三级综合医院评审-药学相关内容课件

三级综合医院评审-药学相关内容三级综合医院评审标-药学相关内容三级综合医院评审-药学相关内容

医院评审标准起草思路内容1

准确解读评审标准3

评审工作需关注的问题4《实施细则》所涉及的法律、法规及规章2三级综合医院评审-药学相关内容评审原则与方针评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心三级综合医院评审-药学相关内容第一部分

医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容医院评审标准起草思路2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院启动评审标准起草工作2009年11月9日卫生部医管司发布:

——关于征求《综合医院评价标准（修订稿）》——《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》意见的函

2011年4月18日卫生部医管司正式发布：

——关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知

（卫医管发〔2011〕33号）2011.4.182011年11月卫生部医管司正式发布：

——

关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

（卫办医管发〔2011〕148号）2011.11.25

2012年2月河南省卫生厅编印

——《三级综合医院评审标准实施细则》

三级综合医院评审-药学相关内容标准共设置

7

章

73

节

378

条标准与监测指标

第1-6章共

67

节

342

条

636

款标准，其中设立“核心条目”共

48

条，用“★”表达

——医院自我评价与持续改进之用

——对三级综合医院实地评审第7章共

6

节

36条监测指标

对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价标题医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三级综合医院评审-药学相关内容《三级综合医院评审标准实施细则》

2011版第一章坚持公立医院公益性5%第二章医院服务6%第三章患者安全4%第四章医疗质量安全管理与持续改进60%

第十五节、药事和药物使用管理与持续改进

5%第五章护理质量管理与持续改进8%第六章医院管理17%第七章日常统计学评价9%三级综合医院评审-药学相关内容标准判定现场评审：第一章~第六章医疗信息统计评价：第七章（日常统计学评价，合理用药指标）社会评价（满意度测评）书面评价2024/11/189三级综合医院评审-药学相关内容引入现代医院管理理念和方法：

——“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念

——以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式上的巨大变化：

——多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息

——追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：

——各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款

——对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全

——加大过程质量管理指标权重

—术后非预期再手术例数

—麻醉复苏管理例数

—单病种诊治过程及时性等医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路

——医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性

——通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院

健康、可持续、良性发展

——引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化思维方式（如：制度修订）医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目医院评审标准起草思路三级综合医院评审-药学相关内容全面质量管理，医疗质量和安全持续改进计划：Plan分析现状提出问题诊断原因改进计划执行：Do成立组织明确分工运行程序记录检查：Check收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施行动：Action积累经验全面推广持续改进14三级综合医院评审标准实施细则

(2011年版)PDCA循环三级综合医院评审-药学相关内容标准条款的性质结果三级综合医院评审-药学相关内容第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章基本标准其中：48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格《三级综合性医院评审标准实施细则》重点突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范强调医药卫生的区域规划管理与全行业管理重点：质量管理与患者安全重点：尊重与保护患者权益重点：医疗服务与社会评价重点：事实决策与信息管理体现：过程改进与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容医院评价与安全及质量管理工具追踪方法学（TraceMethodology，TM）:剖析系统内安全风险和流程内质量隐患

-个案追踪法、系统追踪法根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）：发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因品管圈（QCC）：安全与质量持续改进三级综合医院评审-药学相关内容

个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）三级综合医院评审-药学相关内容重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科个案追踪实例（一）急性心肌梗死三级综合医院评审-药学相关内容患者个案追踪地图

2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告三级综合医院评审-药学相关内容

系统追踪系统追踪（追踪系统要素）三级综合医院评审-药学相关内容系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等三级综合医院评审-药学相关内容药物管理重点内容重点药物

麻醉药品高危药品抗感染药物

重点内容

药品安全（质量、高危及相似药品标示……）

患者用药安全三级综合医院评审-药学相关内容2、系统追踪（药物管理）药品管理（包含常规药品、急救药品(3-2)，特殊管理药品(1-1-7),(3-3)、高风险药品(1-1-5),(5-2)、高敏感药品(1-1-4),(1-1-6)药品采购(2-4),(2-5),(2-6),(2-7),(2-8),(2-9),(2-10),(3-3-5)药品品种选择(2-1),(2-2),(2-3)药品贮存(3-1),(3-3-2)医师开具处方或医嘱(4-1),(4-2),(4-3),(4-5),(4-6)患者教育(6-4-4),(6-4-5)临床药学监护(6-5)药师调配药品(5-3)药事管理与药物治疗委员会指导监督(1-1-1),(1-1-2),(1-1-3),(1-1-8),(1-1-9),(1-2)医院制剂配制(5-1)静脉药物集中配制(5-2)监测药物安全(7)药师审核处方(4-4),(4-8)药品召回(3-4)药师核发药品(6-1),(6-2)门诊处方(6-3-1),(6-3-2)住院医嘱(6-4-1),(6-4-2),(6-4-3)临床药学服务处方点评(4-7)用药咨询(6-3-3)三级综合医院评审-药学相关内容追踪方法学的在地化应用其他考察患者服务质量水平的标准三级综合医院评审标准JCI评审标准三级综合医院评审-药学相关内容追踪方法学的目标评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境三级综合医院评审-药学相关内容追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格三级综合医院评审-药学相关内容追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表三级综合医院评审-药学相关内容追踪主线及要点三级综合医院评审-药学相关内容追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组三级综合医院评审-药学相关内容对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全培训三级综合医院评审-药学相关内容医院质量数据库三级综合医院评审-药学相关内容住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种三级综合医院评审-药学相关内容科室质量监控指标三级综合医院评审-药学相关内容药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物人员访谈——制度与流程、管理、改进数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——A/B/C/D追踪实例（三）药物管理三级综合医院评审-药学相关内容病房三级综合医院评审-药学相关内容药房三级综合医院评审-药学相关内容药事管理与药物治疗学委员会三级综合医院评审-药学相关内容药物管理三级综合医院评审-药学相关内容追踪焦点手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序

抗菌药物与耐药警示管理人员培训三级综合医院评审-药学相关内容系统评估绩效可及性适宜性有效性安全性学科内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控制三级综合医院评审-药学相关内容追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：以患者为中心，约定的服务标准依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系三级综合医院评审-药学相关内容追踪法与传统检查法的区别新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制三级综合医院评审-药学相关内容质量安全追踪方法学应用的意义三级综合医院评审-药学相关内容不良事件管理相关评审标准编号标准内容3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。每百张床位年报告≥20件。3.9.3.1对重大不安全事件进行根本原因分析。4.15.6.1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。有不良事件监测与报告制度与程序。6.4.5.1有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。三级综合医院评审-药学相关内容检查方法三级综合医院评审标准自查（C、B、A）对应核查C、B、A每类条款中的任何一个单项不符合降级2024/11/1847三级综合医院评审-药学相关内容药物管理系统追踪评价C、B、A项全部核查，检验医院管理水平满分176分完全达标2分具备但不完善1分不具备0分加分项目：制剂室和静脉药物配置中心、电子条码技术、全自动发药机，共计为16分

48三级综合医院评审-药学相关内容药物管理系统追踪评价

1、组织和管理（28分）

2、药品品种选择与采购（14分）

3、药品贮存与管理（46分，电子条码等技术加2分）

4、医嘱与处方的审核（22分）

5、制剂、处方调配（18分，制剂加4分，PIVAs加6分，自动化发药机加4分）；

6、处方给药、用药医嘱执行（22分）

7、监测药物安全（26分）49三级综合医院评审-药学相关内容药事组（系统追踪法）体会三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)

系统追踪：以药物管理为源头，对全院参与用药全过程进行PDCA检查及自查，及时发现问题，持续改进自查：发现存在问题（美国1次/月，一年后安全质量发生变化）PDCA细节管理:：WHAT、WHERE、WHEN、HOW2024/11/1850三级综合医院评审-药学相关内容药事组（系统追踪法）体会制定SOP（岗位操作规程）记录：记录做过的工作，提供数据或证据证明制度更新有版本号，体现持续改进：及时补充更改的流程培训：法规、制度、文件（质量、安全、SOP），加强执行力51三级综合医院评审-药学相关内容多部门协作、沟通完成序号问题分类措施及部门存在问题检查发现自查发现归类核心条款CBA对策及建议措施涉及本部门工作完成时限涉及主体部门备注1基本药物优先使用管理规定及监督体系，规范医师处方行为，有专门人员对医师是否合理使用基本药物进行督查、分析、反馈。

√

1.2.5/4.15.4.1

√√√建立基本药物优先使用管理规定及监督体系，有专门人员对医师是否合理使用基本药物进行督查、分析、反馈。

药事会（医务处、本部门）

4对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。相关员工知晓；符合率100%。√

3.5.1.2

√√√建立全院统一机制并落实执行药学部正在做-6月；医务处、本部门(临床药师）、护理部

5临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。（不够系统、记录不全）；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

√3.5.2.1

2

系统安排，留存记录

医务处、本部门、护理部、信息中心

6有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程；B全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%；每百张床位年报告≥20件√√3.9.1.1★

√√建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库；对全院员工培训

医务处、护理部、信息中心、本部门三级综合医院评审-药学相关内容药事组检查体会-

PDCA）★药事组（系统追踪法）管理组（药事会、基本药物）医疗一组（临床为主，涉及临床治疗指南、应急预案、ADR）★医疗二组（药事、医技、院感）护理组第二部分《实施细则》所涉及的法律、法规及规章（药学相关）三级综合医院评审-药学相关内容《实施细则》涉及的法律、法规及规章章法律法规规章共计第一章坚持医院公益性2169第二章医院服务0044第三章患者安全0011第四章医疗质量安全管理与持续改进424147第五章护理管理与质量持续改进0369第六章医院管理50611合计1165881三级综合医院评审-药学相关内容1.2.3.1《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号；2009.10.13）1.2.5《国家基本药物处方集》（卫办药政发〔2009〕232号；2009.12.29）1.6.4《药物临床试验管理规范（GCP）（国食药监督局令第3号；2003年9月1日起施行）第一章坚持医院公益性三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进4.6.5.1《抗菌药物临床应用指导原则》

（卫医发[2004]285号；2004.8.19）三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进4.11.3《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号；2009.3.16)《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号；2009.5.5）4.15.1.1《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号；2011.1.31；自2011.3.1起施行）4.15.2.6《处方管理办法》（卫生部令第53号；2007.2.14；自2007.5.1起施行）4.15.2.8《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发〔2010〕62号；2010.4.20）

《静脉用药集中调配操作规程》（卫医政发〔2010〕62号；2010.4.20）三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进4.15.3.6《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号；2010.2.10）4.15.4.1《国家基本药物目录》（卫生部令第69号；2009.8.18；自2009.9.21起施行）4.15.5.3《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知（卫办医政发〔2010〕187号；2010.11.29)三级综合医院评审-药学相关内容需自行查找4.2.3.1《临床营养技术操作规范(2010版)》(卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社)《临床营养诊疗指南(2010版)》(卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社)《ICU营养指导意见(2006)》(卫生部委托中华医学会重症医学分会)《临床诊疗指南—肠外肠内营养分册(2008版)》

（卫生部委托中华医学会编著；人民军医出版社）《中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)》(中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会营养医师专业委员会)《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）(2004)》（中华外科学会临床营养支持学组）三级综合医院评审-药学相关内容第三部分

准确解读评审标准实施细则

（药学相关内容）三级综合医院评审-药学相关内容第一章坚持医院公益性1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。第三章患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度第四章医疗质量安全管理与持续改进五、药十事和药物使用管理与持续改进十三、临床营养管理与持续改进第七章日常统计学评价第五节合理用药监测指标三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系4.15.1.2有药事管理工作制度4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确4.15.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备药物管理相关评审标准三级综合医院评审-药学相关内容4.15.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量4.15.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定4.15.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定4.15.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全4.15.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.2.7制剂的配制与使用符合有关规定4.15.2.8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定4.15.2.9有药品召回管理制度4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.3.1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范4.15.3.2医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行4.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误4.15.3.4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.3.5药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施4.15.3.6开展处方点评，建立药物使用评价体系4.15.4.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★）4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）4.15.7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.15.7.2按规定配置临床专职药师4.15.7.3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作4.15.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作第四章医疗质量安全管理与持续改进

十五、药事和药物使用管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【Ｃ】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。第一章坚持医院公益性三级综合医院评审-药学相关内容3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。第三章患者安全目标三级综合医院评审-药学相关内容3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。第三章患者安全目标三级综合医院评审-药学相关内容3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【Ｃ】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。第三章患者安全目标三级综合医院评审-药学相关内容4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。【Ｃ】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【Ｃ】1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【Ｃ】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【Ｃ】1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.11.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【Ｃ】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.主管部门依据合同对外包服务实行监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｃ】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）【Ｃ】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4.20.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。【Ｃ】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3.相关人员知晓并执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3.主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。第四章医疗质量管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容6．6．4．2健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。【Ｃ】1．全面落实价格公示制度，提高收费透明度。2．有明确的价格管理工作流程。3．有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。4．有医药收费复核制度与监管措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。第六章医院管理三级综合医院评审-药学相关内容因用药错误导致患者死亡发生率抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）第七章日常统计指标三级综合医院评审-药学相关内容第四部分评审工作需关注的问题三级综合医院评审-药学相关内容标准的内容多元化医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。医院公益性目标（医改任务）医疗卫生政策医院运行管理教学与科研卫生部医管司2011年版医院评审的特点三级综合医院评审-药学相关内容政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。分工与合作的整合理念：多学科、多部门，跨专业，跨领域的合作。鼓励医院发展特色。卫生部医管司三级综合医院评审-药学相关内容以病人为中心注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准提高评价的专业性与一致性应用新的评价方法提高评审专家的评审专业能力卫生部医管司评审的指导原则三级综合医院评审-药学相关内容强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全卫生部医管司评审导向三级综合医院评审-药学相关内容完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构以往：只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011年版：全面性：一个中心—以病人为中心；两条主线--医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看待标准，以功能引导专家思考评审视角卫生部医管司三级综合医院评审-药学相关内容标准品质提升团队式评审两条主线—医疗质量与安全、医院运行管理分为管理、医疗与护理，追踪评价临床实景不再强调专家专业性分工，评价系统质量着重评价医院内控机制运作情况，包括资料收集、分析、判断等加强对评审专家的系统性训练卫生部医管司三级综合医院评审-药学相关内容评审结果不必为分出ABC而刻意对照A、B字面打分容许部分项目仅达到D卫生部医管司三级综合医院评审-药学相关内容医院目标追求病人安全与医疗质量、以病人为中心、尊重病人权利、提供的医疗服务是病人所真正需要、适度而不浪费的。三级综合医院评审-药学相关内容谢谢！三级综合医院评审-药学相关内容1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量

2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定三级综合医院评审-药学相关内容1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验1．6．4．1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验【Ｃ】1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗4．临床试验药品管理规范（1）临床试验用药品不得销售（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录【Ａ】符合“Ｂ”，并十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料三级综合医院评审-药学相关内容《三级综合性医院评审标准2011版解读》门诊药袋1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易执行处方及药品审核2.实时打印药袋，清楚标明，提供病患详细用药信息，使病患正确服药3.打印清楚的临床用途、副作用资料提供病患参考咨询，如病患确实发生不良反应，可提醒即时停药4.提供药品外观的文字叙述，协助病患辨识药品，增加服药正确性5.提醒预约回诊日期，使病患按时回诊，稳定病情6.藥袋背面印刷一般用药注意事项、24小时谘询专线，为病患用药安全把关三级综合医院评审-药学相关内容2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号；2009.5.25）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务【Ｃ】1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻【Ａ】符合“Ｂ”，并急诊科有完善的急诊手术室、急诊重症监护室，满足急诊危重患者抢救需要三级综合医院评审-药学相关内容提出十大患者安全目标，确保患者安全第三章患者安全三级综合医院评审-药学相关内容4条核心标准（★）

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程第三章患者安全三级综合医院评审-药学相关内容考核重点患者权益

——

法律责任、自主能力受委托人作用——

患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理

——

环节间有效衔接和管理并发症防范

——

药、械、操作等因素风险管理回归社会

——

生活质量、健康教育医护人员

——

安全执业、授权执业、规范执业第三章患者安全三级综合医院评审-药学相关内容3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定3．相关员工知晓管理要求，并遵循【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%3．5．1

对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度三级综合医院评审-药学相关内容3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%三级综合医院评审-药学相关内容3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和

执行者签字2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达

医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时注意药物配伍禁忌，按药品说明

书应用4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案5．正确执行核对程序≥90%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识（咨询），做好药物

信息及药物不良反应的咨询服务3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。三级综合医院评审-药学相关内容3．6．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与

内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门定期（每年至少2次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估三级综合医院评审-药学相关内容3．6．2

严格执行“危急值”报告制度与流程3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和

确认“危急值”2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时有效三级综合医院评审-药学相关内容质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进

质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容

以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全第四章医疗质量安全管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进4．15．5．1

抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★）4．15．5．2

根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（★）

4．15．5．3

落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定（★）4．15．5．4

加强抗菌药物购用管理（★）

4．15．6．1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★）4．15．6．2

有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（★）三级综合医院评审-药学相关内容第四章医疗质量安全管理与持续改进4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★）

4．20．5．1

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★）

4．20．5．2

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★）

4．20．5．3

有预防多重耐药感染措施培训（★）

三级综合医院评审-药学相关内容考核重点质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果——局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性第四章医疗质量安全管理与持续改进三级综合医院评审-药学相关内容4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人【Ｃ】1．医院质量管理组织，主要包括：

医院质量与安全管理委员会

各质量相关委员会质量管理部门各职能部门

科室（部门）质量与安全管理小组等2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4．院领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次三级综合医院评审-药学相关内容4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进的相关任务【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人2．有科室质量与安全管理工作计划并实施3．有科室质量与安全工作制度并落实4．有科室质量与安全管理的各项工作记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进意见及措施2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全管理水平持续改进，成效明显三级综合医院评审-药学相关内容4．1．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理工作过程，为院长决策提供支持4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会等3．各委员会有明确的职责与人员组成4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保委员会功能的发挥【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统一领导下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用三级综合医院评审-药学相关内容4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用【Ｃ】1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策支持【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作【Ａ】符合“Ｂ”，并

各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显三级综合医院评审-药学相关内容4．2．1

有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标2．有医疗质量管理考核体系和管理流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等有分析、总结、反馈及改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效三级综合医院评审-药学相关内容4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施【Ｃ】1．有医疗质量关键环节管理标准与措施：

危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2．有重点部门的管理标准与措施：

急诊室、手术部、血液透析室、内窥镜室、

产房、新生儿病室、口腔科、重症医学科介入手术（导管）室等3．有主管职能部门监管【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效三级综合医院评审-药学相关内容4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进目标与评价改进效果提供依据4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进目标与评价改进效果提供依据【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据2．有指定的部门负责收集和处理相关信息；信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．数据库除一般常规数据外，至少包括下列有关数据：

合理使用抗生素和其他药品合理使用血液和血制品围手术期管理与手术分级管理各类手术与介入操作及并发症麻醉操作

医院感染管理

病历质量急危重症管理

医疗护理缺陷与纠纷患者满意度等2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动【Ａ】符合“Ｂ”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计数据三级综合医院评审-药学相关内容4．4．1

医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制4．4．