急性脑卒中的院前评估与急救

急性脑卒中的院前评估与急救广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院急诊科邹昂儒急性脑卒中患者的病情评估急性脑卒中患者的院前处理急性脑卒中患者的早期识别和简单的现场鉴别诊断急性脑卒中患者的转运、院前急救网络的信息化急性脑卒中救治的相关背景内容提要：加强急诊急救体系建设提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力提高急性心脑血管疾病医疗救治质量加强专业人员培训和公众健康教育国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知（国卫办医函〔2015〕189号）一、相关背景我国急性脑卒中患者取栓情况与发达国家的差距二、急性脑卒中患者的早期识别和简单的现场鉴别诊断多数急性脑卒中患者没有被及时送到有能力救治的医院救治，其中脑卒中患者早期的识别是重要因素之一。识别的两个层次：患者发病时的身边人---第一目击者---公众健康教育第一时间接触患者的专业急救人员---调度员、出诊医师---加强专业人员培训和急救网络信息化（一）急性脑卒中患者的早期识别

患者有以下症状时应该考虑脑卒中的可能：1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木2、一侧面部麻木或口角歪斜3、说话不清或理解语言困难4、双眼向一侧凝视5、一侧或双眼视力丧失或模糊6、眩晕伴呕吐7、出现既往少见的头痛伴呕吐8、意识障碍或抽搐急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面性神经功能缺损症状或体征持续时间不限，或持续24小时以上排除非血管性病因脑CT或MRI排除脑出血中国急性缺血性脑卒中诊治指南2015的诊断标准急性脑卒中院前急救的鉴别（昏迷、颅内压增高症状、非血管性病因）脑出血（自发性）：占全部脑卒中的20-30%，老年多见，用力时或兴奋情况下发病，起病急发展迅速，国内文献报道发病时有高血压者占94.9%，有意识障碍者占79.5%，临床主要表现为全脑症状和局灶性神经功能缺损症状。起病时有剧烈的头痛和呕吐，血压明显增高，不同程度的昏迷是自发性脑出血与其他类型的脑血管疾病的鉴别要点。急性脑卒中院前急救的鉴别（昏迷、颅内压增高症状、非血管性病因）01高血压脑病：有高血压病史，服药依从性差或治疗不足，起病迅速，短时间内血压急剧升高（大于180/120mmHg），以头痛、呕吐、视物模糊等脑水肿颅内高压症状群为突出表现。也可有局灶性神经功能缺损表现。病史、血压改变，颅内高压症状群，伴有其他靶器官损害症状是其与急性缺血性脑卒中的鉴别要点。02（三）急性脑卒中院前急救的鉴别（昏迷、颅内压增高症状、非血管性病因）其他相关疾病的鉴别：内分泌及代谢性性疾病：糖尿病性昏迷、低血糖，肺性脑病等外因性中毒相关疾病：农药、工业毒物等物理性及缺氧性脑损害疾病：中暑、触电。目的：评估患者目前是否存在危及生命的紧急情况和可能在转运途中加重病情的因素。是否存在脑疝的表现：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝、蝶骨脊疝患者气道是否通畅，呼吸循环是否稳定等，有效循环血量是否正常。是否存在早期颅内压增高表现和Cushing反应（BP升高、P变慢、R变慢）三、急性脑卒中患者的病情评估评估应该是动态观察患者的神志、呼吸、血压、脉搏、经皮指脉氧、瞳孔反应情况。迅速获取简要病史：症状开始时间（睡眠中起病的应以最后表现正常时间作为起病时间）、近期患病史和用药史、有无毒物接触史、既往史、基础血压。可使用简单的评估表单。院前病情评估注意事项监护生命体征、建立静脉通道02稳定呼吸和循环04保持气道畅通（必要时插管）、吸氧01有条件要常规行现场血糖检测03对于出现典型Cushing反应和脑疝表现者，应给预恰当的降颅内压处理05四、急性脑卒中患者的院前处理不要给非低血糖患者输注含糖液体01避免大量静脉输液03对于颅内高压合并气道梗阻、误吸风险大或呼吸不稳定的患者，及早建立人工气道适当过度通气。05不要过度降低患者血压02未明确脑卒中为缺血性或出血性时不使用止血药物和抗凝药物。04院前处理应注意如下几点急性脑卒中患者的转运、院前急救网络的信息化（一）、做好知情告知，根据患者病情选择合适的医院转运患者。1、美国卒中治疗指南-2015-ASA-Guidelines（1）.应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（I;A）。

应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：1能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。2中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（I;A）。

3No.1初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗时间）可能是有用的（IIb;C）。No.2血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。并要求有完善而系统的质量持续改进体系来保证患者的安全和介入治疗质量。（I;E）。2、我国最新推荐意见动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗；1动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6小时内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中；2发病24小时内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓；3静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法；4动脉溶栓要求在有条件的医院进行。5转运前与此次转运的目的医院联系，通报患者病情，通知对方做好相应准备。选择合适的路线和运输工具根据本地的经济状况，构建合理便捷的院前急救网络信息化支撑台。手机微信平台在急性卒中患者院前急救中的作用与问题微信能实时传输相关图像和数据材料给急救中心和卒中网点救治医院，方便信息双向沟通。