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文档简介

2024年合疗报销协议书模板

甲方（报销方）：_____________________

乙方（合疗方）：_____________________

签订日期：____年__月__日

鉴于甲方为合疗报销方，乙方为合疗提供方，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就合疗报销事宜达成如下协议：

第一条合疗报销范围

1.1乙方应为甲方提供合疗报销服务，包括但不限于医疗费用、药品费用、检查费用等。

1.2合疗报销范围应符合国家及地方相关法律法规的规定。

第二条报销条件

2.1甲方需提供合法有效的医疗费用发票、病历、诊断证明等相关证明材料。

2.2甲方应在医疗费用发生后的____个月内向乙方提出报销申请。

第三条报销流程

3.1甲方提出报销申请后，乙方应在____个工作日内完成审核。

3.2审核通过后，乙方应在____个工作日内将报销款项支付给甲方。

第四条报销比例及限额

4.1乙方应根据甲方的合疗类型，按照国家及地方规定的报销比例进行报销。

4.2甲方的合疗报销限额为每年____元，超出部分由甲方自行承担。

第五条违约责任

5.1如甲方提供虚假材料或信息，乙方有权拒绝报销，并要求甲方承担由此造成的一切损失。

5.2如乙方未按约定时间完成审核或支付报销款项，应向甲方支付违约金，违约金为逾期支付金额的____%。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除

7.1本协议的任何变更和解除均需双方协商一致，并以书面形式确认。

7.2一方违反本协议约定，经另一方书面通知后____日内未改正的，另一方有权解除本协议。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至____年__月__日。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

授权代表（签字）：_____________________

联系电话：_____________________

地址：_____________________

乙方（盖章）：_____________________

授权代表（签字）：_____________________

联系电话：_____________________

地址：_____________________

签订地点：_______________

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