《老年重症患者深静脉血栓形成预防规范》-征求意见稿

1本文件适用于各级医疗机构对老年重症患者深静脉血栓形成的2规范性引用文件中国医院协会《中国医院质量安全管理第2-24部3术语和定义3.1老年重症患者指年龄在65岁及以上，因急性器官功能障碍等入住重症病房3.2静脉血栓栓塞症venousthromboembolism,VTE3.3深静脉血栓形成deepvenousthrombosis端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。3.4慢性重症患者经ICU抢救后病情相对稳定但仍依赖生命支持者，住院时间超过14天且持续存在器官功能障碍的重3.53.6腓肠肌挤压试验，患者仰卧屈膝，足跟平置，检查者压迫腓肠肌，局部疼痛为阳性3.7下肢孤立性远端深静脉血栓(isolateddistaldeepvenousthrombosis，2脉和小腿肌间静脉(比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉)等远端深静脉血栓，但是没有进展为近端深静脉血栓和肺栓塞。IDDVT存在向近心端蔓延和发展为肺栓塞的风深静脉血栓形成后综合征(Post-thromboticsyndrome,P下肢深静脉血栓形成的严重并发症，主要表现为下肢水肿、疼痛、经久不愈的溃疡等，严重者可致4常用缩略语（后文涉及的缩略语与4一AADD(ageadjustedD-dimer):年龄校正的D-二聚体截断值APTT(activatedpartialthromboplastintime):部分凝血活酶时间CUS(compressionvenousultrasonography):加压静脉超声GFR(glomerularfiltrationrate):肾小球滤过率ICU(IntensiveCareUniIMPROVE(internationalmedicalpreventionregistryonvenousthromboembolism):国际VTEINR(internationalnormalizedrIPCD(intermittentpneumaticcompressiondevice)NOAC(neworalanticoagulant):新型口服抗凝剂PaO2(arterialpartialpressureofoxygen):动脉血氧分压5危险因素VLeiden突变或凝血酶原G20120A突变、抗磷脂抗体综合征等）。肥胖、恶性肿瘤、心肺慢性疾病、既往血栓病史、炎症性肠病、肾病综合征、血液高凝状态(红细胞增老年重症患者特有的危险因素：多病共存、感染，需要镇静、中心静脉置管、机械通DVT最常见于下肢静脉，其他部位如上肢静脉、下腔静脉、颈内静脉等也可见，但发生率较低。DVT根据发病时间划分分为急性期（2周内）、亚急性期（2周~1个月）和慢性期(>1个月)。急性下搏动消失，甚至导致休克和静脉性坏疽。血栓脱落可引起PE。慢性期可发展为PTS，出现静脉功能不全10%发展为严重PTS。有疼痛和压痛。混合型即全下肢DVT形成，兼有前两型特征，全下肢可能出现疼痛和压痛，严重时可导老年重症患者的VTE症状和体征往往是非特异性的，尤其昏迷、气管插管、镇痛镇静等进一步增加37.1评估量表应使用Caprini评分表（见附录A）进行老年重症患者的DVT风险评估，累计评分计算风险分层：低危(1~2分)、中危(3~4分)和高危(≥5分7.2评估时机或下降大于30%;动脉血氧分压(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)<60mmHg或需要进行有创手术或紧急手术）5）出院前5个时间点均需要进行VTE风险评估。老年重症患者的DVT症状和体征往往是非特异性的，有临床症状、疑诊患者应进行DVT筛查。根据Wells评分将DVT临床可能性分为低度可能(0~1分)和高度可能(≥2分)（见附录B）。评估为低度可能的老年重症患者，D-二聚体检测阴性可初步排除DVT。8.2超声筛查8.2.1超声筛查频率老年重症患者应至少每周1次超声常规检测8.2.2超声筛查流程标准的DVT超声检查流程，包括（1）在从腘窝三叉到股总静脉的6个固定位置进行加压静脉超声成像2）在每个加压静脉超声成像位置短轴内以毫米为单位测量残余血栓3）每周一次或两次超下肢DVT的超声直接征象1）静脉腔内有强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔2）探头加压后，管腔不能被压瘪或部分压瘪3）深静脉完全栓塞时，脉冲和彩色多普勒在病变处或其近、远端均不能探及到血流信号，挤压远侧肢体后，血流不增加4）静脉被部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及到的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱，彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分患者仅在挤压远端肢体后，才可见细小血流通过5）血管管壁增厚、管腔变细、侧支循环形成，为慢性DVT征象。下肢DVT的超声间接征象1）深呼吸或Valsalva试验后，静脉内径无明显变化2）动脉壁波动消失3）高频探头检查时，声像图显示静脉内缺乏云雾状流动的血流4）急性期下肢主要静脉内径明显宽于相邻动脉（>2倍并除外充血性心力衰竭、近心端静脉梗阻以及静脉反流5）挤压远侧肢体，无血流回流增加，或血流加速延迟或微弱6）脉冲多普勒在血栓部位或其远侧段取样，速连续性血流频谱，栓塞范围广泛时血栓边缘通过的血流呈低速连续性血流频谱7）静脉瓣固定。9预防：一般预防、机械预防、药物预防及其他预防风险低或没有明显的抗凝禁忌应选择药物预防，不能选择药物预防应进行机械预防。9.1一般预防一般预防包括控制血脂血糖、适量补液、抬高患肢、轻柔有创操作、避免血管内皮损伤等。营养早期康复，功能锻炼，如抗阻运动和主动踝关节运动等可促进静脉回流，降低深静脉血栓形成风险。9.2机械预防4机械预防的主要方式为通过外部设备作用于肢体从而或消失，加压部位存在肿胀、麻木、疼痛等不适，患者出现胸闷、呼吸困难、发绀等表现。9.2.2老年重症患者不需要常规药物预防联合机械预防DVT。但对于仅使用较低剂量抗凝药物的老年9.3药物预防9.3.1动态评估出血风险：所有药物预防的老年重症患者均需。内科患者(非手术、有创操作类患者)估DVT风险后及时调整干预策略。内/外科患者出血危险因素9.3.2药物选择9.3.2.1DVT高危的老年重症患者：应选低分子肝素进行药物预防，优于普通9.3.3特殊患者药物选择9.3.3.2体重显著异常(BMI<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2)的老年重症患者：可以结合抗Xa因子水平调整低分子肝素剂量。9.3.4凝血功能检测：不同抗凝药物使用时应选择不同方法监测。华法林:选用INR监测，维持在2.0~3.0，≥NOAC:不需常规监测凝血指标，INR不能用于服用NOAC患者的监测。存在下列情况时实验室凝血指标有助于临床决策:严重出血、血栓栓塞事件、急诊外科手术、肝或肾功能不全、怀疑药物间相互作用普通肝素:根据APTT调整剂量，使APTT在24h内达到并维持正常参低分子肝素:根据体重调整剂量，大部分患者不需常规监测子水平维持在0.2~0.4kU/L。存在以下情况时需结合抗Xa因子水平调整剂量：>85岁的老年人、体重明显异常者(BMI<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2)、肌酐清除率15~3010.1存在DVT的老年重症患者不推荐疗失败时，应考虑血管外科会诊以评估是否植入下腔静脉滤器。10.2留置中心静脉导管的老年重症患者不需常规进行预防性抗凝。明确诊断为导管相关性血栓的患疗已不需要该导管、导管功能丧失、导管位置异常、合并导管相关性血流感染。5Caprini评分表口石膏固定（1个或习惯性流产(≥3次）、因脓毒血症或胎儿生长停滞造成早产其他风险阴性口肺功能异常口妊娠或产后口急性心肌梗塞激素替代治疗口充血性心力口肝素诱导的血口凝血酶原G20210A口炎症性肠病史者口严重肺部疾病（包括肺炎<1口抗心磷脂抗体痪1个月内）口择期下肢主要折（<1个月）6Wells评分Wells评分应符合表B.1。表B.1Wells评分111111111蜂窝组织炎、腘窝炎肿、骨盆肿瘤、术后肿胀、多种混杂78外科患者出血评估胰十二指肠切除术：脓毒症、胰漏、手术部腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h～术后12h肝切除术：原发性肝癌、术前血红蛋白和血小胸部手术:全肺切除术或全肺扩大切除术开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣注：患者具备任意一项则认为具有较高出血风险9[1]中国老年医学学会重症医学分会，浙江省栓栓塞症预防中国专家共识（2023）.中华危重病急救医学，2023，35(06):561-[2]中