医疗服务信息收集协议

医疗服务信息收集协议合同编号：__________地址：联系电话：地址：联系电话：鉴于：1.甲方为提供医疗服务，需收集患者相关信息，以确保医疗服务质量和安全；2.乙方作为信息提供方，了解甲方收集信息的目的和范围，同意提供相关信息；3.双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就信息收集事项达成一致，签订本协议。第一条信息收集范围1.1甲方收集乙方的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；1.2甲方收集乙方的病历信息，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等；1.3甲方收集乙方的健康体检信息，包括身高、体重、血压、血脂、血糖等；1.4甲方收集乙方的其他相关信息，经乙方同意的。第二条信息收集目的2.1甲方收集乙方信息的目的，是为提供更全面、更个性化的医疗服务，提高医疗服务质量和安全；2.2甲方承诺，未经乙方同意，不得将乙方信息用于其他用途。第三条信息收集方式3.1甲方通过问卷调查、面对面询问、电话沟通等方式，收集乙方相关信息；3.2甲方在收集信息时，应遵循合法、正当、必要的原则，确保乙方信息安全；3.3甲方应采取保密措施，防止乙方信息泄露、损毁或被篡改。第四条信息使用及保护4.1甲方在使用乙方信息时，应遵循合法、正当、必要的原则，确保乙方信息安全；4.2甲方不得向任何无关第三方披露乙方信息，除非法律另有规定或乙方同意；4.3甲方应采取技术措施和其他必要措施，确保乙方信息的安全；4.4甲方应在合同终止后，继续履行信息保护义务，直至乙方同意解除保护。第五条合同的解除和终止（1）双方协商一致；（2）合同期限届满，双方未续签；（3）一方严重违反合同约定，对方无法继续履行；（4）法律、法规另有规定。5.2合同解除或终止后，甲方仍应履行本协议第四条的信息保护义务。第六条违约责任6.1任何一方违反本协议的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任；6.2甲方未履行信息保护义务，导致乙方信息泄露、损毁或被篡改的，应承担相应法律责任。第七条争议解决7.1双方在履行本协议过程中，发生纠纷的，应协商解决；7.2协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份；8.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；8.3本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.乙方基本信息表2.乙方病历信息表3.乙方健康体检信息表4.其他相关信息表5.信息收集问卷6.信息保护措施说明7.法律文件清单二、违约行为及认定：1.甲方未按约定范围收集乙方信息，属于违约行为。2.甲方未按约定目的使用乙方信息，属于违约行为。3.甲方未履行信息保护义务，导致乙方信息泄露、损毁或被篡改，属于违约行为。4.乙方提供虚假信息，属于违约行为。5.乙方未按约定提供信息，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.医疗服务信息：指与医疗服务相关的患者信息，包括基本信息、病历信息、健康体检信息等。2.信息收集：指通过问卷调查、面对面询问、电话沟通等方式，获取乙方相关信息。3.信息保护：指采取保密措施，防止乙方信息泄露、损毁或被篡改。4.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行或造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方在收集信息时，乙方拒绝提供或提供不完整。解决办法：甲方应充分沟通，解释信息收集的目的和重要性，争取乙方配合。2.问题：甲方未按约定范围收集乙方信息。解决办法：甲方应严格按照合同约定收集信息，不得超范围收集。3.问题：甲方未按约定目的使用乙方信息。解决办法：甲方应遵守合同约定，不得将乙方信息用于其他用途。4.问题：乙方提供虚假信息。解决办法：甲方应加强对乙方提供的信息的审核，发现虚假信息应及时纠正。5.问题：乙方未按约定提供信息。解决办法：甲方应与乙方沟通，了解原因，争取乙方按约定提供信息。五、所有应用场景：1.医疗服务机构与患者之间，用于收集患者相关信息，提高医疗服务质量和安全。2.健康体检机构与体检者之间，用于收集体检