循证医学基本概念和循证实践

循证医学基本概念和循证实践提纲产生背景基本概念如何实践EBM产生的背景随机对照临床试验的发展和应用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:世界上第一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代:开始应用于临床各个学科1970年代:已完成大量随机临床试验EBM产生的背景1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集和总结。发现：英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据EBM产生的背景添加标题从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为添加标题心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。添加标题从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研添加标题究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。添加标题陈敏章主编 张继平主编添加标题中华内科学 临床内科学添加标题人民卫生出版社 天津科学技术出版社添加标题1999版第947-5页 1999年版第1376页无效干预措施典型实例EBM产生的背景延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:6 2540小于1/百 无推荐/试用80年代中:126125小于1/千 无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。EBM产生的背景EBM产生的背景1992年，Evidence-BasedMedicine一词首次出现在医学文献中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)与20世纪90年代的医学教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼应。WhyEBM医学教育模式的转变：ProblemBasedLearning，PBL如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料是当前面临的问题。如何评价证据，系统总结现有资料并为我所用。如何将外部证据与已有的经验完美结合用于临床实践如何进行自我评估授之以鱼vs授之以渔？"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。WhatisEBM?Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.佳证据床经验人价值图1-1循证临床决策模型EBM指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳的科学研究成果的基础之上。123456什么是循证实践？循证实践(evidence-basedpractice，EBP)：发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。循证决策证明干预措施有效且有能力支付添加标题1证明无效的干预措施添加标题2干预措施效果不明添加标题3促进其实施添加标题4停止继续实施添加标题5建立科研项目，寻求经费支持添加标题6HowtoPractice?AskaquestionSeekthebestevidenceforthatquestionAppraisethatevidenceApplytheevidenceMonitorthechange根据病人或人群的实际情况

提出需要解决的问题例如对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小？常见的临床问题ItemsQuestionsIllness一个人是否患病？什么才是患病？Diagnosis在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何Frequency这是不是常见病？频率如何？Riskfactors哪些因素与疾病的发生有关？Prognosis病后会有什么结局？Treatment治疗如何改变疾病的进程？Prevention某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？Causes什么条件患病？机制如何？Cost医疗费用如何？StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;添加标题添加标题thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;添加标题添加标题theclinicaloutcomesofinterest.theinterventionorexposurebeingconsidered;表.构造临床问题单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。Outcome03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。InterventionorExposure02ComparisonPatientorProblem01

你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。与治疗有关的问题AccesstoHealthCareinformationDATABASESLIBRARIESCONFERENCESWORKSHOPSPERSONALCONTACTSINTERNETLibrarycataloguesE-maildatabasesdocumentsindexConferenceinformationjournalsreportsCD-ROMOnlineBibliographicfactualFull-textbooksdissertationsreportsjournalsatlasesposterspaperscolleaguesDiscussion/meetingstelephoneE-mailletters2.检索文献寻找相关证据RichardWormaldMScFRCSFRCOphthCo-ordinatingEditor,CochraneEyesandVisionGroup(CEVG)InternationalCentreforEyeHealthLondonSchoolofHygieneandTropicalMedicineElectronicjournalsBritishMedicalJournalLancetNatureScience/文摘索引型数据库添加标题MEDLINE《美国全科医学文献数据库》(1966-)添加标题EMBASE《荷兰医学文摘》(1989-)添加标题IPA《国际药学文摘》(1970-)添加标题CBMDISC《中国生物医学文献数据库》(1979-)添加标题CMCC《中文生物医学期刊文献数据库》(1994-)添加标题CPA《中国药学文摘光盘数据库》(1982-)电子期刊全文数据库ProQuest(保健、医学与药学电子期刊全文数据库)ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences(PNAS)KluwerOnline600种电子期刊AcademicPress电子期刊CNKI(中国期刊网全文专题数据库)万方数据资源系统生物医学全文数据库的网站http://www.health.library.mcgill.ca检索策略与技巧根据课题内容，选择合适的数据库，并确定检索途径；分析课题内容，进行概念分析，提炼出主题概念用逻辑运算符列出检索表达式；浏览检索结果；对检出文献进行相关性分析评价；必要时对检索词或检索式进行修改，直至检出结果符合要求；保存检索结果，存盘或打印；查找原文。BestevidenceSystematicliteraturereviewsMeta-analysesCochraneCollaborationHealthTechnologyAssessmentInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment(INAHTA)RandomizedcontrolledstudiesConsensusreports,expertpanelsetc系统综述资源

Sourcesofsystematicreviews针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行01综合大量类似研究，是循证决策的良好依据02综述过程依照一定的标准化方法03SourcesofsystematicreviewsBandolier：每月出版并同时有印刷版和网络版。ACPclub：双月刊，包括对临床研究期刊中一些最重要的文献的系统综述，评价其临床实践的有效性、实用性。TheCochraneCollaboration0102030405Non-profitorganizationfoundedin1993单击此处添加小标题CochraneFields单击此处添加小标题CollaborativeReviewGroups单击此处添加小标题CochraneCenter单击此处添加小标题CochraneMethodsWorkingGroup单击此处添加小标题Cochrane

EyesandVisionGroupCEVGexiststodothisforeyecareinternationallyandiscommittedtosupporttheeffortsofVISION2020byprovidingtheevidence-baseforpracticeandpoliciestoeliminateavoidableblindness.NettingtheevidenceNationalGuidelineClearinghouse提供循证保健的工具、资源、指南的各种链接提供目前最新的大量的循证临床实践指南。/index.aspInternet搜索引擎WorldWideWeb—WorldWideWasteoftimeInternet搜索引擎—对WWW站点资源和其他站点资源进行标引和检索的一类工具数据库和搜索引擎

Databasesandsearchengine0102SumSearch以循证医学资源为目标的搜索引擎，搜索的数据库包括DARE、Pubmed和其它相关的网上资源TRIPdatabase搜索61个相关的网站，这些网站提供高质量的医学信息并可直接链接到较大的循证医学资源数据库、在线杂志如BMJ等。3.批评性评价这些证据

的真实性和用途在操作EBM时，对大量信息的真实性和用途进行去伪存真，撷取精华的批评性评价十分重要。CriticalAppraisalDoestheevidenceapplytoourpatient?Isevidenceimportant?Istheevidencevalid?Howtodo?文章初筛研究方法的适用性资料分析的评价统计偏倚重要性可用性分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设证据分级表.回答不同类型问题的研究设计问题类型研究类型临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究>病例对照>病例系列治疗RCT*是回答这个问题的唯一方法病因队列研究>病例对照>病例系列研究预防RCT*>队列研究>病例对照>病例系列研究成本经济学分析*RCT：随机化临床试验（randomizedclinictrial）统计PART1系统误差---偏倚系统误差由研究设计(方法的本身特点、设计的缺陷等)与实施过程的不恰当所致，也称偏倚。选择偏倚信息偏倚混杂偏倚重要性：相对危险度RR（OR）RR＝1暴露与疾病无关联RR<1暴露与疾病负关联保护作用RR>1暴露与疾病正关联危险作用RR(OR)95％可信限（CI）考察RR（OR）的变异程度，判断其可靠性95%CI含义包含1，RR（OR）值意义微弱不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成研究结果的应用1．研究人群与本地区人群的差异对研究结果有影响吗？遗传差异健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同态度及信念不同，如本地区人群是否更乐于接受筛查等。研究结果的应用本地区的卫生服务是否具有达到研究中水平的潜能？本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？所有重要的结局均被考虑了吗？治疗收益与潜在的危险和费用的比较。4．在实践中使用这些证据直接利用评价后的最佳证据来制订决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。通常各种临床治疗/预防指南、社区预防服务指南都是经过评价、得以肯定的最佳证据。在没有指南可借鉴的