一例糖尿病足的换药分享

一例糖尿病足的病例分享

无锡人民医院周维玲12内容病情简介全身评估伤口局部评估评估分析及确定护理需求伤口处理过程效果评价健康教育小结模版3病情摘要患者：丁XX男85岁现病史：患者因右下肢溃疡并疼痛一周，因双下肢动脉硬化闭塞症于2016年4月1日住院血管外科治疗，入院诊断为双下肢动脉硬化闭塞症、右足缺血坏疽并感染、2型糖尿病、高血压病。入院后于2016年4月6日行右下肢动脉球囊扩张术，并以抗感染、扩血管、抗凝、水化、保护肾功能、控制血糖与血压，右下肢每日清创换药等治疗，术后恢复顺利，感染得到控制，于4月16日出院。出院当天即来我室就诊。：4既往史：发现有糖尿病史20天，住院前一直未予降糖治疗，目前给予门冬胰岛素早、中、晚各4U餐前5分钟皮下注射。有吸烟史30年。目前已戒烟。初步诊断：右足缺血坏疽并感染，右下肢溃疡。5患者一般情况患者体重约55Kg，身高161cmBMI指数2101生命体征：T：37.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/76mmHg026辅助检查实验室检查：红细胞4.19×10^12／L血红蛋白124g/L白细胞12.08×10^9／L↑空腹血糖11.97mmol／L↑伤口局部评估_伤口床评估72016-4-16（第一次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：4.0cm×2.6cm颜色：25%黄色，75%黑色渗液：少量气味：无周围皮肤：肿，皮温高疼痛评分：78治疗计划全身治疗：嘱继续遵医嘱控制血糖及血压嘱去骨科就医，配合使用抗生素及止痛药01局部治疗：清除坏死组织，提供适宜的湿润平衡环境，促进肉芽组织生长。029处理方法碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。黑色坏疽脚趾暂时不处理。水凝胶覆盖黄色及黑色组织泡沫敷料覆盖伤口。隔天或隔二天换药一次。2016-04-161011伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-4-23（第二次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：4.1cm×2.7cm颜色：50%黄色，50%黑色渗液：中量气味：有周围皮肤：红肿，皮温高疼痛评分：9模版伤口图片12处理方法隔天或隔二天换药一次。泡沫敷料覆盖伤口水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。嘱去骨科就诊，继续抗感染。碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。1314伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-4-23（第三次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：4.1cm×2.7cm颜色：50%黑色，50%黄色渗液：中量气味：有周围皮肤：红肿，皮温高疼痛评分：9模版伤口图片15处理方法碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。泡沫敷料覆盖伤口隔天或隔二天换药一次。嘱去骨科就诊，继续抗感染。患者空腹血糖为18mmol／L↑建议去内分泌科就诊以控制血糖。骨科会诊结果：建议截肢，到大腿根部。患者拒绝截肢。给予抗生素口服，调整胰鸟素用量，饮食控制。继续来我室换药。1617伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-5-2（第四次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：3.7cm×2.7cm颜色：50%黑色，25%黄色,25%红色渗液：中量气味：有内下侧有潜行。为0.5*1.5周围皮肤：红肿，皮温高疼痛评分：9模版伤口图片18处理方法碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。机械清创,去除黄色组织，黑色组织暂时不处理。藻酸盐敷料覆盖伤口并填塞潜行的伤口。隔天或隔二天换药一次。嘱去骨科就诊，继续抗感染。1920创面清创过程2016-4-162016-4-232016-5-22016-4-2921伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-5-5（第五次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：3.6cm×2.3cm颜色：50%黑色，25%红色,25%黄色：渗液：中量气味：有内下侧有潜行。为0.5*1.5周围皮肤：略红肿，皮温略高疼痛评分：8模版伤口图片22处理方法碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。机械清创,去除黄色组织，用刀片将黑色组织分离并去除。裸落的骨组织暂不作处理。藻酸盐敷料覆盖伤口。隔天或隔二天换药一次。嘱去骨科就诊，继续抗感染。继续监测并控制血糖。23去除坏疽的足趾前端2425伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-5-21（第六次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：4cm×2.3cm颜色：25%黄色，75%红色,渗液：中量气味：有内下侧有潜行。为0.5*1.5周围皮肤：红肿，皮温高疼痛评分：8于5月17号作伤口分泌物细菌培养。结果为检出金黄色葡萄球菌。模版伤口图片26处理方法伤口床伤口边缘周围皮肤1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口及填塞潜行的伤口。再覆盖外层敷料。3.隔天或隔二天换药一次。4.嘱去骨科就诊，继续抗感染。模版伤口图片27伤口局部评估伤口床伤口边缘周围皮肤2016-6-8（第七次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：3cm×3cm颜色：25%黄色，为外露的骨组织。75%红色。渗液：中量气味：内下侧有潜行。为1*1.5周围皮肤：略红肿，皮温略高疼痛评分：7模版伤口图片28处理方法伤口床伤口边缘周围皮肤1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口并填塞潜行的伤口。3.隔天或隔二天换药一次。4．嘱去骨科就诊，协助对处理外露的骨组织。医生建议继续换药，等时机成熟后给予去除。模版伤口图片29创面愈合过程2016-6-132016-6-182016-6-222016-8-1130患者于2016年8月26就诊骨科专家门诊,骨科主任在局麻下将患者大脚趾外露的骨组织给予去除.伤口床伤口边缘周围皮肤2016-8-29（第八次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧大小：3.6cm×2.5cm颜色：100%红色。渗液：中量气味：无周围皮肤：略红肿，皮温略高疼痛评分：7模版伤口图片31处理方法伤口床伤口边缘周围皮肤1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口。3.隔天或隔二天换药一次。4.继续控制血糖。模版伤口图片32因患者要求在患者愈合的最后阶段，覆盖伤口的敷料始终是藻酸盐银敷料。2016-9-32016-10-42016-11-122016-12-5患者于2017年月1月12日愈合。于2月13日来我科复查，显示已全愈333435病例小结创面治疗时间：10个月。从分离坏疽脚趾部到机械清创去除坏死组织时间为一个月，从外露骨组织坏死到机械清创脱离趾端时间为80天，再从伤口100%红色到愈合时间为三个半月。难点：有效地清创及控制血糖及感染。敷料效果评价：水凝胶能有效的清创，泡沫敷料超强吸收渗液的能力，提供湿性愈合环境，使用藻酸盐银敷料以控制创面的感染，后因患者要求一直用藻酸盐银敷料直到愈合。体会：患者的信任及与骨科、内分泌科医生