《骶尾区Ⅱ期压疮的护理查房》

《骶尾区Ⅱ期压疮的护理查房》一、疾病概述压疮又称压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。骶尾区是压疮的好发部位之一，尤其是长期卧床的患者。Ⅱ期压疮表现为局部皮肤出现紫红色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，易破溃。若不及时处理，压疮可进一步发展，加重患者的痛苦，增加感染风险，延长住院时间，甚至危及生命。二、病因及发病机制1.压力因素（1）垂直压力：是引起压疮的最主要原因。长期卧床的患者，身体重量持续作用于骶尾区等骨隆突处，局部组织承受的压力超过毛细血管的压力，导致血液循环障碍，组织缺血缺氧而发生压疮。（2）摩擦力：患者在床上移动时，皮肤与床单、被褥等之间产生的摩擦力可损伤皮肤角质层，增加压疮的发生风险。尤其是皮肤潮湿时，摩擦力更大。（3）剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起。如患者平卧时抬高床头，身体下滑，骶尾部皮肤与床铺之间产生剪切力，可使局部血液循环障碍加重，导致压疮的发生。2.营养状况（1）营养不良是压疮发生的重要危险因素之一。患者摄入不足、消化吸收功能障碍或机体高代谢状态等，可导致蛋白质、维生素等营养物质缺乏，皮肤失去弹性，抵抗力下降，容易发生压疮。（2）低蛋白血症可引起水肿，使皮肤变薄，增加压疮的易感性。3.皮肤抵抗力降低（1）皮肤潮湿：患者出汗、大小便失禁等可使皮肤处于潮湿状态，皮肤的酸碱度改变，角质层的屏障功能减弱，容易发生感染和压疮。（2）皮肤老化：老年人皮肤松弛、干燥，弹性降低，皮下脂肪减少，血管硬化等，对压力的耐受性差，容易发生压疮。三、临床表现1.皮肤颜色改变（1）骶尾区皮肤出现紫红色，与周围皮肤界限清楚。这是由于局部组织缺血缺氧，毛细血管通透性增加，血液中的红细胞渗出到周围组织所致。（2）随着病情的发展，皮肤颜色可逐渐加深，变为暗红色或紫黑色。2.皮下硬结（1）在皮肤颜色改变的部位，可触及皮下硬结。这是由于局部组织缺血缺氧，细胞代谢障碍，产生乳酸等代谢产物，刺激组织细胞增生，形成硬结。（2）硬结的大小和硬度因病情而异，一般直径在1-2cm左右，质地较硬。3.水疱形成（1）在硬结的基础上，表皮可出现水疱。水疱的大小和数量不一，小的如米粒大小，大的可直径达数厘米。水疱内充满清澈或血性液体。（2）水疱易破溃，破溃后露出潮湿红润的创面，伴有疼痛。四、治疗要点1.解除局部压力（1）定时翻身：是预防和治疗压疮的关键措施。对于长期卧床的患者，应每隔2小时翻身一次，避免局部组织长期受压。翻身时应注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止损伤皮肤。（2）使用减压装置：如气垫床、减压床垫、海绵垫等，可减轻局部压力，预防压疮的发生。对于已经发生压疮的患者，可根据压疮的部位和程度选择合适的减压装置。2.创面处理（1）水疱未破时，应尽量避免摩擦和挤压，可在局部涂抹透明质酸凝胶等保护剂，促进水疱吸收。（2）水疱破溃后，应及时清除创面的坏死组织和分泌物，保持创面清洁。可采用生理盐水清洗创面，然后用无菌纱布轻轻擦干。（3）根据创面的情况选择合适的敷料，如湿性敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等，促进创面愈合。3.营养支持（1）给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，以增强机体的抵抗力和组织修复能力。（2）对于不能经口进食的患者，可采用鼻饲或胃肠外营养支持。4.抗感染治疗（1）对于创面有感染迹象的患者，应及时进行抗感染治疗。可根据创面分泌物的培养结果选择敏感的抗生素。（2）在使用抗生素的同时，应注意观察患者的药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。五、实验室检查结果1.血常规（1）白细胞计数和中性粒细胞比例可升高，提示有感染存在。（2）血红蛋白和红细胞计数可降低，提示有贫血，可能与营养不良、慢性失血等有关。2.创面分泌物培养（1）可明确创面感染的病原菌，为选择敏感的抗生素提供依据。（2）常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。六、护理诊断1.皮肤完整性受损：与局部组织长期受压、血液循环障碍有关。2.疼痛：与创面受压、神经末梢受刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、消耗增加有关。4.有感染的危险：与创面破损、机体抵抗力下降有关。5.活动无耐力：与长期卧床、身体虚弱有关。七、护理措施1.皮肤护理（1）保持皮肤清洁干燥：定期为患者清洗皮肤，尤其是易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。及时更换潮湿的衣物和床单，避免皮肤长时间处于潮湿状态。（2）避免局部皮肤受压：使用减压装置，如气垫床、减压床垫等。在骨隆突处放置软枕或海绵垫，减轻局部压力。定期为患者翻身，变换体位，避免同一部位长时间受压。（3）观察皮肤情况：密切观察骶尾区及其他易受压部位的皮肤颜色、温度、湿度等，如有异常及时处理。2.创面护理（1）水疱的处理：水疱未破时，可在局部涂抹透明质酸凝胶等保护剂，促进水疱吸收。水疱破溃后，应及时清除创面的坏死组织和分泌物，保持创面清洁。可采用生理盐水清洗创面，然后用无菌纱布轻轻擦干。（2）敷料的选择：根据创面的情况选择合适的敷料，如湿性敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等。湿性敷料可保持创面湿润，促进创面愈合；水胶体敷料可吸收创面渗出液，减轻疼痛；泡沫敷料可减轻局部压力，保护创面。（3）创面的观察：密切观察创面的愈合情况，如创面的大小、深度、颜色、渗出液的量和性质等。如有异常及时报告医生，调整治疗方案。3.营养支持（1）评估患者的营养状况：通过测量体重、计算体重指数、检查血清蛋白等指标，评估患者的营养状况。（2）制定合理的饮食计划：根据患者的营养状况和口味喜好，制定合理的饮食计划。给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。（3）营养支持的方法：对于不能经口进食的患者，可采用鼻饲或胃肠外营养支持。鼻饲时应注意营养液的温度、浓度和速度，避免引起胃肠道不适。胃肠外营养支持时应注意无菌操作，避免感染。4.心理护理（1）评估患者的心理状态：通过与患者交流、观察患者的表情和行为等，评估患者的心理状态。了解患者对疾病的认识和心理需求，为心理护理提供依据。（2）心理支持：关心、安慰患者，向患者介绍压疮的相关知识和治疗进展，增强患者的信心。鼓励患者积极配合治疗，保持乐观的心态。（3）家庭支持：鼓励患者的家属和朋友给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。八、案例分析**现病史**：患者，男性，75岁，因脑梗死导致右侧肢体偏瘫，长期卧床。患者骶尾区出现紫红色硬结，表皮有水疱，疼痛明显。患者既往有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药和降糖药。患者饮食较差，消瘦，体重较轻。患者大小便失禁，需要使用尿垫和纸尿裤。**诊断**：骶尾区Ⅱ期压疮。**治疗及护理**：1.治疗（1）解除局部压力：使用气垫床，每隔2小时为患者翻身一次。在骨隆突处放置软枕，减轻局部压力。（2）创面处理：水疱未破时，涂抹透明质酸凝胶。水疱破溃后，用生理盐水清洗创面，清除坏死组织和分泌物，然后用湿性敷料覆盖创面。（3）营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，鼻饲营养液。监测患者的血糖和血压，调整降糖药和降压药的剂量。（4）抗感染治疗：根据创面分泌物培养结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。2.护理（1）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的衣物和床