输血不良反应（临床输血检验课件）

临床输血检验技术

发热性非溶血输血反应输血不良反应定义指受血者在输入血液或血液制品过程中或者输血结束后，出现了某些新的临床症状和体征，并且用原有疾病不能解释者分类按发病的机制：免疫性反应、非免疫性反应按发生的时间：即发型反应、迟发型反应输血不良反应

反应种类常见原因

免溶血反应(有明显症状)红细胞血型不合(ABO)

疫非溶血性发热反应白细胞抗体

性过敏反应IgA抗体即荨麻疹血浆蛋白抗体发非心源性肺水肿白细胞、血小板抗体反应非高热（有休克）细菌污染免充血性心力衰竭循环过载

疫溶血血液物理性破坏（冰冻、加热等）

性空气栓塞加压输血、输血操作不当枸橼酸盐中毒输大量ACD保存血或陈旧血（钾中毒、血液酸化、高血氨等）

输血不良反应

反应种类常见原因

免溶血对红细胞抗原的回忆性抗体（IgG）移植物抗宿主病植入有功能的淋巴细胞疫输血后紫癫产生血小板抗体迟对RBC、WBC、PLT或抗原-抗体反应发性血浆蛋白的同种免疫性反非含铁血黄素沉着症多次输血(100次以上)应免疫艾滋病、肝炎、梅毒、相应的微生物传播性巨细胞病毒感染、疟疾等

发热性非溶性输血反应（FNHTR）在输全血或血液成分期间或输血后15分钟～2小时内体温升高1℃以上，并以发热、寒颤、全身不适，恶心呕吐输注血制品发生发热反应的概率：红细胞制品0.5%～1.0%

血小板制品20%～30%

多次输血或多次怀孕妇女中尤为多见发热性非溶性输血反应（FNHTR）非免疫性（致热原）免疫性（白细胞抗体一）快速输入低温库存血原发病误输细菌污染的血液制品发病原因发热性非溶性输血反应（FNHTR）临床表现时光轴畏寒、发冷或寒战，继而发热，轻者体温升高1～2℃，重者体温可达39～41℃时光轴伴头痛、恶心、呕吐、颜面潮红、出汗、脉率快时光轴少数患者可出现口唇疱疹发热性非溶性输血反应（FNHTR）诊断输血开始至2小时以内体温升高1度以上，并伴有发热症状有多次输血史或妊娠史，或血清有的HLA和血小板抗体鉴别诊断与溶血性反热反应的鉴别与细胞污染反应的鉴别发热性非溶性输血反应（FNHTR）去除致热原输血前预防用药选用去除白细胞的血液制品白细胞交叉配合试验1234预防

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过敏性输血反应学习要求掌握过敏性输血反应发生的机制、临床表现及处理原理过敏性输血反应输全血、血浆或血液制品后发生以荨麻疹为主的不良反应，是常见的输血反应之一过敏性输血反应发病机制过敏体制IgA缺陷患者被动获得性抗体其他血浆蛋蛋白抗体.cn过敏性输血反应轻重.cn过敏性输血反应诊断鉴别诊断荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛、胸闷、气短、呼吸困难、低血压休克，获得其中的1项以上者确诊为过敏反应。与循环超负荷鉴别与TRALI鉴别.cn过敏性输血反应预防

有既往输血过敏史者，可在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物；IgA或其亚型缺乏者需输血时，应输注IgA缺乏者的血液，亦可输注经专门处理去除IgA的血液制品，如洗涤红细胞、去IgA的血浆蛋白制品等。.cn过敏性输血反应治疗放慢输血速度口服抗组织胺药轻微过敏反应停止输血，用生理盐水维持通路尊医嘱，对症治疗严重过敏反应

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其他非免疫性相关输血不良反应学习要求掌握其他非免疫性相关输血不良反应机制、临床表现及处理原则其他非免疫性相关输血不良反应枸椽酸中毒正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可出现代谢障碍，在血液中堆积造成枸橼酸中毒，枸橼酸可与钙结合，导致血钙下降，出现脉压小、血压下降及手足抽搐。治疗可静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml。大量快速输血还应注意高钾血症（也可能出现低钾血症）。对于肝功能不全、肝昏迷的患者最好不要输注库存时间较长的血液其他非免疫性相关输血不良反应输血相关的电解质及酸碱失衡库存血保存液pH5.0～5.6，随着保存时间增加，葡萄糖分解和红细胞代谢产生乳酸和丙酮酸也随之增加；库存血由于血钾增高发生细胞内外氢钾交换也使血浆呈酸性，使库存血pH更低。所以短时间输入大量库存血会更加重患者酸血症。可能出现酸中毒，也可能出现碱中毒。其他非免疫性相关输血不良反应快速大量输入冷藏库血，病人体温迅速下降（如每5分钟输入量达1升时，正常体温将降至30℃以下）血红蛋白对氧的亲和力增加而影响氧的交换释放，可发生心室纤颤大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其升温至20℃左右再行输入。体温过低其他非免疫性相关输血不良反应出血倾向患者在大出血时损失大量血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子又在止血过程中被消耗，短时间内再大量快速输血，同时有大量的枸橼酸钠输入体内，与血液中的游离钙结合，使血钙下降，引起毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液，并根据患者血小板及凝血因子缺乏情况补充有关凝血因子和血小板。其临床表现如伤口持续出血、皮肤淤斑，甚至胃肠道出血。应及时检测血小板数、凝血酶原时间和纤维蛋白原测定。应对措施其他非免疫性相关输血不良反应肺微循环栓塞库存血中的白细胞、血小板、红细胞碎片与变性蛋白及纤维蛋白等共同形成大小不等的微聚物通过输血滤器而进入患者体内广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”病人在输血过程中烦躁不安，严重缺氧，极度呼吸困难或呼吸衰竭预防：尽量输注保存期短（7天内）含微聚物少的血液制品

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溶血性输血反应学习要求掌握溶血性输血反应发机的机制、临床表现及处理原理溶血性输血反应患者接受不相容的红细胞输入对其自身红细胞有同种抗体的供血者血浆供血者红细胞异常破坏受血者自身红细胞异常破坏急性溶血性输血反应（AHTR）迟发性溶血性输血反应（DHTR）急性溶血性输血反应（AHTR）受血输入ABO不相容的血消夜血浆中的IｇＭ抗体与红细胞膜上抗原结合抗原抗体复合物触发免疫介导的的生理病理变化释放过敏性毒素、血管扩张物质血压下降，血管收缩、休克、DIC及急性肾功能衰竭免疫性溶血反应.cn急性溶血性输血反应（AHTR）

包括低渗液体输入、冰冻或过热破坏红细胞等，通常由于红细胞本身有缺损、输液错误或血液保存、运输或处理不当引起，临床较少见。非免疫性溶血反应.cn急性溶血性输血反应（AHTR）开始阶段（数分钟至数小时）病人出现四肢麻木、烦燥，头痛、胸闷、腰背痛、恶心呕吐中间阶段病人出现血红蛋白尿、黄疸，伴有寒战、发热、呼吸困难、心动过速及血压下降急性肾功衰、休克及DIC病人表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、脉细弱、皮肤潮冷、低血压，皮肤、伤口出血及凝血障碍等，严重者可致死亡.cn急性溶血性输血反应（AHTR）复查血型及重做交叉配血试验重复不规则抗体筛选及鉴定对所输袋内血液做细菌涂检测反应后第一次尿液立即取患者血液离心分离血浆，肉眼观察血浆颜色，做游离Hb测定取病人红细胞作直接抗人球蛋白试验检查其他有无非血型不合的溶血原因。实验室检查.cn急性溶血性输血反应（AHTR）治疗立即停止输血，保持静脉输液通畅，进行高浓度面罩吸氧积极预防急性肾衰如果还需输血，根据病人血红蛋白情况，输入O型洗涤红细胞或相配合的新鲜同型血，重者应尽早进行血浆置换；预防及纠正DIC根据病情进行抗休克治疗抑制体内免疫反应迟发性溶血性输血反应（DHTR）常表现为输血数日后（3～7天）出现黄疸、网织红细胞升高等反应。大多由ABO血型系统之外的不规则抗体（Rh血型及其他稀有血型系统抗体）不合引起，其溶血程度与抗体效价和输入的红细胞量成正比。迟发性溶血性输血反应（DHTR）Rh+血液Rh-患者第一次抗Rh抗体再次输入Rh+血液约4-8周产生抗体回忆反应一般不激活补体或只能激活C3，产生的炎性介质水平很低，症状比AHTR轻。迟发性溶血性输血反应（DHTR）一般在输血后3～7天或更长时间发生，出现不明原因发热、贫血、黄疸、发冷、寒颤、腰痛、急性肾功能衰竭等，少数可出现血红蛋白尿，不少患者由于症状不明显而漏诊，如果再次输入不配合的血液，抗体效价更高，可引起AHTR。迟发性溶血性输血反应（DHTR）诊断凡有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状或血红蛋白下降意外抗体筛选试验发现相应抗体血清胆红素明显升高，以游离胆红素增高为主患者细胞涂片可发现大量球形红细胞红细胞直接抗球蛋白阳性迟发性溶血性输血反应（DHTR）迟发性溶血反应大多无须治疗，少数反应严重者应补液，必要时可输交叉配血相合的血液，如有休克、DIC、肾功能衰竭发生时，则按照相应的规则进行处理，处理基本同急性溶血性输血反应。溶血性输血反应的预防必须严格、准确地执行输血前质量控制，包括标本采集、运送、核实病人身份、复查ABO和Rh血型，交叉配血试验及不规则抗体筛检，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者；要严格遵守《临床输血技术规范》，输血前要确认病人和输血量的正确无误，输血中和输血后要密切观察病人，血液发放、输注必须严格执行核对制度，避免发生差错，并严格执行血液保存要求。

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输血不良反应发生后的处理学习要求掌握输血不良反应监测、发生、报告、调查、处理及追踪回访的基本程序复习学习要求输血反应监测输血前观察或询问患者有无发热、皮疹、瘙痒等不适输血中前15分钟输注速度要慢，密切观察患者情况，15分钟后，可适当加快输注速度。嘱咐患者家属密切观察患者情况，输血后持续观察患者24小时，无异常情况后，24小时内将血袋送回输血科统一处理。24小时后，继续观察输血反应报告、调查程序临床科室立即停止输血，并报告输血科与输血科科共同调查分析逐项填输血情况回报单并报输血科保存医患双方共同封存余血及输血器材等送并报输血科保存备查输血反应报告、调查程序输血科接到报告后到现场仔细询问输血情况，分析原因并提出处置参考意见后续处理工作输血反应报告、调查程序即发性输血不良反应的处理程序立即减慢输血速度或停止输血；如停止输血，需用生理盐水维持静脉通道立即报告输血科会商分析原因，提出治疗方案过敏性或非溶血性输血反应由临床医生对症处理。细菌输血反应血袋中剩余血液、受血者血液标本联同静脉输液器作细菌性检验。溶血性输血反应输血反应报告、调查程序复查标签和记录血袋标签全部有关纪录收集实验室检查用标本收集受血者输血前、后的抗凝和不抗凝血标本输血袋和输血器、静脉输液器及输血反应后留取的尿液标本相关实验室检测观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白检测血清胆红素含量、乳酸脱氢酶、高铁血红蛋白输血科实验室检测核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、发血单核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型重做血型鉴定、不规则抗体筛选及交叉配血试验输血反应报告、调查程序迟发性输血不良反应的处理程序免疫性的迟发性输血反应属于血液成分的抗原­­­­—抗体反应，要尽快抽取受血者抗凝血送输血科，在检测和确认后，记录于受血者的病例中，其处理步骤同即发性输血不良反应；输血相关传染性疾病的处理程序输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，由主管医生向医务部（科）汇报，由医务部（科）汇同输血科展开仔细调查，验证受血者是否确因输注供血者血液成分而传染疾病，受血者如确诊感染HIV，应迅速报告感染控制科。输血相关传染病所涉及的供血者，应及时通报采血机构。输血反应的回报血科接到临床急性输血反应报告后，在进行常规处理后，应对发生输血反应的患者进行跟踪、回访，次日收到输血情况回报单要及时汇总，登记在《输血不良反应登记本》上，以便进一步明确输血反应发生的类型、原因及处理措施是否得当。输血科应如实记录并保存临床输血不良反应的反馈、调查与处理记录表，并每月分类统计上报医务科与供血机构。

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输血相关性急性肺损伤学习要求掌握输血相关性急性肺损伤反应发机的机制、临床表现及处理原则输血相关性急性肺损伤因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体和抗HNA抗体的全血或血浆，发生抗原-抗体反应，引发急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。是临床输血并发的急性呼吸窘迫综合征。一般在输血后6小时内发生，输血相关性急性肺损伤含HLA或HNA抗体的血制品患者抗体与患者白细胞抗原形成HLA或HNA免疫复合物导致肺毛细血管通透性增加，造成呼吸困难、肺水肿或呼吸窘迫综合症输血相关性急性肺损伤五大临床表现急性呼吸困难、低氧血症非心源性肺水肿中度的低血压发热输血相关性急性肺损伤供血者和（或）受血者血液中存在HLA和HNA是输血相关性急性肺损伤的最有利证据。供者血清和受血者白细胞做淋巴细胞毒交叉配型可作为诊断依据。输血相关性急性肺损伤诊断临床上输注任何血制品1～6小时内，发生呼吸困难和低氧血症，PaO2/FiO2≤300或吸入空气情况下SpO2＜90%，排除其他急性肺损伤原因，即应考虑TRALI。与心源性肺水肿鉴别后者呼吸困难与体位有关对强心利尿等治疗效果较好；与过敏性输血反应鉴别过敏性输血反应一般发生在输血的早期，一般无肺损伤TRALI无喉头水肿，因肺水肿而咳嗽、气喘，有肺损伤（两肺细湿罗音）与溶血性输血反应鉴别后者寒战、高热、腰背酸痛、甚至出现急性肾功能衰竭、休克、DIC鉴别诊断输血相关性急性肺损伤立即停止输血采用呼吸支持性疗法，充分补充氧，监控血氧分压，必要时可用气管插管或使用呼吸器提供氧气，并维持血压稳定。大部分病人如果治疗迅速，在48～96小时内缓解，一般不留后遗症，小部分患者则需要更久的时间。输血相关性急性肺损伤①严格掌握输血适应证，避免不必要的输血；②尽可能不要采集有多次输血或多次妊娠史的献血者的血液；③尽量采用少或不含血浆成分的血液制品，需要输注含血浆成分较多的血液制品时，最好选无输血史的男性和（或）初产妇献血者；④改良血液制品制作工艺，减少血浆含量，减少贮存时产生脂类物质；⑤若抗体来自受血者，可采用少白细胞的血液制品进行输注，条件允许可采用贮存式自体输血，浓缩白细胞输注时一定要慢速滴注，密切观察；⑥受血者血液中有抗-HLA抗体者，需要输血，尤其是输注浓缩白细胞时，最好作HLA抗体测定。

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输血相关移植物抗宿主病学习要求掌握输血相关移植物抗宿主病反应发机的机制、临床表现及处理原则输血相关移植物抗宿主病是指受血者接受含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别，在体内植活并增殖，将受血者组织器官视为非己物质，作为靶目标进行免疫攻击、破坏的一种输血并发症潜伏期短，发病率低（约为0.01%～0.1%），但死亡率高达90%～100%，是严重的输血不良反应之一。输血相关移植物抗宿主病发病机制与受血者免疫状态有关与输注的淋巴细胞数量有关供、受者白细胞相关抗原不合输血相关移植物抗宿主病临床以高热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小斑丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、恶心、呕吐、腹泻，重者全身红皮病、大水疱，出现肝、脾肿大和肝区疼痛、贫血、出血、黄疸，多死于严重感染。输血相关移植物抗宿主病外周血检查表现为全血细胞减少。骨髓增生低下，造血细胞减少。可有肝功能异常，转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶升高。淋巴细胞中存在嵌合体细胞及HLA抗原特异性血清分析是确诊TA-GVHD的重要依据。输血相关移植物抗宿主病凡输血后2～30天出现不明原因的发热、贫血、皮疹、肝脾肿大、肝和骨髓功能障碍等表现者要考虑TA-GVHD。皮肤粘膜活检，染色体检查（主要应用于受血者和供血者性别不同），检出供血者淋巴细胞。确诊TA-GVHD，要有受血者体内存在供血者T-LC细胞植活的证据，因此在受血者循环或组织中检出来自供血者的淋巴细胞将提供确诊依据。如果供、受者性别不同，受者体内有供者T-LC的性染色体核型也可确诊。输血相关移植物抗宿主病尽量避免亲属间输血使用去除白细胞的血液制品γ-射线辐照血液是目前认为唯一有效的预防手段输血相关移植物抗宿主病1.输血相关移植物抗宿主病易发生

A．肺炎患者输血后

B．再生障碍性贫血患者输血后

C．严重免疫缺陷性疾病输血后

D．溶血性贫血患者输血后

E．白血病患者输血后

预防输血相关性移植物抗宿主病应选用

A．少白细胞红细胞

B．洗涤红细胞

C．新鲜冰冻血浆

D．粒细胞

E．辐照红细胞

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细菌性输血反应学习要求掌握细菌性输血反应反应发机的机制、临床表现及处理原则细菌性输血反应是由于细菌污染血液或血液制品，输入患者血液循环后引起严重的输血不良反应（比如败血症），甚至危及生命。污染的细菌多为革兰阴性杆菌，最常见细菌是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌、少数为革兰氏阳性杆菌和球菌。细菌性输血反应保存液、贮血袋，采血器具和输血器具消毒灭菌不严或血袋有破损采血时献血员采血部位及受血者输血部位局部皮肤细菌可能进入血袋。血液在贮存前或输血前在室温中放置太久，导致血制品变质。细菌性输血反应输注开始后迅速出现症状，也可延迟至数小时后发生病人可不发生反应或只发生发热反应可突然发生寒战、高热、头胀、面部潮红、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐、血压下降、腹痛、腹泻等症状细菌性输血反应未输完的血和病人的血标本送实验室涂片镜检细菌培养药敏试验细菌性输血反应诊断①当细菌毒力强，数量多，而机体低抗力差时，输入较少量（1ml）血液即可发生急剧反应（高热、休克、DIC和肾衰②血袋内的血呈暗紫色，有混浊、絮