DB44-T 2538-2024 慢性疾病医务社会工作服务规范

44SpecificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseI本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本文件起草单位：广东省中医院，佛山市南海区人1慢性疾病医务社会工作服务规范本文件适用于各级中医及中西医结合医疗机构及相关单位的医务社会工作者为慢性非传染性疾病3.1慢性非传染性疾病（慢性疾病）non-communicablechronicdiseases注：慢性非传染性疾病常见有肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢3.2慢性疾病管理chronicdiseasemanagement3.3助患者及其家属应对与疾病和治疗相关的社会心理问题，3.4医务社会工作者（医务社工）medica2经济、社会等问题，发掘社会资源，构建和谐的医患关系，以促进患者康复的专业3.53.6组员的态度、认知及行为，提升他们的社会3.7医务社区社会工作服务medicalcommunitysoc3.84服务原则问题，促进他们与医疗-社会环境的良好互动，帮助他们康复及融入社会，提升大众健康管理意识。在5基本要求5.1.2医疗机构应具有为慢性疾病患者提供诊疗服务的能力，有条件的医院设立慢性疾病管理科或健5.1.3医疗机构有条件宜设立安宁5.2服务场所要求5.2.1医务社工部宜配置独立的医务社工办公室，配备有桌椅、电脑、打印机等办公设备。按需配备5.3服务人员资质要求5.3.1慢性疾病医务社工资质要求3和心理-社会模式、问题解决模式、任务中心模式、危机干预模式等模式，并遵守社会主义核心价值观年接受社会工作专业继续教育。培训时数助理社会工作师在每一登记有效期（3年）内接受社会工作者继续教育时间累计不得少于72小时。社会工作师、高级社会工作师在每一登记有效期（3年）内接受社5.3.2医务社会工作项目负责人资质要求应具备国家承认的社会工作专科及以上学历，中华人民共和国社会工作者中级及以上职业资格证5.3.4慢性疾病管理医护、康复治疗师资质要求管理护士应具备中华人民共和国执业护士的资质，从事护理工作3年及以上为宜。从事慢性疾病管理的康复治疗师应具备中华人民共和国康复治疗专业相关资质，具心理咨询师、营养师，需具备相关专业资质。医院志愿者，需经过志愿服务培训，如医院基本情况、急救培训6.2家庭支持辅导家庭关系紧张、家庭照护矛盾、家庭成员对治疗意见不一6.3疾病适应服务技能，鼓励患者以积极心态了解接纳自身病情，配4协助经济困难且符合医疗救助服务政策的患者完成申请医疗救助的程序，缓解因患病引起的经济6.9病友团体服务6.10健康促进与倡导工作b)在医院内、社区开展慢性疾病健康问题咨询、举办健康善相关社会政策、提升医疗卫生服务质量、改善慢性疾病患者及其家庭的生活个案工作常用的工作方法包括个案面谈、个案探访、个案会议以及资源的协调与运用，参照MZ/T7.2医务小组工作巧，按照小组发展的筹备阶段、开展阶段、结束阶段58.1慢性疾病医务社会工作服务对象的识别b)社工发现：医务社工在工作过程中评估发现有需要的患者。8.2慢性疾病医务个案工作流程介绍与知情同意：首诊接案时，医务社工应向患者及其家属介绍慢性疾病医务社会工作的相属于医务社工服务范围且紧急，宜尽快进入评估个体评估：医务社工可视情况采用问卷调查、结构访谈、现场观察等多种形式收集患者及其作学习生活的环境、生活方式、依从性、对慢性疾病治疗的环境评估：结合社会工作理论，对患者家庭情况、所属的学校、单位组织、所处的社区、当前的健康政策形势进行分析，找到问题解决的有利遵循患者意愿，可邀请患者及其家属、医疗团队、志愿者目标制定宜遵循具体性、相关性、时限性、可量化性、可实现性的原则制定短期目标、中期目标确定后，结合患者的特性，综合考虑人力、经费、场地、设备等实施条件，制定并填写协助患者树立健康信念，在加强疾病认知、改变不良生活方式、促进健康行为、调整心理情协助改善家庭关系，鼓励患者及家属相互理解与关怀，共同面对因患病引起的家庭责任。根据患者及其家属的诉求，为其提供相关社会及医疗资源，帮助患者及家属学习运用现行的通过组织病友团体活动，增强患6医务社工应记录每次服务的介入目标、介入过程、小结成效、下次介入计划和建议（详见附），评估服务成效，确定合适的结案时机。妥善处理离别情绪，结束工作关系，对需要转介的患者，做好转介安排。记录结案原因，回顾目按照小组发展的筹备阶段、开展阶段、结束阶段分别c)共同制定小组方案：鼓励慢性疾病患者、家属、医护联合制定慢病小组管理方案,填8.4慢性疾病医务社会社区工作流程b)明确社区慢性疾病患者的健康管理需求，总结报告作持续质量改进。8.5.2医务社会工作部门可参考MZ/9档案管理9.3根据患者实际情况进行分类、分级档案管理，做好信息的保密工作。7A.1.1为加强社会工作者职业道德建设，保证社会工作者正确履行专业社会工作服务职责，根据国家A.1.3社会工作者应热爱祖国、热爱人民、拥护中国共产党领导，遵守宪法和法律法规，贯彻落实党和国家有关方针政策。A.2.1社会工作者应以服务对象的正当需求为出发点，全心全意为服务对象提供专业服务，最大程度A.2.2社会工作者应平等对待和接纳服务对象，不因民族、种族、性别、户籍、职业、宗教信仰、社会地位、教育程度、身体状况、财产状况、居住期限等因素而区别对A.2.4社会工作者应在不违反法律、不妨碍他人正当权益的前提下，保护服务对象的隐私，对在服务A.2.5社会工作者应培养服务对象自我决定的能力，尊重和保障服务对象对与自身利益相关的决定进A.2.6社会工作者不得利用与服务对象的专业关系，谋取私人利益或其他不当利益，损害服务对象的A.3.1社会工作者应与同事建立平等互信的工作关系。A.3.3社会工作者应尊重其他社会工作者、专业人士和志愿者不同的意见及工作方法。任何建议、批评及冲突都应以负责任、建设性的态度沟通和A.3.4社会工作者应相互督促支持，对同事违反专业要求的言行予以提醒，对同事受到与事实不符的8A.4.1社会工作者应认同机构使命和发展目标，遵守机构规章制度，按照机构赋予的职责开展专业服A.4.2社会工作者应积极维护机构的形象和声誉，在发表公开言论或进行公开活动时，应表明自己代A.5提升专业能力维护专业形象A.5.1社会工作者在提供专业服务时，应诚实、守信、尽责，积极维护专业形象。社会工作者应在自A.5.2社会工作者应不断内化和践行专业理念，持续充实专业知识和技能，提升专业能力，促进专业A.5.3社会工作者应继承中华民族优良传统，借鉴国际社会工作发展优秀成果，总结中国社会工作经A.6勇担社会责任增进社会福祉A.6.1社会工作者应运用专业视角，发挥专业特长，参与相关政策法规的制定和完善，维护社会公平A.6.2社会工作者应正确鼓励、引导社会大众参与社A.6.3社会工作者应推广专业服务，促进社会资源91社会工作者应保护服务对象及第三方利益相关者的生命。如服务对料中涉及第三方利益相关者的生命安全，社会工作者应将相关信息知2社会工作者应以平等的方式对待服务对象，同时注重服务对象的差3社会工作者应充分保障服务对象的自由和自主，调动服务对象在服动性，充分尊重服务对象的意见，鼓励服务对象表达不同意见，注重4社会工作者应保护服务对象的利益不受侵害，减少或预防服务对象无法避免造成伤害的，应选择对服务对象造成最小伤害的方案，或56社会工作者应合理处理服务对象在服务过程中透露和提供的个人信全存放和合理使用，不向任何其他人士和公众透露或泄露服务对象的7社会工作者应坦诚对待服务对象，适当向服务对象呈现自我，以的效果。您可以随时决定退出、暂停或终止服务，但须提前通知并说□我已阅读并了解以上内容，并同意接受服务。□未婚□已婚□离异□丧偶□其他□小学以下□小学-初中□高中及中专□大专□本科及以上□自理□部分自理□不了解□生活方式治疗：□饮食□运动□戒烟□戒酒□情绪调节□其他□其他治疗方式：病情控制情况：波动□预估预后情况：差□稳定□一般□良好□良好□□了解□部分了解□完全不了解评估：（）；：；估□A.自杀（伤）或伤害他人倾向□B.有精神疾病史□C.无人照顾□D.虐待或暴力□E.灾难或意外伤害□F.其他度□低□中□高务注：参考DB31/T1205-2020医务社会工作基本服务规范（上海市）、MZ/T病患因贫困或其他因素，需协助其解□06拖欠医疗费用问题□01对于医保相关规定不明或有□03对于长期护理险等相关规定□07对于基金会或协会等相关规□08其他因疾病或家庭关系引发家庭成员间关系紧□04家庭成员死亡或伤残，家□06家属对治疗意见不一致人□01病人难以独自出□07案主或家属主动提出到转介老人院、护理环境导致出院后安置困难□010需要特殊外出工□E个案疑似遭受家暴、虐待或□02疑似夫妻之间的家暴□F疾病或住院适应问题:病患或家属无法面对与处理因疾病或住院而引发的调适问题，或对医院软硬件环境不能良好适应者□02因检查或治疗副作用造成的适应□06因疾病造成自我形象改变因疾病引起病患或家属的情□011有自杀倾向或念头□H医患关系问题:病患或家属出于某些原因,不能与医护人员达成有效沟通,以致怨□02病患需要职业培□04其他干预目标干预计划医务社工签名填写日期：介入目标介入过程（概述）介入小结下次介入计划与建议督导者意见4.社会工作者观察、总结服务对象知道个案已结束并知道在有需要时注：参考MZ/T094—2017《社会工作方法个案工作》基本信息背景理论依据小组目标招募方法123…小组评估算123见署注：参考MZ/T095—2017《社会工作方法小组工作》基本信息过程记录背景小组成员反馈小组分析工作反思单元跟进方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后），督导意见签名□非常支持□比较支持□一般□不太支持□完全反对□是（具体得到哪方面提升）□否□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意□非常支持□比较支持□一般□不太支持□完全反对□是（具体得到哪方面提升）□否