直肠癌的放射治疗课件

直肠癌的放射治疗

radiothérapiedescancers

rectaux长海医院肿瘤科Hôpitalchanghaiserviced’oncologie

王雅杰直肠癌的放射治疗Lescancersrectauxsontdesadénocarcinomes,biendifférenciés.lesformesindifférenciéessontrares，ilssontbeaucoupplusimportantsdanslespaysàhautniveaudevieoulesrigimesalimentairessontsouventhyperlipidiquesetpauvresenfibres.

直肠癌大多是分化好的腺癌，在生活水平高、高脂低纤维素摄入多的人群中高发。Lecancersurmuqueusesaineestexceptionnel,lapolyposeouadénomatosefamilialeestunétatprécancereux.

直肠癌很少发生在直肠粘膜，家族性息肉或腺瘤病属于癌前病变。

直肠癌的放射治疗Polypesetdysplasie息肉和不典型增生Laprésencedepolypesestunfacteurderisquereconnu,qu’ilssurviennentdansunconfextedemaladiefamilialeounon.Ilspeuventêtrelesiegedelésionsdysplasiquesclsseesendeuxgradesselonledegrédesatypiescyto-nucleaires:

肠息肉（家族性或散在）是被公认的危险因素。息肉常伴有细胞核的不典型增生。Dysplasiedebasgrade:dysplasie

轻度不典型增生Dysplasiedehautgrade:dyplasiesévère

重度不典型增生直肠癌的放射治疗L’extensionextrarectalepeutsefaireenavantverslecul-de-sacdeDouglas,lafacepostérieuredelavessieavecrefoulementpossibledesuretères,puisverslaprostateetlesvésiculesséminales.

肠外的侵犯向前可累及Douglas窝、膀胱后壁、输尿管、前列腺和精囊腺。L’extensionlymphatiquesefaitàpartirdesganglionspérirectaux.

淋巴侵犯首先累及直肠周围淋巴结L’extensionmétastatiqueestleplussouventhépatiqueetplustardivementsus-claviculairegauche.

最常见的远处转移部位是肝脏，之后可转移至右侧锁骨上直肠癌的放射治疗Bilanpréthérapeutique治疗前检查Examencliniquecomplèt.

全面的体格检查Urographieintraveineusepeutmontrerunenvahissementouunrefoulementdesuretèresoudelavessie.

静脉肾盂造影可以提示有否膀胱、输尿管的侵犯或积压Echographieoutomodensitométrieabdominalepeutmontrerdesadénopathiesprofondesetdesmétastaseshépatiques.

腹部B超或CT检查可以提示有否深在的淋巴结和肝脏的转移直肠癌的放射治疗ClassificationdeDukesmodifie分期Apprecieledegréd’infiltrationdanslaparoicolique,l’atteinteganglionnaireetl’extentionauxorganedevoisinage.

根据肠壁受侵犯的深度、淋巴结及邻近器官受累的情况而定。StadeA:atteintedelamuqueuseetsousmuqueuseoudelamusculeuse,sansatteintedelaséreuse.侵犯粘膜、粘膜下层.StadeB1:atteintedelamusculeuse.侵犯粘膜肌层StadeB2:atteintedelasous-séreuse,delaséreuse,ouau-dela.侵犯浆膜下、浆膜或浆膜外StadeC1:StadeB1avecatteiteganglionnaire.B1加淋巴结转移StadeC2:StadeB2avecatteiteganglionnaire.B2加淋巴结转移StadeD:métastase.远处转移直肠癌的放射治疗Facteurspronostiques预后因素Tailledelatumeur肿瘤大小Topographiedelalésion病变部位Extensionganglionnaire淋巴结侵犯

Extensiondemétastaseshépatiques

是否有肝转移

Degrédedifférenciationhistologique

组织学分级Typedetraitement治疗的方法

直肠癌的放射治疗Gradehistologique组织学分级Legradehistologiqueestunfacteurpronostiqueindépendent(pronosticdéfavorabledestumeurslesmoinsdifférenciées)

组织学分级是一个独立的预后因素（低分化的肿瘤预后差）

Lasurvieà5ansestsupérieurede10~15%pourlescarcinomesglandulairesbiendifférenciésquelesautresformeshistologiques.

分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高10～15％直肠癌的放射治疗Aspectshistologiquesparticuliers

特殊的组织类型

Certainstypeshistologiquessontassociésàunpronosticdéfavorableentermedesurvieouderechute:某些组织类型的病人长期生存率低

contingentdecellulesenbagueàcharton.

含有印戒细胞

carcinomepeudifféerencié.

低分化肿瘤

contingentneuro-endocrinenondémontreformellement.

一般认为含有神经内分泌成分者预后差直肠癌的放射治疗Margeschirurgicale切缘Ceparametreestintegrédanslaclassification

communeUICC.L’existenced’unenvahissementmicroscopiquedesbergesderésectionestunfacteurpronostiqueentermedesurvieetderécidive.这个因素体现在UICC的分期当中。切缘的镜下阳性是决定预后和复发的因素。

直肠癌的放射治疗Envahissementvasculaire血管侵犯L’envahissementvasculairelymphatiquecommeveineuxestunfaceurindépendentdepronostiquedéfavorabledanslescancersdurectum.Savaleurn’apasétéformellementdémontreedanslecadredescancersducolon.和血管一样，淋巴管的侵犯也是直肠癌预后不良的因素。但在结肠癌中的影响作用并未肯定。直肠癌的放射治疗Extensionganglionnaire

淋巴结的侵犯Letauxderécidivespelviennesdanslecancerdurectumestde50%p.100lorsquelesganglionspelvienssontenvahisetde18%p.100s’ilsontnégatifs.盆腔淋巴结受侵时局部复发率50％，而淋巴结阴性时只有18％。lasurvieà5ansestde55%p.100sansenvahissementganglionnaireetde35%p.100pourlescasàganglionspositifs.

淋巴结正常时5年存活率为55％，受侵时降至35％。直肠癌的放射治疗

Extensionhépatique肝脏受累Extensiondemétastaseshépatiquesoud’uneextensionauxviscèresdevoisinageaggraveconsidérablementlepronostic:danscescaslasurvieàcinqansnedépassepas1à2p.100.

肝脏或其他邻近脏器的转移预后明显下降：这种情况的5年存活率在1～2％之间。直肠癌的放射治疗Envahissementpérinerveux

周围神经的侵犯Envahissementpérinerveuxestunfacteurdepronosticpéjoratifentermed’évolutionlocaleetgénéraledanslescancerdurectun.周围神经侵犯是直肠癌局部复发和远处转移的不良因素。

Survieà5ansRechuteslocalesEnvahissementpérinerveux

Oui30%60%non60%20%有无周围神经侵犯5年生存率和局部复发率的比较。直肠癌的放射治疗

Traitementàviséecurative

根治目的治疗1、Tumeurde2~5cmdediamètre,sansinfiltrationcliniquedécelable,sanssignesd’atteintepérirectaleoud’extensionganglonnaire:lachirurchieestpratiquéedansunpremiertemps.PourlestumeursàpartirduB2delaclassificationdeDukesmodifiée,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreréaliséedansl’ensembledesterritoiresdedrainagelymphatique(40enquqtresemainesetdemie)avecunsurdosagedansunvolumeréduitauniveaudesganglionsmicroscopiquementenvahisjusqu’àunedosetotalede50~55gy.

直径小于2cm、没有临床可见的浸润、没有肠周和淋巴结的侵犯：外科手术作为首选。对于DukesB2期以上的病人需接受术后放疗。4～4.5周给予整体盆腔引流淋巴结区40gy，对镜下受累的淋巴结区继续加照至50～55gy.直肠癌的放射治疗Traitementaviséecurative

根治目的治疗2、Tumeurdeplusde5cmdediamètreetinfiltrante,uneirradiationpré-pératoireestindiquée.38~40gyen4semainesdanslebutd’obteniruneréductionduvolumetumoraleetl’augmentationdutauxdelarésection.大于5cm、浸润性肿瘤则有术前放疗指证，目的是为缩小肿瘤体积、添加切除率。

levolume-cibleinclutlatumeurprimitiveetlespremiersrelaisganglionnaires.

靶放射野包括原发肿瘤和第一站引流淋巴结

aprèschirurgie,uneirradiationpost-opératoirepeutêtreindiquéeencasderéesidustumorauxpersistantsouenvahissementsganglionnaires.

对于术后病理仍有肿瘤残留或有淋巴结转移的病人，有术后放疗的指证直肠癌的放射治疗Centrage定位Similateur定位机Lejourducentrage,opacificationdel’intestingrêle,durectumetrepéragedupérinée.

定位时要用造影剂使小肠和直肠显影，会阴部（肛门口）要进行标记Marquagesuotatouages

笔标或纹身方式标记照射野Similateur-scanerCT模拟机Cliches拍片Définirlestaillesduchamps确定照射野大小Dosimétrie剂量分配及计算

直肠癌的放射治疗Radiothérapiepourlescancersdurectum

直肠癌的放疗Accélérateurlinéairedehauténergie>6MV.

大于6MV的高能直线加速器Décubitusventraletrépletionvésicaleàchaqueséance.仰卧，每次治疗时膀胱充盈3ou4faisceauxdetraitementparjour.

每天3或4野照射Cachesfocalisésetpersonnalisés.

个体化铅挡ContrÔlehebdomadairedel’irradiation.

每周核实治疗直肠癌的放射治疗Fractionnement分割Doseparfraction：1.8~2gy/fraction

每次照射剂量Dosetatale：45~65gy

总剂量

Fractionnement：5jousparsemaine

分割方式：每周5次

Etalement：4.5~7semaines

治疗总的持续时间直肠癌的放射治疗RTEpré-opératoire术前外照射

Avantages:好处actionsurdestissusbienvasculaires.

在血运良好的情况下放疗peutprévenirladisséminationlorsdugestechirurchical.

较少手术当中的肿瘤播散Moinsdegrêleradique.

降低放射性小肠炎的发生Possibilitédeconservationsphinctérienneencasdetumeurbasse.

可使部分低位直肠癌病人保留肛门括约肌Dosetotalemoinsimportantequ’enpost-opératoire.

总剂量比术后放疗低直肠癌的放射治疗RTEpréoperatoire术前外照射

Inconvéniants缺点Nécessitelacoopérationd’équipesexperimentéesàcestechniques(intervention1à4semainesaprèslafindesrayons).

需要有经验的协作组联合工作（手术在放疗结束后的1～4周后进行）Risquedesurtraiterlespetitestumeursoulespatientsdéjamétastatiques.

有对小肿瘤或已有远处转移病人的局部过重放疗直肠癌的放射治疗RTEpost-opératoire

术后外照射

Avantages好处：Certitudesurlastadification.有确切的资料Pasderetarddecicatrisation.缺口愈合不受影响Inconvéniants缺点:Plusdegrêleradique放射性小肠炎发生率高Dosenécessaireplusélevéequ’enpré-opératoire所需放射剂量比术前放疗大直肠癌的放射治疗Traitenmentàviséepalliative姑息治疗Cetr