居家养老服务需求状况调查问卷

居家养老服务需求状况调查问卷1、请问您的性别是：【单选题】○男○女2、请问您年龄是多少周岁？【单选题】○60以下○60～70○71～80○81～90○90以上3、您的受教育程度是：【单选题】○小学以下○小学○初中○高中/中专○大专以上4、您目前的婚姻生活状况：【单选题】○有配偶同住○有配偶不同住○丧偶○离异○未婚5、您所居住房子的建筑面积是多大？【单选题】○不到50m²○50m²～69m²○70m²～89m²○90m²以上6、您所在的小区属于下列哪一种？【单选题】○住宅小区○单位宿舍区○老街区（胡同、里弄）○其他7、您的住房类型是楼房还是平方？【单选题】○平方○楼房8、是否有电梯？【单选题】○有○没有9、如果没有电梯，是否造成出行不便？【单选题】○现在就不方便○以后会不方便○没有影响○不好说10、您对现在的住房条件满意吗？【单选题】○满意○一般○不满意11、请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？【单选题】○2000元以下○2000～3999元○4000～5999元○6000~7999元○8000～9999元○10000元以上12、与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？【单选题】○很宽裕○比较宽裕○大致够用○比较困难○很困难13、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？【单选题】○存了，5万元以下○存了，5万～9.9万○存了，10万～19.9万○存了，20万以上○没存14、您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？【单选题】○够○不够○不好说15、您认为您在消费习惯上属于哪种类型？【单选题】○尽量少花钱多存钱○收入支出大体相当就行○想花就花，只要有能力○其他类型16、您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）【多选题】□日常饮食□服装等用品□休闲娱乐，旅游□健康保健□支持子女、孙子女□花钱请人照顾、做家务□其他17、请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？【单选题】○独居（自己一人住）○夫妇户（仅与配偶一起住）○二代户（与子女一起住）○三代户（与子女及孙辈一起住）○隔代户（与孙辈一起住）○与保姆一起住（与保姆一起住）○其他18、请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？【单选题】○无○1个○2个○3个及以上19、您在本地的子女有几个？【单选题】○无○1个○2个○3个及以上20、您在外地的子女有几个？【单选题】○无○1个○2个○3个及以上21、当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？【单选题】○能○不能○不好说22、您觉得您现在的身体状况如何？【单选题】○很好○比较好○一般○比较差○非常差23、您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）【多选题】□心脑血管□糖尿病□高血压□高血脂□其他24、您觉得您现在的生活自理能力如何？【单选题】○完全自理，自己完全可以照顾自己○部分自理，需要他人一定程度照料○完全不能自理，严重依赖他人照料25、请问您现在生活的主要照料者是谁？【单选题】○配偶照料○子女或孙辈照料○亲戚照料○保姆钟点工照料○社区上门照料（居家养老服务）○邻里照料○其他26、您家里是否还有其他需要照料的老人？【单选题】○有，是配偶○有，是父母○有，其他人○无27、请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）【单选题】○您（被访者）本人○其他家人○亲戚照料○保姆钟点工照顾○社区上门照顾（居家养老服务）○邻里照顾○其他28、对于下列的问题您担心那些吗？【矩阵打分题】(请填1-5数字打分)毫不担心\不担心\一般\比较担心