糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座

糖尿病特殊情况妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第1页妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定义在糖尿病诊疗之后妊娠者妊娠期间首次发生或发觉糖耐量减低或糖尿病者血糖特点血糖波动相对较轻，血糖轻易控制血糖水平波动较大，血糖较难控制治疗方案多数可经过严格饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛素控制血糖一.妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第2页有高度糖尿病危险妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史,肥胖,多囊卵巢综合征,有糖尿病家族史,早孕期空腹尿糖阳性者无显著原因屡次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）随机血糖≥11.1mmol/L,应在2周内重复测定如血糖依然如此可诊疗糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第3页全部妊娠妇女24-28周采取一步法或两步法测血糖一步法75gOGTT检测两步法50gOGTT进行初筛1h血糖高于7.2mmol/L者进行75gOGTT糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第4页妊娠糖尿病诊疗标准75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊疗糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第5页A1级空腹血糖＜5.8mmol/L经饮食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2级空腹血糖≥5.8mmol/L或经饮食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰岛素控制血糖妊娠糖尿病分级糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第6页计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80mmHg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠糖尿病妇女妊娠前准备糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第7页血糖控制标准FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰岛素治疗者<7.0%在防止低血糖情况下尽可能<6.5%糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第8页停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药品糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第9页妊娠期间糖尿病管理尽早诊断按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理1~2周就诊1次糖尿病教育根据孕妇的文化背景进行饮食控制既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症少量多餐制，每日分5~6餐鼓励血糖自我监测抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮体血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第10页尿酮阳性检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症血压应该控制在130/80mmHg以下定期检查每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测胎儿发育情况监护超声检查分娩方式无特殊情况可经阴道分娩如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征血糖监测分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第11页分娩后糖尿病管理糖尿病合并妊娠分娩后胰岛素的需要量会明显减少适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后多可停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT终身随访糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第12页糖尿病合并妊娠时特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度心血管病变有潜在心血管疾病者死亡风险增加有怀孕愿望的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第13页二、儿童和青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病仍以1型为主2型糖尿病表现出显著上升趋势,尤其是肥胖儿童分型困难患儿貌似2型糖尿病时,仍应注意有1型糖尿病或其它类型糖尿病可能有条件者应深入测定胰岛β细胞本身抗体和C肽释放水平需要经过一段时间对治疗方法和疗效随访糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第14页儿童及青少年糖尿病分类1型糖尿病为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病青少年糖尿病为常染色体显性遗传其它类型糖尿病胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药品或化学制剂所致糖尿病、磺脲类受体Kir6.2基因突变等糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第15页临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低约20%~40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊治疗原则需终生依赖外源性胰岛素替代治疗饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖心理治疗和教育加强血糖的自我监测每2~3个月门诊复查1次1型糖尿病糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第16页门诊随访每次携带病情统计本每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c预防慢性并发症:每六个月至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压在诊疗时应测定TSH及甲状腺本身抗体糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第17页儿童和青少年1型糖尿病控制目标年纪段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有严重低血糖风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能抵达7%以下愈加好糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第18页2型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征和成人2型糖尿病不一样,儿童胰岛素敏感性会伴随患儿生长、发育改变而降低糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第19页治疗原则健康教育饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异运动治疗：占有重要地位，需个体化药物治疗：饮食和运动治疗2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c尽可能<7.0%以下，避免低血糖定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第20页降糖药品药品选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效和安全性都未在儿童进行过全方面评定FDA仅同意二甲双胍用于10岁以上儿童用药应表达个体化在多数情况下,尤其对于超重或肥胖患儿,二甲双胍作为首选药品胰岛素应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第21页2型糖尿病筛查早发觉、早诊疗、早治疗对高危人群进行筛查和预防不定时进行身高、体重、血压、血脂、血糖检验糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第22页儿童及青少年中糖尿病高危人群筛查标准(1)高危原因：超重（相对于同性别、年纪人群，BMI超出85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；胰岛素抵特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊疗为GDM(2)年纪：10岁或青春期（假如青春期提前）(3)筛选频率：每隔3年糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第23页三、老年糖尿病概念年龄>60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为2型糖尿病，异质性较大新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状部分以并发症为首发表现少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退部分患者伴有潜在的伴随疾病糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第24页老年糖尿病并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第25页老年糖尿病治疗注意事项治疗标准与普通成人糖尿病相同降低其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）治疗非常主要口服降糖药品选择伴有心、肾、肝、肺功效不全者,应注意口服降糖药适应证和禁忌证血糖控制目标个体化,治疗重点是防止低血糖发生,而非强化治疗控制血糖糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第26页老年糖尿病预防保持健康生活方式和生活习惯糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第27页四、围手术期糖尿病管理术前准备及评定择期手术全方面评定术前FBG<7.8mmol/L,PG<10mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳患者,应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗患者小手术术前当晚及手术当日停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药,改为胰岛素急诊手术评定及纠正血糖水平,有没有酸碱、水、电解质平衡紊乱糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第28页术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制目标:5.0~11.0mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100~125ml/h依据血糖改变及时调整葡萄糖与胰岛素百分比糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第29页胰岛素恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射需要重症监护或机械通气的患者如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内血糖控制目标空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L防止低血糖发生术后处理糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第30页五、糖尿病与感染糖尿病轻易并发各种感染感染可诱发糖尿病急性并发症,也是糖尿病主要死因之一糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第31页泌尿系感染常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白杆菌可导致肾盂肾炎、败血症等严重的并发症肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌，真菌感染亦多见结核发生率显著高于非糖尿病患者更多见非典型的影像学表现皮肤及软组织感染皮肤葡萄球菌感染常见足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌感染类型糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第32页合并感染防治预防良好的血糖控制加强自身卫生必要的免疫接种治疗严格控制血糖为首要措施胰岛素治疗为首选有效的抗感染治疗必要时行外科手术干预糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第33页六、糖皮质激素与糖尿病血糖升高是糖皮质激素治疗常见并发症长久应用或单次应用糖皮质激素均能够促发或加重糖尿病通常是剂量和时间依赖性停用糖皮质激素后,糖代谢通常会恢复至用药之前状态假如用药时间过长,则可能会造成永久性血糖增高非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖最少48h,依据血糖情况及时给予胰岛素糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第34页六、糖皮质激素与糖尿病糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c经典血糖谱为相对正常空腹血糖及逐步升高餐后血糖在使用糖皮质激素同时,应加强降糖治疗,并随糖皮质激素剂量改变而调整胰岛素治疗常作为首选糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第35页七、抑郁症糖尿病患者抑郁症患病率显著高于非糖尿病人群抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病病情一些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评定及治疗主要方面糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第36页八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征风险更大治疗精神异常一些药品有诱发或加重糖尿病不良后果,而且有增加心血管疾病危险治疗HIV/AIDS高活性抗逆转录酶病毒药品可造成血脂异常和胰岛素抵抗糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第37页八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病开始上述药品治疗前检验患者血糖和血脂问询是否存在其它危险原因,如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史治疗中每个月测量血糖和体重一次体重增加者应进行常规血液生化检验糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第38页代谢综合征代谢综合征诊疗标准代谢综合征防治糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第39页一、代谢综合征诊疗标准是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调整受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病,严重影响机体健康临床征候群MS患者是发生心脑血管疾病高危人群与非MS者相比,其心血管病危险和发生2型糖尿病危险均显著增加糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第40页具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:具备以下4项组成成份中3项或全部者:中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征诊疗标准（）糖尿病的特殊情况代谢综合征专家讲座第41页指

标WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（）IDF（）初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①组成成份数初选人群中最少2项其它组分最少3项初选人群中最少2项其它组分肥胖BMI(kg/m2)腰围

(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)－不一样人种采取特定腰围，华人：男≥90cm，女≥80cm－－不一样人种采取特定腰围切点华人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女