护理胃十二指肠解剖胃窦G细胞掌握由什么细胞组成,各种细胞的功能

胃底—主细胞、壁细胞、粘液细胞

胃体—主细胞、壁细胞、粘液细胞

胃窦—粘液细胞、G细胞胃体壁细胞胃底壁细胞壁细胞胃酸、抗贫血因子G细胞胃泌素(刺激壁细胞分泌胃酸)主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原1消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU)和十二肠溃疡(duodenalulcer,DU)。因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。1.胃酸

一、胃十二指肠溃疡的病因和发病机制1.胃酸和胃蛋白酶分泌过多主细胞胃蛋白酶原降解蛋白质分子胃蛋白酶胃酸激活PH＜4.0无酸即无溃疡胃十二指肠粘膜“自身消化”

一、胃十二指肠溃疡的病因和发病机制（一）病因2.幽门螺旋杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。我国胃癌高发区人群HP感染率在60%以上，而低发区感染率为13%—30%。（一）病因

一、胃十二指肠溃疡的病因和发病机制3.胃粘膜的保护下降：粘膜屏障、血流、细胞更新等4.药物影响：非甾体类药物、糖皮质激素5.其他：如精神因素：司机、白领高发（“溃疡病素质”），吸烟，

饮食，遗传，不良生活习惯等（一）病因

一、胃十二指肠溃疡的病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶的消化作用幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药、胆盐、胰酶、乙醇等粘液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素和表皮生长因子等

中老年人多见胃溃疡青年人多见十二指肠溃疡侵袭因素自身防御-修复因素

一、胃十二指肠溃疡的病因和发病机制（二）发病机制二、胃十二指肠溃疡病人临床特点上腹部疼痛：慢性、周期性、节律性、季节性最主要表现胃溃疡十二指肠溃疡饭后痛进食疼痛缓解——饥饿痛夜间痛疼痛—进食缓解—反酸、嗳气胃十二指肠溃疡病人并发症急性穿孔1大出血2瘢痕性幽门梗阻34胃癌1.急性穿孔症状多数突然发于夜间空腹或饱食后，骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难忍。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。体征表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最明显；叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音减弱或消失；随着感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。2.大出血症状呕血和柏油样黑便，多数病人仅有黑便而无呕血，迅猛出血时出现大量呕血和紫黑血便。若出血缓慢，病人血压、脉搏改变不明显。若短时间内失血量超过800ml，可出现休克症状。体征腹部体征不明显。腹部稍胀，上腹部可有轻度深压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者，应注意伴发穿孔。3.瘢痕性幽门梗阻症状呕吐宿食与腹部胀痛是幽门梗阻的主要表现。水、电解质及酸碱平衡失调及营养不良。体征营养不良性消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹部隆起可见胃型和蠕动波，上腹部可闻及振水声。4.癌变概述胃溃疡有近1%的病人可癌变，十二指肠溃疡则不会癌变。长期慢性胃溃疡病史45岁以上症状顽固不愈，持续大便潜血（＋）三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式1.内科紧急处理无效的大出血（一）手术指征2.穿孔1急性穿孔2慢性穿孔3亚急性穿孔（一）手术指征三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式3.瘢痕性幽门梗阻急性（暂时性）炎症水肿和幽门平滑肌痉挛慢性（持久性）瘢痕收缩（一）手术指征三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式

4.内科治疗无效的顽固性溃疡(应激性、胰源性等）5.胃溃疡疑有癌变（一）手术指征三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式胃、十二指肠溃疡是常见病、多发病，采用内科治疗多数病人可获治愈，但仍有10%的病人需外科治疗。三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式（二）手术方式外科治疗溃疡病的理论根据是：

切断迷走神经或切除胃的大部以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，达到治愈溃疡的目的。

手术方式有：

胃大部切除术

迷走神经切断术三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式（二）手术方式1.胃大部切除术：毕Ⅰ式：适用于胃溃疡。毕Ⅱ式：适用于胃-十二指肠溃疡，

尤其是十二指肠溃疡。三、胃十二指肠溃疡病人手术指征及手术方式（二）手术方式胃十二指肠溃疡手术方式——毕Ⅰ式优点操作简单重建接近正常生理状态并发症、后遗症少缺点球部变形游离困难范围有限，张力大，易发生吻合口狭窄和破裂多用于胃溃疡胃十二指肠溃疡手术方式——毕Ⅱ式优点切除范围大吻合口张力低复发率低缺点生理改变大胃肠道功能紊乱多用于十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡手术方式Roux-en-y1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。2.胃十二指肠溃疡手术方式-迷走神经切断术迷走神经切断术(Vagotomy)Trunkvagotomy(TV)Selectedvagotomy(SV)Highselectedvagotomy(HSV)（1943年Dragstedt创用）四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理胃十二指肠溃疡病人手术前护理胃十二指肠溃疡病人手术后护理手术前护理饮食护理用药护理心理护理急性穿孔病人的护理溃疡大出血病人的护理幽门梗阻病人的护理四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理1.饮食护理少量多餐；高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激食物2.用药护理按时应用抑酸、抗酸、解痉药，并观察药物疗效3.心理护理安慰病人，缓解紧张情绪，普及并解释疾病和手术的相关知识四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（一）手术前护理急性穿孔病人的护理禁食、水，胃肠减压，补液+抗生素，监测生命体征，观察腹部症状溃疡大出血病人的护理平卧，禁食、水，监测生命体征，输血+补液+止血药，记录出血情况幽门梗阻病人的护理完全性梗阻：禁食、水不完全性梗阻：无渣半流质，输血+补液，术前3天，每晚用300~500ml温生理盐水洗胃四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（一）手术前护理手术后护理休息与活动维持体液平衡饮食护理病情观察引流管的护理四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理1.休息与活动术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。若病人病情允许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。2.维持体液平衡禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录24小时出入水量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血。四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理3.病情观察监测生命体征，每30分钟1次，病情平稳后延长间隔时间。针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物。4.引流管的护理妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理在确定外科治疗前，必须鉴别幽门梗阻是功能性还是器质性的。痉挛性：多为间歇性，无明显的胃扩张，呕吐物无宿食，在抗酸解痉药物治疗后可以缓解。水肿性：经过胃肠减压及解痉治疗后，症状多可缓解。有时需时很长，要有耐心。四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理5.并发症观察和护理——梗阻输入袢梗阻1输出袢梗阻2吻合口梗阻3四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理5.并发症观察和护理——梗阻胃十二指肠溃疡术后并发症——输入袢梗阻表现急性完全性梗阻：剧痛、呕吐(次多量少、无胆汁)，吐后不缓解慢性不完全性梗阻：胀痛或绞痛,喷射状呕吐(量大、含胆汁)，吐后缓解处理急性完全性梗阻：手术慢性不完全性梗阻：禁食+胃肠减压+营养支持胃十二指肠溃疡术后并发症——输出袢梗阻表现进食后，上腹部饱胀，呕吐（食物，含胆汁）处理禁食+胃肠减压+营养支持+温盐水洗胃，手术胃十二指肠溃疡术后并发症——吻合口梗阻表现进食后，上腹部饱胀，呕吐（食物，无胆汁）处理禁食+胃肠减压+营养支持+温盐水洗胃，手术原因：血供差、张力过高、缝合不佳等；输入段梗阻；吻合口瘘多发生在术后48小时或一周左右；十二指肠残端破裂或吻合口瘘胃肠吻合口破裂或瘘原因：低蛋白血症、组织水肿、吻合口张力过大术后5-7天出现四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理5.并发症观察和护理——残端破裂和瘘的护理胃十二指肠溃疡术后并发症——吻合口瘘临床表现

急性腹膜炎：上腹部突发剧烈疼痛、发热、腹膜刺激征；十二指肠残端破裂或吻合口瘘

胃肠吻合口破裂或瘘临床表现

早期急性腹膜炎、晚期脓肿表现胃十二指肠溃疡术后并发症——吻合口瘘治疗手术修补、引流、抗感染、全身支持十二指肠残端破裂或吻合口瘘

胃肠吻合口破裂或瘘治疗如果出现急性腹膜炎立即手术，禁食、胃肠减压，营养支持胃十二指肠溃疡术后并发症——吻合口瘘护理及时发现并发症，监测生命体征，为急症手术做准备。保护引流口周围皮肤十二指肠残端破裂或吻合口瘘

胃肠吻合口破裂或瘘护理及时发现并发症，监测生命体征，为急症手术做准备概述和发病机制1临床表现2治疗诊断34护理和预防5四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理5.并发症观察和护理——倾倒综合征胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征定义：由于胃大部切除术后，失去了对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。多见于毕Ⅱ式术后分类：早期倾倒综合征晚期倾倒综合征胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征早期表现：餐后30min内，胃肠道和心血管两大系统症状处理：少量多餐（低糖高脂高蛋白饮食），餐时限水。餐后平卧10~20min，用生长抑素。慎手术晚期表现：餐后2-4h，表现为心慌、出汗、无力、苍白等处理：饮食调整、食物中加入果胶，用生长抑素胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征流行病学据报道毕Ⅰ式手术后发生概率约5%，而毕Ⅱ式术则为15%左右。切除胃2/3者发病率40%左右，切除3/4者则约为50%。胃切除越多，吻合口越大，发病率越高。胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征1.食物快速进入小肠以及高渗食物从肠壁内吸出大量体液使肠管扩张、膨胀。2.细胞外液渗入肠腔，可引起有效循环血量降低。3.肠管的扩张引起自主神经反射性反应，刺激肠道分泌肠源性血管活性物质，从而导致肠道蠕动增快和血管扩张。发病机制胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征

倾倒综合征的诊断缺乏客观标准，其诊断的建立基于详细的病史资料和临床表现。发病时测定血糖可确诊。实验室检查：检测5-羟色胺、激肽-缓激肽系统、胰高血糖素等。判断：

要低糖血症、低血压等相鉴别。胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征护理措施少食多餐，避免吃过甜、过咸、过浓的流质饮食宜食低碳水化合物、高蛋白饮食用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟早期倾倒综合征胃十二指肠溃疡术后并发症——倾倒综合征晚期倾倒综合征护理措施少量多餐减少碳水化合物的含量，增加蛋白质的比例出现该症状，进食糖类食物即可缓解

（1）

了解术后饮食护理的原则

（2）

把握术后饮食护理的3个阶段

（3）出院后的饮食指导工作

（4）毕氏Ⅱ式术四、胃十二指肠溃疡病人围手术期护理（二）手术后护理5.饮食指导消化性溃术后饮食指导拔除胃管当日饮少量水或米汤第2日半量流质饮食第3日全量流质饮食第4日半流质饮食第10~14日软食逐渐过渡正常饮食消化性溃术后饮食指导1.胃切除术后饮食护理的原则(1)

尽量选用排空较慢的粘稠性、易消化食物。

(2)选择低脂、清淡、质软的饮食。(3)宜供给高蛋白、高热能、低碳水化合物、少渣、易消化食物。(4)适当添加含钙和维生素D的食物,有利于预防骨骼钙化。(5)在烹调方法上要注意尽可能采用煮、烩、蒸、炖等烹调方式消化性溃术后饮食指导毕氏Ⅱ式术后患者开始进半流质饮食后如出现心慌、出汗、头晕、无力、发热、面色苍白、上腹胀痛等症状,此为毕氏Ⅱ式术后常见并发症———“倾倒”综合征。

2.不同术式后的饮食护理消化性溃术后饮食指导（1）胃肠手术48～72小时后,患者肠鸣音恢复,腹软,不胀,不痛,已有排气者,有饥饿感,此时可去除胃肠减压,改为流饮食。3.饮食护理的3个阶段（2）病人进流质饮食3～5d后,如无腹胀、恶心及呕吐等情况,则改为半流质饮食,应选择高蛋白、高维生素易消化的食品。

（3）再经2周左右时间病人自觉良好,可进食普通饮食。

外科护理SurgicalNursing

胃癌病人的护理金职院李思娇、方志美

胃癌是我国最常见恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤第二位。

好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1。

先后主持过《东方时空》、《焦点访谈》等栏目的央视主持人方静因胃癌去世，年仅44岁!40余岁正值壮年，却被癌症夺取生命

问题：

人为什么会得胃癌？

案例导入

一、胃癌的病因1、地域环境与饮食因素低高

一、胃癌的病因1.地域环境与饮食因素2.幽门螺旋杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。我国胃癌高发区人群HP感染率在60%以上，而低发区感染率为13%—30%。

一、胃癌的病因3.癌前疾病和癌前病变

癌前条件:胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃

癌前病变：胃粘膜上皮的异型增生

一、胃癌的病因4.遗传和基因（1）胃癌有明显的家族聚集倾向；（2）胃癌与癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因等改变有关。

一、胃癌的病因1、地域环境与饮食因素1.胃癌的症状2.胃癌的体征二、胃癌的临床表现（一）症状：

早期胃癌：

多无明显症状，部门患者可有部分消化道症状，无特异性。上腹隐痛嗳气反酸食欲减退

二、胃癌的临床特点（一）症状：

进展期：随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。上腹疼痛呕吐食欲缺乏

二、胃癌的临床特点

不同部位的胃癌（1）贲门胃底癌：胸骨后疼痛、进行性哽咽感；（2）幽门附近的胃癌：呕吐宿食的表现；（3）肿瘤溃破血管后：呕血和黑便。

二、胃癌的临床特点（一）症状：（二）体征：

1.胃癌早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期可扪及上腹部肿块。2.若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。

二、胃癌的临床特点（三）辅助检查：

1.实验室检查：如血常规、OB胃癌、胃液分析等。2.X线钡餐检查：气钡双重造影。3.纤维胃镜检查：同时可取病变组织做病理学检查

二、胃癌的临床特点早发现早诊断早治疗

三、胃癌的治疗原则以手术为主的综合治疗。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。根治性手术

整块切除包括癌肿和可能受浸润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局部淋巴结，并重建消化道。（一）手术治疗：

三、胃癌的治疗原则

适用胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部分切除或全胃切除；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。扩大胃癌根治术（一）手术治疗：

三、胃癌的治疗原则姑息性切除术用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者。通过手术可以解除症状，延长生存期，包括姑息性胃切除、胃空肠吻合术、空肠造口术等。

三、胃癌的治疗原则（一）手术治疗：化学治疗

是最主要的辅助治疗方法，目的在于杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落是癌细胞，提高综合治疗效果。

三、胃癌的治疗原则（二）非手术治疗：需中止化疗的情况

4周内进行过大手术急性感染期

严重营养不良

胃肠道梗阻

重要脏器功能严重受损

血白细胞计数＜3.5X10^9/L

血小板计数＜80X10^9/L等患者

三、胃癌的治疗原则其他治疗