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文档简介

妇幼保健院病历记录制度第一章总则为规范妇幼保健院病历记录的管理，确保病历的完整性、准确性和安全性，依据国家卫生健康委员会相关规定及医院管理规范，特制定本制度。病历记录是患者就医过程的重要法律文件，反映了医疗服务的质量和效果，是医院医疗管理和临床决策的重要依据。第二章适用范围本制度适用于妇幼保健院所有医务人员在患者就医过程中形成的病历记录，包括门诊病历、住院病历、产科病历、儿科病历及其他相关医疗记录。所有参与患者医疗和护理的人员均需遵循本制度。第三章病历记录的基本要求病历记录应遵循真实、准确、及时和完整的原则。医务人员在进行病历记录时，需详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及医嘱等内容。所有记录必须使用标准化的术语，避免模糊或歧义的表述。第四章病历记录的责任分工各科室应明确病历记录的责任人，通常由主治医师负责病历的主要记录，护士负责护理记录，其他相关医务人员可根据具体情况补充记录。记录人需在病历上签名并注明日期，确保责任明确。第五章病历记录的操作流程病历记录的操作流程应如下：1.在患者就诊时，主治医师需详细询问患者病情，记录主诉及相关病史信息。2.对于住院患者，医务人员需在入院时完成入院记录，包含患者的基本资料、主诉、现病史、体检结果等。3.在患者住院期间，医务人员需定期记录病情变化、检查结果及治疗过程，确保信息更新及时。4.出院时，主治医师需撰写出院记录，概述患者住院期间的诊疗经过、出院时健康状况及后续治疗建议。第六章病历的保管与安全病历的保管由医院信息科负责，所有纸质病历需存放在专用档案室，电子病历需保存在医院的信息系统中。病历档案室应具备防火、防盗、防潮等安全设施，未经授权的人员不得随意进入。病历的借阅和调阅需经过专门审批，确保病历信息的安全与隐私。第七章病历的查阅与利用医院内各科室需遵循病历查阅的规定，医务人员在查阅病历时需记录查阅原因和时间。外部人员查阅病历需提供相关证明文件，经过医院相关部门审核后方可进行，确保患者隐私权的维护。第八章病历记录的监督与评估医院应定期开展病历记录的质量检查工作，通过抽查、评估等方式，确保病历记录的规范执行。检查结果应及时反馈给相关科室，发现问题需制定整改措施，确保病历记录的持续改进。第九章违规处理对于未按照本制度进行病历记录的医务人员，医院将依据相关规定给予相应的处罚，包括警告、罚款、降低职称等。情节严重者，将考虑追究法律责任，确保病历记录的严肃性与权威性。附则本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。各科室应根据本制度制定相应的实施细则，确保病历记录工作的有效落实。第十章相关条款本制度的修订工作应根据国家法律法规、医院政策及行业发展情况，定期进行评估与调整，确保制度的时效性与适用性。各科室应积极反馈实施过程中的问题和建议，推动制度的不断完善。以上是妇幼保

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