诊断方法与病历书写

诊断方法与病历书写泸州医学院附院内分泌科马红艳

第一节

诊断步骤与思维方法一.诊断步骤病情资料搜集分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断（一）病情资料搜集1、问诊——病史资料2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征3、实验室检查——实验室检查结果4、器械检查——器械检查结果病情资料应具备的特点：真实性，全面性，系统性（二）分析、评价、整理资料1、分析——各种临床资料2、评价——资料的真实性、可信性3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。病情资料应具备特征：真实性全面性系统性（三）提出初步诊断1、据整理后的临床资料，结合医学知识和临床经验，列出可能性大的几种疾病2、逐一进行鉴别3、形成初步诊断（四）确立及修正诊断1、初步诊断后，给与必要治疗；2、观察病情变化，复查某些必要的检查；3、判断治疗效果；4、进一步选择必要的特殊检查；5、验证、确立或修正诊断。一.诊断步骤与思维方法问诊体格检查实验检查器械检查病史体征实验检查结果器械检查结果病情资料搜集进行分析综合推理判断诊断思维过程对疾病的本质名称作出初步结论初步诊断最后诊断或修正诊断验证诊断或修正诊断二、临床思维方法（1）（一）定义临床思维方法是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。诊断疾病的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。二、临床思维方法（2）（二）临床思维的两大要素

1、临床实践收集资料、诊疗操作、观察病情

2、科学思维对临床问题进行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。二、临床思维方法（3）（三）常用临床诊断思维方法1、推理

演绎推理：从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。

归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。

类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断。

2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据。

3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。

4、经验再现。二、临床思维方法（4）（四）诊断思维应注意的几个关系

1、现象与本质的关系；现象——临床表现；本质——疾病的病理表现

2、共性与个性的关系（典型与不典型）；

3、主要与次要的关系；

主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病

4、局部与整体的关系。局部病变——全身改变（情况）

5、动态的观点疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。二、临床思维方法（5）

（五）建立诊断的注意点（基本原则）①实事求是的原则②一个病来解释原则；③首先考虑常见病、多发病、流行病、地方病；也不能忽略少见病④首先考虑可治病；⑤首先考虑器质性疾病⑥简化思维程序的原则（排除法）二、临床思维方法（6）（六）完整诊断的要求

①病因诊断；②病理解剖学诊断；③病理生理学诊断（包括功能诊断）④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）⑥主病写在前，伴发病在后。完整诊断举例1例一

1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病解诊断心脏扩大心房纤颤病生诊断心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）

2.急性左心衰（并发症）

3.胃溃疡（伴发病，次要疾病）

4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）

并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病

伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病

完整诊断举例2例二：1.慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺原性心脏病肺心功能失代偿期肺性脑病

2.龋齿第二节

病历书写三.病历编写(1)（一）病历的定义、种类和内容1、病历的定义：是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。（文字、符号、图表、影象、切片等资料）它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、病历的种类：病历的种类和格式

病历的种类

门诊病历初诊病历复诊病历

住院病历首次住院病历再次住院病历

病历的格式

传统病历

目前临床上常用的病历

表格病历

单一病种或特殊科室

三.病历编写(2)3、住院的病历包括的常用医疗文件：护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱医生记录：完整病历（231页）又叫住院病历入院记录或再入院病历（记录）病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录

手术相关文件：手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录各种辅助检查及治疗的记录出（转）院记录，或死亡记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）三.病历编写(3)

(二）病历编写的重要意义：

医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是医疗质量和学术水平的反映教学——极为重要的原始资料科研——极为重要的原始资料

法律

——病历是法律性文件，具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。其它——病历是健康保健和医疗保险的依据。三.病历编写(4)（三）.病历编写的基本要求：1.及时书写病历

入院病历——入院24小时内完成入院记录——当天完成2.病历要求内容完整准确、客观真实反映病情条理清楚、文字简洁、重点突出字迹工整、标点符号正确不得随意涂改，3.病历按规定格式书写（格式要规范）4.书写要全面病历及各种记录填写完整，不得遗漏三.病历编写(5)（三）入院病历的格式与内容1、入院病历2、一般项目（generaldata）3、病史格式4、体格检查5、实验室及器械检查6、摘要7、拟诊讨论8、诊疗计划9、初步诊断10、签名

病历格式入院病历姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯省市（县）现住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度一般项目（generaldata）填写注意：1、真实2、准确3、完整4、不能缺项

病史

主述：————————————————————————。

现病史：————————————————————————————————————————。

既往史；————————————————————————————————————。

个人史：（包括月经史、婚育史）————————————————————————————。

家族史：——————————————————————————————————————。体格检查

T.P.R.BP.

一般状况：————————————————————————————————————————。皮肤粘膜：——————————————————————————————————————————。淋巴结：————————————————————————————————————————————。头部及其器官头颅：————————————————————————————————————————————————。眼：—————————————————————————。耳：—————————————————————————。鼻：—————————————————————————。口：—————————————————————————。颈部：———————————————————————————。胸部：———————————————————————————。肺脏：视诊：——————————————————————————————————————————————。触诊：——————————————————————————————————————————。叩诊：——————————————————————————————————————————————。听诊：——————————————————————————————————————————————。心脏：视诊：——————————————————————————————————————————————。触诊：——————————————————————————————————————————。右（cm）肋间左（cm）

ⅡⅢⅣ Ⅴ

左锁骨中线距前正中线厘米听诊：——————————————————————————————————————————————。血管：桡动脉：———————————————————————————。周围血管征：———————————————————————————。腹部视诊：—————————————————————————。触诊：—————————————————————。叩诊：—————————————————————————。听诊：—————————————————————————。肛门、直肠：———————————————————————。外生殖器；———————————————————————。脊柱、四肢：———————————————————————。神经反射：———————————————————————。辅助检查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。摘要病人姓名、性别、年龄、职业。因————于××年×月×日入院。现病史摘要——————。既往史、个人史、家族史中的重要部分——————。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。拟诊讨论临床特点：①——————；②————————；③————————；④————————；⑤————。

1.ΔΔΔΔΔΔ（病名）：———————————————————————————————————。

2.ΔΔΔΔΔΔ：——————————————————————————。

3.ΔΔΔΔΔΔ：—————————————————————————————。诊疗计划初步诊断1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病

（列出拟作的检查项目，提出初步治疗方案）

住院医师/实习医师签名

病史（入院病历或记录）书写应大写（占二行）*主诉（chiefcomplaints）主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。主诉举例（判断正误）：①低热﹑咳嗽2年，咯血3天；②多尿﹑多饮﹑多食5年，伴视物模糊半年；③关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿；④咳嗽﹑咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年；⑤患糖尿病3年。现病史（historyofpresentillness）现病史包括以下七点内容：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等）；③病因与诱因；④病情的发展与演变；⑤伴随症状；⑥诊治经过；⑦病程中的一般情况。既往史（过去史）（pasthistory）

记录从出生到此次患病以前的情况，包括：①过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？②传染病史、地方病史、寄生虫病史；③预防接种及传染病接触史；④外伤及手术史；⑤过敏史；⑥系统回顾。个人史（personalhistory）①社会经历；②职业及工作条件；③习惯与嗜好；④情志状态与冶游史；⑤月经史；⑥婚姻史；⑦生育史。家族史（familyhistory）

记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。日期与时间规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2007.03.272009-05-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点10分记为次日的0：10入院记录应当于次日上级医师查房前、最迟于患者入院后24小时内完成。病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■

出血...…关于加强医患沟通工作的规定

所有住院病人必须进行医患沟通，书写医患沟通记录归入病历中，并由患者或其家属签字确认。一般病人住院期间至少应有一次医患沟通记录，疑难