骨关节炎康复最完全最精美篇

骨关节炎康复

朱鹏飞天硕士研究生骨关节炎康复

朱鹏飞天专攻医学、商业的融合体

第十二章

骨关节炎的康复

(osteoarthritisrehabilitation)髋关节骨性关节炎X线表现骨关节炎的康复学习要点：掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况了解骨关节炎的病因、病理和发病机制第一节概述第一节概述骨关节炎(osteoarthritisOA)简称OA,骨性关节炎属中医学"骨痹"、"膝痹"范畴,又称骨关节病、退行性骨关节炎、肥大性关节炎、增生性骨关节炎及老年性骨关节炎。

骨关节炎康复定义：是一种常见的、由多种因素引起，发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。骨关节炎康复的概述OA主要影响负重大，活动多的关节如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节膝关节OA临床病例：患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年膝关节OA：X线平片骨关节炎的康复二、分类原发性OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA，多见于中老年。分为全身性OA和局限性OA

全身性OA和局限性OA区别局部性手Heberden和Bouchard结节脊柱小关节突关节侵蚀性指间关节炎(无结节)椎体间关节(椎间盘)

第一腕掌关节强直性脊柱炎足拇外翻韧带部位(骨肥厚Forestier

病、特发性弥漫性骨肥厚症)

拇强直锤状趾(趾挛缩其他盂肱关节距舟关节炎肩锁关节髋偏心性(上方)胫距关节同心性(轴向和内侧)骶髂关节弥漫性(老年性髋关节炎)颞下颌关节全身性包括上述3个或3个以上关节骨关节炎康复继发性OA：指有明确的发病原因的OA，多见于中青年多继发于关节创伤、关节发育不良、代谢性疾病、内分泌疾病、钙沉积性疾病、神经病及关节感染、类风湿、地方病等引起。流行病学概况患病率：骨关节炎简称OA，总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53%。流行病学概况性别：膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分别为24.7％和54.6％，髋OA为11.1％和26.0％。流行病学概况年龄：

OA随着增龄而发病率显著增高。

（Butter等报告：44岁以下、45～59岁、

60岁以上三组人群的影像学患病率分别为6.2％、21.6％和42％。）骨关节炎OA在中老年人中的分布(患病率)

作者＞55岁＜70岁＞80岁＞85岁

影像学膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson

症状性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像学髋OA3.4﹪10%流行病学概况部位：骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。放射学检查结构改变最多见于手关节，但症状较轻，髋部OA及膝部OA少见，却症状很重。流行病学概况种族：

无显著种族及地域的差异。

(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。)四、病因和发病机制(一)病因1.一般性因素

(1)年龄：OA发病率随年龄而增加。

(2)性别：一般女性高于男性还与绝经期后内分泌有关。

四、病因和发病机制(3)肥胖：肥胖人群OA发病率高于正常体重者。

(4)营养：食物中维生素A、C、D、E与OA发病及进展可能有关。四、病因和发病机制2.遗传性因素

(1)研究表明：遗传因素与远端指间关节OA（Heberden结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异常，该基因女性占优势，故该型OA

在女性中的发生率比男性高10倍。

(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危险性增高手关节OA

（Heberden（赫伯登）结节、bouchard（布沙尔）结节）四、病因和发病机制3.机械损伤性因素

(1)关节损伤：动物实验及临床研究均发现，急性的和较大的损伤，如膝关节的骨折、前交叉韧带断裂和半月板损伤，均可导致膝关节OA发生。

四、病因和发病机制(2)机械应力因素：因职业的或非职业的因素使关节反复过度使用是引起OA的重要原因。研究表明：因职业因素从事需反复跪、蹲、及弯曲膝关节工种的人，以及从事举重的其膝关节OA发病率增加机械应力因素四、病因和发病机制4.免疫学因素

(1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗Ⅱ型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3

(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用

(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。（4）细胞因子在OA中的作用

(4)细胞因子在OA中的作用

OA发生时IL-1和TNF-α在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。四、病因和发病机制5.其它因素

肌力低下内分泌紊乱骨质疏松关节软骨代谢异常四、病因和发病机制(二)发病机制1.机械损伤学说：认为OA是由于关节的过度负荷、或应力分布不均造成软骨的磨损，早期的破坏伴随自身修复，但因修复能力有限，最终导致软骨完全消失。软骨破坏四、病因和发病机制2.软骨免疫机制学说：认为免疫机制参与了OA发病过程，有人认为，在个体发育过程中，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，一旦软骨成分因损伤暴露出来，就会引起自身抗软骨成分自身免疫反应。3.细胞因子失衡学说

：认为细胞因子的合成与分解途径的失衡是OA关节软骨毁损的最基本因素。病理OA病理改变可见于关节软骨、软骨下骨、滑膜和关节囊。其中关节软骨的变性是OA最基本的病理改变，也是OA最早期的病理改变关节软骨的结构病理OA的病理改变可见：关节软骨的变性是OA最基本的病理改变，也是OA也是最早期的病理改变。正常关节软骨呈淡蓝色、透明、表面光滑、有弹性、边缘规则，OA早期软骨呈淡黄色、无光泽、粗糙、软骨面出现碎裂、剥脱、溃疡等关节软骨（二)软骨下骨：软骨磨损中央部位最大的软骨下骨骨质密度增加，呈象牙质改变，有新骨形成骨赘。在关节周软骨边缘，因软骨过度增生，形成骨赘。脱落于关节腔形成关节鼠软骨磨损(三)滑膜：早期充血，后期可见局灶出血、纤维化、。甚至可见淋巴滤泡和免疫复合物，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内科埋藏破裂碎软骨快等(四)关节囊及周围肌肉:关节囊可发生纤维变性和增厚，限制关节活动，周围肌肉因疼痛产生痉挛。使关节进一步受限，可发生关节畸形。病理关节软骨膝关节畸形第二节临床特点第二节临床特点一、症状

(一)关节疼痛常为首发症状，多为定位不明确的深部疼痛，钝性、弥漫性或关节酸胀感、早期，疼痛多在关节过度使用、或活动后加重，休息减轻，还与天气变化有关。

关节疼痛症状(二)关节僵硬多发于晨起或关节较长时间处于静息状态，程度一般较轻，活动关节15-30分钟缓解。

(三)关节肿大

症状(四)关节活动响声见于病程较长患者，关节面因受损变得粗糙，不规则，甚至关节面碎裂及骨赘破碎，在关节内形成游离体，故活动时刻听到“嘎子嘎子”摩擦声。(五)关节无力、活动障碍游离体症状（五）关节无力、活动障碍OA晚期出现无力，关节活动障碍。二、体征(一)压痛多少有症状的OA患者沿关节线有压痛。当关节周围结构继发性受累时，可出现非特异性压痛。体征（二）关节肿大和关节积液可由关节骨性隆起、滑膜炎、渗出液等所致。手部关节肿大变形明显时，其远侧指间关节形成的骨性隆起，称之为Heberden结节，而近侧指间关节肿大，称为Bouchard结节。受累的关节出现滑膜炎症可有关节积液。如浮髌试验（+）。手关节OA

（Heberden（赫伯登）结节、bouchard（布沙尔）结节）体征（三）骨摩擦音（感）关节主被活动时，出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。体征（四）关节活动受限包括关节的主动和被动关节活动范围缩小体征（五）关节畸形（六）其他如肌肉萎缩、肌无力。三、实验室及影像学检查

(一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。三、实验室及影像学检查(二)影像学检查X线片表现：受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体，严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位。MRI可显示早期软骨，半月板。韧带等关节结构异常。有利于OA早期诊断。膝关节骨性关节炎正位片膝关节侧位片退变指间关节冠状面照片：紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。四、诊断标准多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。

不同关节的OA有不同的诊断标准。表12-1手关节OA诊断标准（临床标准）1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2.10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个；3.掌指关节肿胀≤2个；4.远端指间关节骨性膨大>2个；5.10个指定关节中有1个或1个以上畸形。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条，可诊断为手关节OA。 注：10个指间关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，和双侧第1腕掌关节。

表12-2膝关节OA诊断标准

临床标准1.近1个月大多数时间有膝痛；

2.关节活动时有骨响声；

3.晨僵≤30分钟；

4.年龄≥38岁；

5.膝检查有骨性肥大。满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。

表12-2膝关节OA诊断标准

临床及放射学标准

1.近1个月大多数时间有膝痛；

2.X线片示关节边缘骨赘；

3.关节液检查符合骨关节炎；

4.年龄≥40岁；

5.晨僵≤30分钟；

6.有骨摩擦声。满足1+2条或1+3＋5＋6条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。表12-3髋关节OA的诊断标准 临床及放射学标准

1.近1个月大多数时间有髋痛

2.血沉＜20毫米/小时

3.X线片股骨和/或髋臼有骨赘

4.X线片髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者，可诊断髋关节OA

第三节、康复评定第三节、康复评定一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visualanalogousscoreorscale,VAS）结果判断：

0-3轻度疼痛

4-7中度疼痛

8-10重度疼痛二、肢体围度和关节周径的测量

主要了解患肢和患病关节周围的肌肉有无萎缩，患病关节有无肿胀或膨大

三、肌力评定(一)膝关节OA股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌

(二)髋关节OA髋屈、伸肌群肌力髋内收、外展肌群肌力髋内外旋肌群肌力三、肌力评定(三)手关节OA掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力手指内收外展肌肉肌力握力测定(四)脊柱关节OA主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力三、肌力评定根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级

0级

完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级

仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2级

肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级

肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。

4级

肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

5级

肌力正常。

四、关节活动度测量评定目的：在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。关节活动度动作

肩0°～75°屈/外展

45°内旋腕0°～20°伸

0°～20°屈

0°～60°旋前掌指关节0°～70°屈近端指间关节0°～90°屈髋0°～30°屈

25°伸旋转膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈颈0°～30°屈/伸/侧弯

0°～45°旋转表12-4各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围关节活动度康复评定五、手功能评定（详见第三章第二节）

常用的评定方法有Jebsen手功能测试和测定手指协调的9孔插板试验Jebsen手功能测试：1、书写短句；2翻转卡片；3、拾起小物放入容器内；4、堆积棋子；5、模仿进食；6、移动轻而大罐头；7、移动而重大罐头。六、下肢功能评定Harris髋关节功能评定标准：内容包括疼痛、功能、关节活动及关节畸形这个方面的内容。HSS膝关节评定系统评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。六、下肢功能评定HSS膝关节评定系统扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分，HSS评分已成为膝关节置换术效果评价的金标准此评分表主要用于膝关节置换术疗效的评价。下肢功能评定Maryland足功能评分标准七、日常生活活动能力测定

关节功能障碍对ADL影响的评定Stewart躯体活动能力评定表12-5关节功能障碍对日常生活影响的评定让患者进行的动作所检查的肌、骨功能预计ADL受累的部分I．第一掌指关节与头顶肩外展、屈曲、外旋、屈肘清洁面、额、头发、接触口腔和进食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手触后腰肩内旋穿衣Ⅲ．手掌放在对侧大粗隆屈腕料理会阴部上Ⅳ．手指尖触掌横纹指关节屈曲抓握V．示指垫触拇指垫拇对掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手触鞋前端伸肘；腰、髋、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手从椅上站起股四头肌和骨盆带肌的力量转移能力Ⅷ．不用帮助站起，迈上髋、膝、踝、蹄下关节的足小关节，股四头肌的15cm的木块，行走屈和伸，力量表12-6躯体活动能力评定活动强度级分类项目编号内容I．基本活动12应用浴室无需帮助

11进食无需帮助

10自己穿脱衣服

9走到桌前进餐

8在屋内周围行走Ⅱ．中等强度活动7步行一个街区或更远

6步行上坡或上楼

5如愿意，可跑一段小的距离

4在室内进行除尘或洗碗碟等工作

3在家中搬动桌椅，推动吸尘器等Ⅲ强度活动2如愿意，可参加游泳、网球、篮球、排球、划船等体育活动

1在家中能作刷地板、搬动沉重的家具等躯体活动能力评定方法：1.按项目编号从1开始评定。2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完成，则不必再逐项进行。3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”和“不能”三种回答。4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯体活动能力处于何种水平。八、生活质量评定可用Meenan关节影响测定量表(thearthritisimpactmeasurement

scale,AIMS)来评定。表12-7关节炎影响测定量表

内容和问题评分

I．活动度

i．你没有因为健康原因而整天或大部分时间都躺在床上吗4ii．你能用公共交通工具吗3iii．你在社区内行走时没有因为健康原因而需由他人帮助吗2iv.．你没有由于健康原因而整天或大部分时间都停留在室内吗1v．你一切正常吗0Ⅱ．体力活动

i．你无需他人或用手杖、拐杖、假肢或围腰帮助就能走路吗5ii．你走过一个街区或爬上一段楼梯都没有困难吗4iii．你走过几排房子或爬上几段楼梯都没有困难吗3iv．你弯腰、提物或弯腰站着没有困难吗2v．你的健康没有限制了你参加跑步、提举重物和参加剧烈的体育活动吗1vi．你一切正常吗

0续表

内容和问题评分

Ⅲ．灵巧度

i．你能容易地用笔或铅笔写字吗5ii．你能容易地在锁孔中拧转钥匙吗4iii．你能容易地扣衣扣吗3iv．你能容易地给鞋子系鞋带吗2v．你能容易地旋开广口瓶的盖子吗1vi．你一切都正常吗0Ⅳ．家务活动

i．若你有电话你能用它吗7ii．若你必须服药，你能自己服完所有的药吗6iii．你能料理自己的金钱吗5iv．你若有厨房能为自己准备饮食吗4v．你若有洗熨设备能为自己洗熨吗3vi．你若有交通工具能用它去采购吗2vii试你若有拖把、吸尘器能自己打扫卫生吗1viii．你一切正常吗

0

内容和问题评分

V．社会活动

i．上一个月中，你和亲密的朋友或亲戚经常打电话吗5ii．上一个月中，你性生活的频度和质量无改变吗4iii．上一个月中，你经常让你的亲戚朋友到你家作客吗3iv．上一个月中，你和你的亲戚朋友经常参加社会活动吗2v．上一个月中，你到你的亲戚朋友家去拜访过多次吗1vi．你在社会活动方面一切正常吗0Ⅵ日常生活活动(ADL)能力

i．你用厕所时需要他人帮助吗4ii．你能很好地在家中来回走动吗3iii你穿衣时不需要他人帮助吗2iv．你洗澡时不需要他人帮助吗1v．你在ADL能力方面一切正常吗0

续表

内容和问题评分Ⅶ疼痛

i．上一个月中，你的关节炎没有发生严重的痛，对吗4ii上一个月中，你的关节炎没有发生一般的痛，对吗3iii上一个月中，你没有发生晨间僵直，对吗2iv．上一个月中，你没有发生过两个或两个以上的关节痛，对吗1v．你毫无疼痛吗0Ⅷ．抑郁

i．上一个月中，你没有感到如果你死了别人会好过一些。对吗6ii．上一个月中，你没有感到沮丧到什么也不能让你高兴起来，对吗5iii．上一个月中，你没有感到郁郁不乐和情绪低落，对吗4iv．上一个月中，你没有感到事情并没有像你所希望的那样发展，对吗3v．上一个月中，你没有感到情绪非常低落，对吗2vi．上一个月中，你喜欢做你的事吗1vii．你情绪一切正常吗0续表AIMS评定方法1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。2.将Ⅰ～Ⅵ项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。第四节康复治疗第四节康复治疗一、康复治疗的目标：减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力和全身耐力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量二、康复治疗的原则（一）治疗以非药物物理康复治疗为主：非药物康复治疗是药物治疗和手术治疗的基础，初次就诊的OA患者应首选非药物康复治疗。（二）因人而异，治疗应结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、危险因素、文化程度以及病变部位选择适合的治疗方案。二、康复治疗措施和方法(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息减少每日活动量避免跑、跳等剧烈活动形式避免持续屈膝作业减少每次步行的距离和时间

1、温热疗法

作用：可使局部温度升高、血液循环加快、促进炎症消除和组织愈合。和解痉止痛；临床主要用于减轻OA患者的疼痛和缓解肌肉痉挛。常用有红外线、热敷、温水浴、中药熏洗和石蜡疗法。(二)物理因子治疗近红外线治疗仪和红外线治疗仪高频电疗法作用：具有消炎止痛、促进关节腔吸收、缓解肌肉痉挛。常见的有超短波、短波和微波疗法。高频电疗法当OA处于急性炎症阶段，患者肿痛、关节腔有积液、可采用无热量超短波或脉冲8-15分钟抑制急性炎症，促进关节积液吸收。当OA处于慢性炎症阶段，关节腔无积液，可用微热量超短波或连续短波12-15分钟，改善血液循环、消除慢性炎症和水肿，缓解痉挛和疼痛。中、低频电疗法主要针对慢性、粘连、肌萎缩、和关节僵硬患者。常用有调制中频电疗法（兼具中低频电疗作用）、干扰电疗法及等幅电疗法（作用深、改善血液、淋巴循环、促进修复、松解粘连）低频电疗（100-50Hz,具有促进血液循环、促进炎症吸收，缓解疼痛；50-25Hz:具有刺激神经、肌肉、防止萎缩作用）低频电治疗仪与中频电治疗仪超声波疗法慢性OA患者关节周围软组织粘连、挛缩、可用超声波温热和机械作用松解粘连、缓解肌肉痉挛改善局部代谢。常用频率：1-5MHz,强度0.5-1.5W/cm2经皮电神经刺激(TENS)主要用于伴有纤维织炎OA和用于减轻与椎间盘病变有关的根性痛。电磁疗法对OA患者关节肿胀、疼痛有效，电磁波治疗仪具有：消炎、止痛、疏通微循环通道、清除机体深部淤血、加速伤口愈合等治疗效果。常用磁场强度低度磁场（20-100mT）到中强度磁场（100-200mT）,每次20分钟，1-2日/次，15-20天为一个疗程。,电磁疗法有关节液可用冲磁场（5-7mT）无关节液时，使用交变磁场。体外震波技术

主要利用其机械应力效应，空化效应，压电效应以及代谢激活效应，已用于关节软组织及OA治疗。(三)运动疗法作用：增强肌力和全身耐力、保持或恢复关节活动范围、改善关节功能和减少骨质疏松具有作用。通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行

1.常见的运动疗法的形式：主动运动、助力运动、抗阻运动、伸展运动、全身性耐力运动、被动运动。2.采用运动疗法应遵循的原则

1、因人而异：即个体化原则。2、主动运动为主、被动运动为辅：由于被动运动不能使关节得到足够的应力和复合，故OA应主动为主。但急性期OA，进行被动运动有助于改善局部血液循环，保持关节活动范围，防止肌肉萎缩和关节挛缩。2.采用运动疗法应遵循的原则3、循序渐进4、持之以恒5、舒适、无痛：通常在上午10点运动舒适，运动前科口服止痛药对减轻运动时