村卫生室（诊所）医院感染管理现况调研表_第1页
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村卫生室（诊所）医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”。医疗机构名称：医疗机构地址：邮政编码：填表人姓名:联系电话:一、医疗机构基本情况1.是否实行执业人负责制A.是□B.否□如是，执业人资质，从业年限年医疗用房面积平米2.1医疗用房是否独立并与生活区分开A.是□B.否□如否，直接回答第3.题2.2医疗用房是否按要求进行分区A.是□B.否□如是，分区包括：A.诊室□B.治疗配药室□C.注射输液室□D.药房和收费□E.医废暂存□F.其他□3.是否参加过所在地卫生计生部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识培训且考核合格A.是□B.否□若否，请注明原因：4.2012-2015年参加医院感染相关培训的次数、内容和级别年份培训次数培训内容培训机构培训班级别5.是否有符合自身工作实际的医院感染管理相关制度A.是□B.否□如是，请具体说明有哪些制度：二、医院感染管理工作现况1.您认为日常工作中涉及的医院感染管理重点事项有哪些（可多选）A.环境和器具清洁消毒□B.手卫生□C.安全注射□D.抗菌药物使用□E.一次性用品管理□F.医疗废物处置□G.其他□（请注明）目前配备的手卫生设施有哪些（可多选）A.洗手池/流动水□B.肥皂□C.洗手液□D.毛巾□E干手纸□F.其他（请注明）目前手消毒方式有哪些（可多选）A.快速手消液□B.酒精□C.碘伏□E.84液□消毒剂和一次性无菌医疗用品是否按政府规定统一招标购进A.是□B.否□如否，请说明具体从哪里购进，如何判断产品是否合格：是否有重复使用的诊疗器械A.是□B.否□如是，请注明有哪些：如否，直接回答问题8重复使用的诊疗器械采取何种方式消毒A.流动水冲洗后消毒液擦拭□B.戊二醛浸泡消毒□，浸泡时间分钟C.煮沸消毒□，煮沸时间分钟D.其他□（请注明）重复使用的诊疗器械采取何种方式灭菌戊二醛浸泡灭菌□，浸泡时间为小时B.小型压力容器□C.其他□（请注明）医疗废弃物是否分类回收集中处理A.是□B.否□如否，现采用处理的方式为A.就近委托医疗机构代为集中回收□B.自行焚毁处理□C.消毒后深埋□D.少量混同生活垃圾丢弃□2012-2015年是否接受过医院感染管理督导检查A.是□B.否□如是，次/年督查部门：A.辖区乡镇卫生院□B.县级医疗机构□C.上级行政监管部门□D.其他□（请注明）您认为以下医院感染管理事项中最难做到（或者风险最大）的是：A.环境和器具清洁消毒□B.手卫生□C.安全注射□D.抗菌药物使用□E.一次性用品管理□F.医疗废物处置□G.接受培训□H.其他□（请注明）11.您认为自己现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？12.您认为自己目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？

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