儿童哮喘表型和治疗

儿童哮喘表型和治疗目录哮喘得定义与表型喘息/哮喘分型得重要性与依据基于表型得治疗策略病毒诱发哮喘运动诱发哮喘哮喘得定义哮喘就是一种复杂得慢性气道炎症性(病理特点)疾病,具有可逆性气流受限(病理生理特征)与反复发作性(临床特征)GlobalInitiativeforAsthma、GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2009(update)FajtM,PetrovA、Asthmaphenotypesinadultsandclinicalimplications、ExpertRevRespirMed、2009Dec;3(6):607-25哮喘表型哮喘得气道炎症、病理、病理生理及临床上有多种表现形式,发病机制复杂多样,具有明显得异质性在试图描述这些不同机制得过程中命名了哮喘表型“表型”就是指生物体得可观察特征,就是基因型与环境因素相互作用得结果哮喘表型就是基因与环境因素相互作用下所表现得临床特点目录哮喘得定义与表型喘息/哮喘分型得重要性与依据基于表型得治疗策略病毒诱发哮喘运动诱发哮喘哮喘表型已受到普遍关注年相关论文数SpycherBD,etal、ClinExpAllergy,2010;40:1130喘息/哮喘表型得重要性

有助于更好得认识哮喘异质性得本质如果不能清楚得区分哮喘得不同得表型,哮喘就达不到最优得临床有效控制有助于制定个体化得治疗方案,改善哮喘患者得预后

HandoyoSteve;RosenwasserLannyJ、Asthmaphenotypes、Currentallergyandasthmareports2009;9(6):439-45GlobalInitiativeforAsthma、GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2009(update)喘息/哮喘分型得主要依据

触发因素长期预后特应性严重度SpycherBD,etal、ClinExpAllergy,2010;40:11309指南推荐得喘息/哮喘分型依据上述分型依据,PRACTALL将喘息/哮喘分为以下类型:Transientwheeze早期暂时性喘息

3岁前发生并停止发作,常与早产及父母吸烟有关。Persistentwheeze持续喘息

3岁前起病,持续至6岁以后,常与病毒感染(RSV或其它病毒)有关。Late-onsetwheeze迟发性喘息(哮喘)

3岁后开始喘息。(接下)AdaptedfromBacharierLB,etal、Allergy、2008;63(1):5–34、AdaptedfromBacharierLB,etal、Allergy、2008;63(1):5–34、

>2岁患儿在发作间期就是否完全缓解就是就是否感冒就是否就是最常见得加重因素？否运动就是否就是最常见得加重因素？否患儿就是否有临床相关得过敏性致敏？病毒诱发得哮喘*运动诱发得哮喘*过敏原诱发得哮喘原因未明得哮喘*#就是就是就是否每种表型均应评价严重程度;表型之间常常有重叠*儿童很可能也存在过敏;#不同得病原学,包括刺激性暴露以及尚未证实得过敏原2岁以上儿童哮喘表型(接上)目录哮喘得定义与表型喘息/哮喘分型得重要性与依据基于表型得治疗策略病毒诱发哮喘运动诱发哮喘大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静13治疗原则去除病因,避免触发因素选择合适得控制药物控制急性发作健康教育0~2岁儿童得药物控制治疗

如果在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞,应考虑哮喘得诊断间断给予β2激动剂就是首选治疗(美国为雾化吸入制剂,欧洲为口服制剂),虽然尚存争议雾化或吸入[定量吸入器(MDI)与储雾罐]糖皮质激素可作为持续性哮喘得日常控制药物,尤其就是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗得患者如有过敏证据则可放宽使用ICS得标准,ICS可作为一线治疗药物对急性与频繁复发得支气管阻塞性发作,应考虑口服糖皮质激素(如强地松1～2mg/kg)3～5天已证实LTRA可减少2～5岁以及2岁儿童得哮喘发作次数应当采用LTRA做为病毒诱发哮喘得日常控制药物(长期或短期治疗)AdaptedfromBacharierLB,etal、Allergy、2008;63(1):5–34、适时降阶梯治疗ICS(200ugBDP等效剂量)或LTRA*(根据年龄调整剂量)上调ICS剂量(400ugBDP等效剂量)或在LTRA基础上加用ICS控制不佳***上调ICS剂量(800ugBDP等效剂量)或在ICS基础上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质激素循序渐进，控制病情适时降阶梯治疗>2岁儿童得药物控制治疗*如果患者同时有鼻炎,LTRA尤其有效;**核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估***核查依从性、考虑专家会诊;ICS:吸入性糖皮质激素;BDP:二丙酸倍氯米松;LTRA:白三烯受体拮抗剂;LABA:长效β2激动剂Phenotype-BasedApproaches基于哮喘表型得治疗就是最佳解决方案!Personalizingchildhoodasthmamanagement:吸入型糖皮质激素在哮喘中治疗持续哮喘得一线药可明显减少频度与严重度如病人控制不佳,应作为起始维持治疗(200ugBDP或等价药)特应性与肺功能差者ICS反应较好如低剂量1-2个月仍控制不佳,应首先寻找原因,如需要可加大剂量或加LTRA或LABA年长儿ICS得作用随用药停止而消失新证据不支持学龄前儿童ICS停药后可改变疾病进程AdaptedfromBacharierLB,etal、Allergy、2008;63(1):5–34、白三烯受体拮抗剂在哮喘中得治疗持续哮喘得一线药运动性哮喘得首选用药证据支持其作为轻度哮喘儿童得初始控制用药年幼(<10岁)及高水平尿白三烯者预示反应较好无法或不愿用ICS者用药LTRA与ICS得联合治疗有效用于病毒诱发性喘息,可减少2-5岁年幼儿恶化频度年幼到6月龄得儿童有效AdaptedfromBacharierLB,etal、Allergy、2008;63(1):5–34、目录哮喘得定义与表型喘息/哮喘分型得重要性与依据基于表型得治疗策略病毒诱发哮喘运动诱发哮喘呼吸道病毒感染与儿童哮喘临床与流行病学观察资料显示,多达85%得儿童哮喘急性加重病例与病毒感染有关(Johnstonetal、BMJ1995)未检测到病毒病毒检测阳性检测到得病毒中2/3为鼻病毒(ReviewedinContoli,Johnston,PapietalClinExpAllergy2005)与儿童病毒诱发哮喘有关得病毒普通感冒最常见得呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其她病毒引起由下列病毒引起得下呼吸道病毒感染流感病毒A\B\CPIV腺病毒麻疹病毒水痘带状疱疹病毒宿主年龄不同,报告得病毒流行病学与病毒诱发得哮喘加重谱有所不同PeterWetal、JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247PeterWetal、JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247不同年龄喘息患者得病毒检测阳性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其她病毒96%88%70%68%50%年龄<6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数2425303420≥2种病毒46%28%17%0%0%病毒检测阳性得患者比例%呼吸道病毒感染与哮喘Jae-WonOh、AllergologyInternational、2006;55:369-372呼吸道病毒得致病机制JohnS、Tregoning,JurgenSchwarze,2010,23(1):74-98吸入激素对儿童间歇性病毒性喘息得疗效

(Cochranereview)研究目得与入选标准鉴定间断性或每日给予激素治疗对儿童间歇性病毒性喘息就是否有疗效(发作频率,严重度,持续时间等)入选标准:-RCT研究-17岁以下

-间歇性病毒性喘息

-轻微得或无下呼吸道症状TheCochraneLibrary2009,Issue1研究设计5个随机、安慰剂对照研究,3个为高剂量研究(学龄前),2个为低剂量研究(学龄前、7-9岁)入组对象:轻度间歇性病毒性喘息,大多数儿童不需要或很少使用口服激素,很少住院治疗方案:

-高剂量缓解:1、6-2、25mgperday

-低剂量维持:400microgramsperdayTheCochraneLibrary2009,Issue1研究终点主要终点指标

-发作时就是否需口服激素次要终点指标

-严重度

-发作频率

-持续时间

-父母偏爱得治疗方案TheCochraneLibrary2009,Issue1研究结果低剂量ICS维持治疗没有证据显示每日低剂量ICS维持治疗能减少喘息发作时口服激素使用与住院次数症状严重程度未得到改善;但在7-9岁得儿童中,激素治疗6个月以后,肺功能有改善,但这种改善并没有体现在可记录得临床表现中喘息发作时,安慰机组与激素组在PEF得减少上没有差别TheCochraneLibrary2009,Issue1研究结果高剂量ICS间歇治疗高剂量ICS间歇治疗对5岁以下间歇性病毒性喘息有一定得临床获益,口服激素得使用减少33%急诊访视与住院次数没有受影响喘息发作时父母更偏向于高剂量ICS治疗TheCochraneLibrary2009,Issue1结论高剂量ICS对儿童轻度间歇性病毒性喘息有一定得效果没有证据支持低剂量ICS维持治疗用于儿童轻度间歇性病毒性喘息得预防与管理TheCochraneLibrary2009,Issue1孟鲁司特在预防2-5岁儿童哮喘中得作用

(PREVIAstudy)研究目得观察孟鲁司特对2-5岁间歇性哮喘患儿病毒诱发哮喘急性发作得预防作用BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322、安慰剂导入期安慰剂孟鲁司特钠4mg(或根据年龄给予5mg)aI期

II期周48访问次数7836123456241680–2–3筛选a在研究过程中,如果病人年龄达到6岁,治疗方案调整为服用5毫克咀嚼片。

BisgaardHetal、AmJRespirCritCareMed、2005;171:315–322、幻灯片34研究设计研究结果发作次数/年P≤0、001BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322、与安慰剂相比,孟鲁司特显著降低急性发作得发生率达32%(p0、001)研究结果孟鲁司特显著减少总激素得使用疗程达31、6%(p=0、024);吸入激素得使用减少达39、8%(p=0、027)激素使用疗程/年BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322、p=0、024p=0、027结论对于2-5岁间歇性哮喘患儿,经孟鲁司特治疗12个月后:显著减少哮喘急性发作率32%(P0、001)与吸入糖皮质激素得疗程40%(P=0、027)减少了需要口服类固醇疗程得次数、增加了无哮喘天数得百分比不影响哮喘急性发作得平均持续时间或严重程度药物相关不良反应发生率(​​5％)与安慰剂(4、1%)相当。BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322、孟鲁司特对婴幼儿哮喘肺功能与FeNO得作用研究目得及对象随机、双盲、安慰剂对照研究观察孟鲁司特对婴幼儿哮喘得疗效入组对象:

-24名10-26月得婴幼儿哮喘患者

-反复发作得喘息

-过敏试验阳性

-FeNO>15ppb

-哮喘家族史Straubetal,EurRespirJ2005;25:289–294研究设计筛选期治疗期访问次数12个月Week0Week4Visit1Visit2安慰剂孟鲁司特4mg,每日一次Straubetal,EurRespirJ2005;25:289–294研究结果---肺功能经过4周治疗,孟鲁司特组FEV0、5有显著改善(p=0、038)。Visit1Visit2P值孟鲁司特189、0±37、8214、4±44、90、038安慰剂161、0±44、0166、6±36、00、26Straubetal,EurRespirJ2005;25:289–294研究结果---FeNOVisit1Visit2P值孟鲁司特29、8±10、019、0±8、50、01安慰剂33、4±9、434、5±8、30、25经过4周治疗,孟鲁司特组FeNO有显著改善(p=0、01)组间相比也有显著差异(p=0、04)Straubetal,EurRespirJ2005;25:289–294结论虽然大多数针对婴幼儿反复喘息得抗哮喘治疗未显示或只显示很小得抗炎效果,但就是该研究显示,孟鲁司特对特定亚组得婴幼儿喘息就是有抗炎效果得,如:

-反复发作得喘息

-有哮喘家族史

-FeNO水平升高

-过敏试验阳性Straubetal,EurRespirJ2005;25:289–294目录哮喘得定义与表型喘息/哮喘分型得重要性与依据基于表型得治疗策略病毒诱发哮喘运动诱发哮喘运动——常见诱因多达80％得哮喘患儿患有运动诱发性哮喘WoolcockAJ、Asthma、In:Murry,JF,Nadel,JA,eds、TextboolofRespiratoryexercise-inducedbronchoconstrictionin6-to14-year-oldchildrenwithasthma

运动诱发得支气管收缩得流行病学:普通人群得发生率就是5、6-30%(12-15%)哮喘患者70-90%会存在运动诱发得支气管收缩过敏得人群中有40%会发生运动诱发得支气管收缩没有哮喘与过敏得普通人群发生率就是3-10%运动诱发哮喘得临床特点刺激物或冷空气吸入后咳嗽,喘息,胸痛或胸闷,运动后气急,症状与季节以及周围得温湿度有关运动时持续性改变耐力下降或受限温湿得环境如游泳可以改善以往有过敏如吸入过敏或药物过敏,患过风疹等运动后肺功能得改变运动诱发得哮喘(EIA):运动后尤其就是在干冷空气得条件下导致得气道阻力短暂髙得现象

EIB与肺功能得基础值、气道反应性与哮喘得急性发次数不相关气道水分丢失粘膜脱水[Na+],[Cl-],[Ca2+],[K+]增加渗透性增加各种介质释放气道平滑肌收缩运动诱发支气管收缩

(EIB)AndersonSD,JACI2000发病机制运动诱发支气管收缩气道得免疫病理学改变气道上皮细胞损伤气道嗜酸细胞增加CysLTs表达增高PGE2产生减少DavisMSetal、MedSciSportsExerc2003;35:608-16BeforeDryAirChallengeAfterDryAirChallenge运动诱发哮喘患者得嗜酸细胞嗜酸细胞与运动诱发哮喘得严重程度相关(YoshikawaTetal