临床输血过程（临床输血检验课件）

临床输血检验技术

大量输血紧急输血《医疗机构临床用血管理办法》要求卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血同时符合以下条件：（一）危及患者生命，急需输血；（二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；（三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；（四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。紧急输血紧急输血：为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间必须实施的输血治疗。——确保患者输血安全输血科应在30分钟内完成血型鉴定和交叉配血试验，保证血液同型相容性输注相容性输血：首选O型红细胞、AB型血浆，有条件尽可能输注O型RhD阴性红细胞，尽量避免输注全血因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗大量输血————定义及输血原则24小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液3小时内输注血液量达到患者血容量的50%以上，输血速度在每分钟100ml以上1小时内输入4单位以上红细胞制剂输血原则不宜大量输注全血根据临床出血、止血情况和有关实验室检查结果，确定输血的时间和剂量术中大量出血符合自体血液回输条件的，进行自体血液回输处理大量输血————血液成分选择红细胞——使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克治疗的基础上，紧急输注悬浮红细胞制剂2-4U，以快速缓解组织供氧不足的情况血小板——计数低于50×109/L新鲜冰冻血浆——PT和APTT超过正常对照值1.5倍冷沉淀——失血量达患者自体血容量的1.5倍，纤维蛋白原降至1.0g/L以下大量输血————注意事项1.大量失血患者实验室结果只是参考2.大量快速输注库存血，会引起患者低体温、酸中毒和凝血功能紊乱，增加死亡率3.大量输血超过5U，输血速度大于50ml/min，新生儿溶血病的换血，要注意输入血液复温，选用满足临床输血速度要求并能过滤微聚体的输血器4.大量输血要注意患者出现低钙血症，当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L，及时补充钙剂国外经验红细胞（单位）新鲜冰冻血浆（单位）单采血小板（治疗量）冷沉淀（单位）42841168210学习小结紧急、大量、特殊输血是为了抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间必须实施的输血治疗。根据疾病的紧急程度和机体的免疫学状况来选择合适的血液，制订相应的发血程序，确保患者的输血安全。《医疗机构临床用血管理办法》要求卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。紧急大量用血容易引起多种输血不良反应，要在正确的时机，选择正确的血液成分、运用正确的方法，输给正确的患者，达到正确的治疗目的。临床输血检验技术输血前检测输血传染病标志物检测输血相容性检测输血传染病标志物检测HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒检测方法：通常使用酶联免疫法，必要时进行核酸检测，金标试纸法快速检测不能用于输血前患者的检测，检验完毕后的标本按要求保留。输血相容性检测ABO血型和RhD血型鉴定不规则抗体筛查交叉配血试验ABO血型和RhD血型鉴定在各类血型中，由于A、B抗原性最强，D抗原性次之，当受血者接受了所缺少的A、B抗原后，几乎每个人都发生特异性同种免疫反应，大约50%-70%的D抗原阴性者，接受了D抗原阳性血液后产生抗D抗体，因此受血者和供血者血型必须在输血前给予确认。《临床输血技术规范》第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。不规则抗体筛查盐水介质法经典抗人球蛋白试验微柱凝胶技术抗A、抗B以外的血型抗体检测受检者血清（或血浆）中是否存在不规则抗体，通常选择2个或3个，具有能覆盖常见的、有临床意义的血型抗原的O型红细胞，检测患者血清中37℃有反应活性的抗体《临床输血技术规范》第十七条凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。抗体筛查——抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验是鉴定不规则抗体最可靠的方法。该方法通过抗人球蛋白的桥联作用，能够使抗体致敏的红细胞发生凝集反应。抗人球蛋白试验操作（以3系抗体筛查红细胞试剂为例）4支洁净试管标记Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、自身2滴患者血清（血浆）+相应2%-5%筛查红细胞和自身红细胞1000g离心15秒，记录结果37℃水浴箱孵育30-60分钟孵育后1000g离心15秒，记录结果生理盐水洗涤红细胞3次，末次弃尽上清液各管内加1滴抗人球蛋白血清，1000g离心15秒，记录结果疑为弱凝集反应时，涂片镜检，做好记录阴性红细胞凝集或溶血，提示可能有自身抗体存在离心后应立即判读结果红细胞应充分洗涤抗体筛查———微柱凝胶介质抗人球蛋白法将不规则抗体筛查红细胞和被检血清分别加入微柱凝胶卡中，放37℃孵育器中孵育后，如果血清（浆）中存在针对红细胞抗原的血型抗体（无论是IgM或IgG）时，离心后，发生红细胞凝集，凝胶柱中的凝胶或小玻璃珠的间隙具有分子筛作用，凝集反应阳性的红细胞凝块留在微柱凝集检测管的上面或中间，凝集反应阴性的红细胞沉于微柱凝胶的底部。微柱凝胶介质抗人球蛋白试验是凝胶层析分子排阻技术和免疫学抗原抗体特异性反应技术相结合的产物，通过调节凝胶的浓度来控制凝胶间隙的大小，其间隙只允许游离红细胞通过，从而使游离红细胞和凝集红细胞分离。凝胶层析是依据分子大小这一物理性质进行分离纯化的。凝胶层析的固定相是惰性的珠状凝胶颗粒，凝胶颗粒的内部具有立体网状结构，形成很多孔穴。当含有不同分子大小的组分的样品进入凝胶层析柱后，各个组分就向固定相的孔穴内扩散，组分的扩散程度取决于孔穴的大小和组分分子大小。比孔穴孔径大的分子不能扩散到孔穴内部，完全被排阻在孔外，只能在凝胶颗粒外的空间随流动相向下流动，它们经历的流程短，流动速度快，所以首先流出;而较小的分子则可以完全渗透进入凝胶颗粒内部，经历的流程长，流动速度慢，所以最后流出;而分子大小介于二者之间的分子在流动中部分渗透，渗透的程度取决于它们分子的大小，所以它们流出的时间介于二者之间，分子越大的组分越先流出，分子越小的组分越后流出。抗体筛查-------质量控制1.标本无血液稀释、细菌污染、离心后无溶血及明显乳糜2.每套抗体筛查红细胞试剂至少包含Rh系统、MNS系统、P、Lewis系统、Kell系统、Duffy系统、Kill系统等抗原。3.试验过程中温度、离心力与离心时间、红细胞浓度与抗原抗体比例、试管摇动力度等因素都会对试验结果产生影响。4.每天试验开始前和更换试剂批号前要做质控，每次室内质控试验应至少选择一个阳性对照质控品，一个阴性对照质控品。5.按照要求参加国家级或省级输血相容性检测室间质量评价活动，成绩至少达到合格以上。不规则抗体的鉴定（不规则抗体筛查试验阳性，应进一步做抗体特异性鉴定）盐水介质法抗人球蛋白法微柱凝胶介质抗人球蛋白法抗体鉴定--------盐水介质法取小试管12支并标记，取受检者血清2滴于12支小试管中，第12管为自身对照在12支小试管中分别加入11套2%-5%鉴定红细胞生理盐水悬液1滴及待检者红细胞生理盐水悬液1滴，37℃孵育30分钟1000r/min离心1分钟，观察凝集和溶血情况，并记录反应结果抗体鉴定--------抗人球蛋白法12支洁净试管并标记2滴受检者血清+1滴相应红细胞悬液37℃孵育30分钟足量生理盐水洗涤1-11支试管红细胞，并沥干盐水各管内加1滴多特异性抗人球蛋白血清，混匀1000r/min离心1分钟，记录反应情况抗体鉴定--------微柱凝胶介质抗人球蛋白法11套鉴定谱细胞各1滴加入相应标记的微柱凝胶卡，标记为12的加入受检者自身红细胞悬液1滴1滴受检者血清专用孵育器孵育15分钟专用离心机离心观察结果并记录抗体鉴定------质量控制自身对照试验应为阴性。若自身对照试验阳性，可能存在自身免疫抗体，如患者近期输过血，还应考虑同种抗体的存在临床上很难找到完全覆盖所有抗原的谱红细胞，因此，只用一套谱红细胞不能对所有的不规则抗体进行鉴定。应选择不同厂家来源的谱红细胞，来鉴定不同的特异性抗体按照抗体筛选观察到的反应结果或按患者表型选择谱红细胞临床上常见抗体主要是针对ABO、Rh、MNS、Kell、Kidd、Duffy等血型系统主要抗原的抗体，其中主要是Rh系统的同种抗体，出现的频率由高到低为：抗-E、抗-D、抗-c、抗-C、抗-e抗体鉴定------质量控制试剂细胞由8-20人份O型红细胞组成一套谱红细胞，应包含D、C、c、E、e、M、N、S、s、Mia、Mur、Jka、Jkb、Dia、K、k、P1、Fya、Fyb、Lea、Leb等抗原，能鉴定Rh、MNS、P1Pk、Lewis、Kell、Kidd、Duffy、Diego等血型系统的常见抗体在每套谱细胞中，应保证其中表达某抗原阴性或阳性的试剂红细胞数应≥2个。Rh、MNS、Duffy和Kidd系统的多数抗体均表现有剂量效应，试剂红细胞上相应的抗原应尽量为纯合子能鉴定大多数单一抗体和多种混合抗体，能区分符合抗体和混合抗体应标明Rh基因型如R1R1、R1R2等。尽可能多地检测出有临床意义的抗体，少检出无临床意义的抗体交叉配血试验示意图供血者受血者红细胞红细胞血清血清(主侧)(次侧)交叉配血试验供血者的红细胞（DC）与受血者的血清（PS）进行配合实验(主侧)受血者的红细胞（PC）与供血者的血清（DS）进行配合实验(次侧)交叉配血试验-------微柱凝胶介质抗人球蛋白法1滴0.8%供血者红细胞1滴受血者血清（浆）1滴0.8%受血者红细胞1滴供血者血清（浆）置37℃孵育器15分钟后按要求离心主侧次侧交叉配血试验-------低离子凝聚胺介质法凝聚胺分子是带高价阳离子多聚季铵盐，溶解后带有很多正电荷可以中和红细胞表面负电荷，有利于红细胞凝聚，低离子强度溶液也能降低红细胞的Zeta电位，可进一步增加抗原抗体间的吸引力。当血清中存在IgM或IgG类血型抗体时，与红细胞发生紧密结合，此时加入枸橼酸盐解聚液以消除凝聚胺的正电荷，使IgM或IgG类血型抗体与红细胞产生的凝集不散开；如果血清中不存在IgM或IgG类血型抗体，加入解聚液可使非特异性凝集消失2滴受血者血清（浆）1滴供血者红细胞悬液2滴供血者血浆1滴受血者红细胞悬液交叉配血试验-------低离子凝聚胺介质法主侧次侧加入一定量低离子介质溶液（LIM），混匀加2滴凝聚胺溶液，混匀，1000g离心15秒，弃上清，轻摇试管，观察结果加入2滴重悬液有凝集无凝集重做试验轻轻混匀，1分钟内观察凝集是否消失，有无溶血弱凝集时，涂片镜检，记录结果交叉配血试验-------低离子凝聚胺介质法质量控制可用EDTA抗凝标本代替血清，不能使用含柠檬酸钠和肝素抗凝标本血清（浆）中存在冷凝集素时，可影响配血结果的判断。此时可在最后加重悬液时，将试管立即放入37℃水浴中，轻轻转动试管，并在1分钟内观察结果聚凝胺只能使正常红细胞发生凝集，对缺乏唾液酸（如T及Tn细胞）无作用凝聚胺是一种抗肝素试剂，若受血者血液标本中含有肝素，可使红细胞之间的非特异性凝集反应减弱。因此，血液透析患者血样常常会导致主侧不出现凝聚胺引起的非特异性凝集反应。在临床工作中需多加几滴凝聚胺试剂以中和肝素。最好改用抗人球蛋白交叉配血试验，确保试验的准确、可靠，避免输血反应的发生。交叉配血试验——低离子凝聚胺介质法质量控制操作过程中加样量不准、反应时间不够、离心力不足及看结果时候振摇过重都会造成阳性结果减弱。要严格按照操作说明操作。至少在每天试验开始前、试验中途更换试剂批号后应做质控试验，受检标本与质控品应采用完全相同试验操作步骤。每次质控试验应至少选择两组质控品。一组为一个包含IgM抗体受血者质控品，一个阳性供者质控品和一个阴性供者质控品。另一组为一个包含IgG抗体受血者质控品，一个阳性供者质控品和一个阴性供者质控品。按要求参加室间质评。出现成绩不合格时，实验室应停止该检测项目，认真分析、查找原因，制订并实施整改、预防措施，在得出满意评估结果后，方可重新开展本检测项目。学习小结临床输血过程包括患者的输血前评估和输血后疗效评价，输血告知、输血申请、审批、输血传染病标志物检测、输血标本的采集、送检、接收，输血相容性检测、血液发放、输血、输血不良反应处理、血袋处理等内容。血液标本的采集的质量直接影响着输血相容性检测的结果，而输血相容性检测是临床输血前的最后一个关键环节，卫生部颁发的《临床输血技术规范》规定的输血相容性检测项目包括：供血者和受血者的ABO血型和RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验。临床输血程序：输血申请与标本采集临床输血程序输血前输血前评估知情同意血型、传染病检测输血申请标本采集、送检输血相容性检测血液发放输血中血液输注患者监护输血后疗效评价医疗文书输血前评估根据患者临床表现及实验室检测结果认真评估原则：在替代方法不能治疗或缓解患者病情，不输血可能危及患者生命或影响预后决定异体输血或自体输血选择适当的血液成分和输血量知情同意输血前告知：在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，选择的输血方式，说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性签署输血治疗知情同意书特殊情况：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。输血申请输血申请单的填写：患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、申请输血日期及临床诊断、输血目的、输血史、妊娠时、血液成分、血量、血型、实验室检查结果和经血传染病标志物检测结果等＜800ml申请输血医师权限：分级申请800-1600ml

＞1600ml决定输血前，患者必须检测经血传染病标志物，对于急诊来不及检验者，在输血前要留取检测标本，结果随后补填。患者每次入院都要进行经血传染病标志物检测，长期住院患者要定期检测，间隔不能超过2个月。输血标本采集

EDTA真空抗凝管

采血量不少于2ml

不得同时采集两位以上患者的标本标本运送

采集完成后再次核对，无误后送检

由护士或经培训的专人运送

唯一标识、生物安全、及时运送标本接收及处理

送接双方共同核对标本标签、质量

交叉配血标本必须是输血前3天之内采集的

输血后，供受者血标本于2-6℃保存至少7天◆标签、核对、签字◆标本稀释、溶血、脂血、乳糜血不能用于配血◆在使用药物前采集◆如采取4℃条件送检，避免血标本与冰盒直接接触◆标签与申请单是否相符，条形码/编号是否一致，标本容量、是否稀释和溶血等学习小结临床输血过程包括患者的输血前评估和输血后疗效评价，输血告知、输血申请、审批、输血传染病标志物检测、输血标本的采集、送检、接收，输血相容性检测、血液发放、输血、输血不良反应处理、血袋处理等内容。

血液标本的采集的质量直接影响着输血相容性检测的结果，而输血相容性检测是临床输血前的最后一个关键环节临床输血检验技术特殊输血特殊输血ABO、Rh血型不同的相容性输血自身免疫性溶血性贫血（AIHA）造血干细胞移植（HSCT）新生儿溶血病（HDN）ABO、Rh血型不同的相容性输血——ABO血型不同不同ABO血型的悬浮红细胞相容性输注原则不同ABO血型的悬浮红细胞相容性输注原则供血者血型受血者血型OA、B、ABAABBAB供血者血型受血者血型ABA、B、OAOBO大量输入ABO血型不同的相容性血液后，需要继续输血治疗的患者，必须在停止输血2~3周后，方可输入与患者同型的血液ABO、Rh血型不同的相容性输血——Rh血型不同供血者血型受血者血型RhD阴性红细胞RhD阳性患者RhD阳性血浆、机采血小板、冷沉淀RhD阴性患者RhD阴性血浆（不规则抗体筛查阴性）RhD阳性患者在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD阴性患者在没有RhD阴性血液成分的情况下，如果不规则抗体检测阴性，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分对有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后的受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致的抗体产生或输血反应自身免疫性溶血性贫血（AIHA）AIHA：人体内免疫功能发生紊乱，产生了抗自身红细胞的自身抗体，导致机体内红细胞过早加速破坏，临床出现贫血症状。输血适应症：患者发生溶血危象或血红蛋白<60g/L且伴有明显组织缺氧表现以及危及生命的情况排除同种抗体的条件下，可选择输注O型洗涤红细胞RhD阴性的患者则输注O型RhD阴性的洗涤红细胞造血干细胞移植（HSCT）主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。移植前应尽量减少输血次数注意避免输注家族成员的血液及血液成分移植前预处理后，患者所接受的血液制品必须经过60Co或137Cs照射红细胞相容于血小板相容于血浆/冷沉淀相容于主侧不相容早期受者/O洗供者供者受者血型抗体消失且DAT阴性供者供者供者次侧不相容早期供者/O洗受者受者血型转变为供者供者供者供者双侧不相容早期O洗AB型AB型受者血型抗体消失供者供者供者新生儿溶血病（HDN）HDN是指母婴血型不合而引起胎儿免疫性溶血性贫血ABO新生儿溶血病的抗体主要是IGg类的抗-A、抗-B和抗-ABRh新生儿溶血病常见抗体有抗-D、抗-E和抗-c等新生儿溶血病（HDN）————换血红细胞选择：5天以内甚至3天以内的新鲜红细胞，也可选用

采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞血型的选择：ABO溶血：O型红细胞加AB型血浆的重组血液Rh溶血：Rh血型同母亲，ABO血型同婴儿Rh合并ABO溶血：Rh血型同母亲的O型红细胞加AB型血浆的重组血液其他血液成分选择：可在红细胞悬液中加入血浆或5%清蛋白维持红细胞比容在55%左右DIC时，输注新鲜冰冻血浆和（或）血小板血液的其他处理：在可能的情况下，对换血用的红细胞悬液或全血进行γ-射线照射以灭活白细胞用专用的过滤器滤白新生儿溶血病（HDN）————换血换血量：一般为150~180ml/kg配血方法新生儿DAT阳性：主侧配血母婴ABO配合：母亲血清代替婴儿血清配血母婴ABO不合：婴儿红细胞放散液代替血清配血新生儿溶血病（HDN）————换血临床输血检验技术血液发放、输注、疗效评估血液的输注输血后疗效评估血液的发放血液的发放凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1．标签破损、字迹不清；2．血袋有破损、漏血；3．血液中有明显凝块；4．血浆呈乳糜状或暗灰色；5．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7．红细胞层呈紫红色；8．过期或其他须查证的情况。血液发出后，供受者血液标本要保存在2-6℃冰箱至少7天，以便发生输血不良反应后调查血液一经发出不得退回输血科血液的输注血液的输注——输注速度输血速度应先慢后快，在输血前15分钟可以2ml/min输注，并严密观察病情变化，若无不良反应再根据需要调整速度，一般情况下输血速度在5～10ml/min或2ml/(kg·h),年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度要控制在1ml/(kg·h)以内。血液的输注——注意事项取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，输血后的血袋应交回输血科2-6℃冰箱保存至少1天，然后按照《医疗废物管理规程》处理输血后疗效评估输血后由临床医师及时评估输血治疗效果，必要时及时调整输血方案。临床症状是否改善实验室检查指标是否改善学习小结临床输血过程包括患者的输血前评估和输血后疗效评价，输血告知、输血申请、审批、输血传染病标志物检测、输血标本的采集、送检、接收，输血相容性检测、血液发放、输血、输血不良反应处理、血袋处理等